Метаболическая терапия преследует цель улучшить обмен веществ и тканевое дыхание в миокарде, увеличить синтез белка, уменьшить тем самым дистрофические проявления. Назначаются рибоксин, натрия аденозинтрифосфат, фосфаден, кокарбоксилаза, панангин, анаболические препараты, цитохром, неотон.
Не существует доказательств эффективности назначения при миокардитах метаболической терапии, но при отсутствии аллергических реакций метаболические средства могут быть назначены – они не приносят вреда, психологически хорошо воспринимаются больными и высоко ими оцениваются.
Симптоматическая терапия
При развитии застойной недостаточности кровообращения проводится лечение диуретиками, периферическими вазодилататорами, при тяжелых проявлениях – негликозидными инотропными средствами (допмином), внутривенным капельным введением нитроглицерина.
При появлении аритмий проводится лечение антиаритмическими средствами.
Тромбоэмболические осложнения лечатся внутривенным капельным введением тромболитиков, гепарина, применяются антиагреганты.
Лечебная физкультура
По мере уменьшения воспалительных явлений в миокарде, ликвидации недостаточности кровообращения, расширения режима включаются очень постепенно физические упражнения, направленные на тренировку сердечно-сосудистой системы.
ЛФК проводится опытным инструктором под тщательным контролем за артериальным давлением, частотой пульса, ЭКГ.
Санаторно-курортное лечение
В местные кардиологические санатории больных можно направить после полной ликвидации воспалительного процесса не ранее чем через 1–2 месяца при отсутствии недостаточности кровообращения или при незначительных ее проявлениях (не выше I стадии).
В санаториях и на курортах используются такие лечебные факторы, как лечебное питание, климатотерапия, терренкуры, ЛФК.
Рекомендуемые курорты.
1. Южный берег Крыма (Ялта).
Лечебные факторы: сухой, теплый климат; воздушные и солнечные ванны; морские купания; сон на открытом воздухе; в холодное время года – ультрафиолетовое облучение, морские ванны. Наиболее благоприятное время пребывания больных – с мая по октябрь.
2. Кисловодск.
Лечебные факторы: нарзанные ванны, терренкур, физиолечение. Лечение проводится круглый год.
3. Сочи.
Лечебные факторы: сероводородные, мацестинские ванны, морские купания.
4. Хмельники, Цхалтубо, Пятигорск, Белокуриха.
Лечебный фактор этих курортов – радоновые ванны. Они обладают обезболивающим действием при суставном синдроме, противовоспалительным и десенсибилизирующим эффектом, а также стимулируют гипоталамо-гипофизарную систему.
Белорусские санатории.
1. Санаторий "Бобруйск".
Лечебные факторы: хлоридно-натриевые, углекислые, кислородные, жемчужные, хвойные, радоновые ванны, торфогрязевые аппликации.
2. Санатории "Нарочь", "Несвиж", "Приднепровский" (Речица).
Лечебные факторы: терренкур, ЛФК, рациональное питание; минеральные, кислородные, углекислые, радоновые ванны.
В санатории и на курорты указанных (отдаленных) регионов (Кисловодск, Южный берег Крыма и др.) больные направляются через 6–8 месяца.
Временная нетрудоспособность
При неосложненном течении диффузного миокардита временная нетрудоспособность больных может составить около 1,5–2 месяцев, при длительном рецидивирующем течении – 3–4 месяца и больше. При тяжелом неблагоприятном течении больные могут получить II группу инвалидности.
Больные с легким течением миокардита нетрудоспособны в течение 3 недель.
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение больных, перенесших миокардит, осуществляется участковым терапевтом в течение 1 года после выписки из больницы. Больной посещает врача 1 раз в 3–4 месяца. При каждом посещении клинически оценивается состояние сердечно-сосудистой системы, регистрируется ЭКГ, производятся общие анализы крови и мочи, определяется содержание в крови биохимических показателей, отражающих активность воспаления (серомукоид, белковые фракции, фибриноген, гаптоглобин, сиаловые кислоты).
Целесообразно осуществлять эхокардиографический контроль.
С целью профилактики обострении и рецидивов миокардита производится тщательная санация очагов инфекции, в первую очередь носоглоточной.
ПЕРИКАРДИТ
Среди различных болезней перикарда основное место принадлежит воспалительным – собственно перикардитам; другие формы поражения (кисты, новообразования) встречаются реже.
Перикардит – воспалительное заболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, являющееся чаще всего местным проявлением какого-либо общего заболевания (туберкулез, ревматизм, диффузные заболевания соединительной ткани) или сопутствующее заболевание миокарда и эндокарда.
Классификация
В настоящее время различные формы патологического процесса в перикарде подразделяют на основе клинико-морфологических признаков (Гогин Е. Е., 1979).
Перикардиты.
1. Острые формы:
1) сухой или фибринозный;
2) выпотной или экссудативный (серозно-фибринозный и геморрагический), протекающий с тампонадой сердца или без тампонады;
3) гнойный и гнилостный.
2. Хронические формы:
1) выпотной;
2) экссудативно-адгезивный;
3) адгезивный ("бессимптомный", с функциональными нарушениями сердечной деятельности, с отложением извести, с экстраперикардиальными сращениями, констриктивный).
3. Накопление в полости перикарда содержимого невоспалительного происхождения (гидро-, гемо-, пневмо– и хилоперикард).
4. Новообразования: солитарные, диссеминированные, осложненные перикардитом.
5. Кисты (постоянного объема, увеличивающиеся).
Этиология
Причины, ведущие к развитию болезни, разнообразны.
1. Вирусная инфекция (грипп А и В, Коксаки А и В, ЕСНО).
2. Бактериальная инфекция (пневмококки, стрептококки, менингококки, кишечная палочка, прочая микрофлора).
3. Туберкулез, паразитарная инвазия (редко).
4. Системные заболевания соединительной ткани (наиболее часто при ревматоидном артрите, системной красной волчанке).
5. Аллергические заболевания (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия).
6. Метаболические факторы (уремия, микседема, подагра).
7. Массивная рентгенотерапия (лучевое поражение).
8. Инфаркт миокарда (в раннем и отдаленном периоде).
9. Операции на сердце и перикарде.
Из представленной классификации следует, что:
1) перикардит может быть самостоятельным заболеванием с определенной клинической картиной;
2) перикардит может быть частью другого заболевания, и клиническая картина будет складываться из признаков, присущих этому заболеванию (например, ревматоидному артриту или системной красной волчанке), и симптомов самого перикардита;
3) выраженность симптомов перикардита может варьировать: так, в клинической картине могут доминировать симптомы перикардита или перикардит будет не более как одним из прочих синдромов болезни, ни в коей мере не определяющих прогноз и особенности лечебной тактики.
Патогенез
Механизмы развития болезни неоднородны и обусловливаются следующими факторами:
1) непосредственным токсическим воздействием на перикард, например, при метаболическом или лучевом поражении;
2) гематогенным или лимфогенным распространением инфекции;
3) непосредственным воздействием патологического процесса на перикард (например, прорастание опухоли легкого или средостения, распространение гнойного процесса с плевры или прорыв в полость перикарда абсцесса легкого, влияние субэпикардиального некроза миокарда на перикард при остром инфаркте миокарда);
4) аллергическим механизмом (по типу аутоагрессии – "антительный" или иммунокомплексный механизм повреждения перикарда, иммунное воспаление по механизму гиперчувствительности замедленного типа) – перикардиты при аллергических и системных заболеваниях соединительной ткани, перикардиты с невыясненной этиологией (так называемые идиопатические, хотя роль вирусной инфекции в данном случае не отрицается).
Таким образом, существует два основных пути повреждения перикарда – непосредственное воздействие патогенного агента и развитие воспаления на иммунной основе.
Клиническая картина
Проявления заболевания складываются из ряда синдромов:
1) синдром поражения перикарда (сухой, выпотной, слипчивый перикард) с острым или хроническим (рецидивирующим) течением;
2) синдром острофазных показателей (отражает реакцию организма на воспалительный процесс; наблюдается при остром течении болезни, чаще при сухом или выпотном перикардите);
3) синдром иммунных нарушений (наблюдается при иммунном генезе поражения перикарда);
4) признаки другого заболевания (являющегося фоном для поражения перикарда, например острый инфаркт миокарда, системная красная волчанка или опухоль легкого и пр.).
Сухой перикардит
Жалобы больного на боль в области сердца, повышение температуры тела, одышку, нарушение общего самочувствия. Боль при сухом перикардите имеет наибольшее диагностическое значение и в отличие от болей при других заболеваниях сердца (в частности, при ИБС) имеет ряд особенностей:
1) локализуется в области верхушки сердца, внизу грудины, непосредственно не связана с физической нагрузкой и не купируется нитроглицерином;
2) иррадиирует в шею, левую лопатку, эпигастрий, однако это не является абсолютным признаком;
3) интенсивность болей колеблется в широких пределах (от незначительной до мучительной);
4) усиливаются боли при дыхании и ослабевают в положении сидя с некоторым наклоном тела вперед.
Симптомы общего характера, повышение температуры тела указывают лишь на переносимую (или перенесенную ранее) инфекцию. Естественно, что на I этапе диагностического поиска могут быть выявлены также жалобы, обусловленные заболеванием, приведшим к развитию перикардита (например, боли в суставах при ревматоидном артрите со всеми характерными признаками; кашель с выделением мокроты, похудание при опухоли легкого и пр.).
Наиболее существенным признаком является обнаружение шума трения перикарда. Шум имеет ряд особенностей:
1) может быть преходящим, как в первые дни после острого инфаркта миокарда, или существовать длительное время (при уремическом перикардите);
2) может быть грубым и громким, даже определяться при пальпации, или мягким;
3) воспринимается как скребущий, усиливающийся при надавливании стетоскопом на прекардиальную область, чаще всего локализуется в области левого края грудины, в нижней ее части;
4) может состоять из трех компонентов: первый – непосредственно перед I тоном, другой – в систоле, третий – в начале и середине диастолы (чаще всего шум определяется в систоле).
Основные задачи лабораторно инструментального диагностического поиска:
1) выявление критериев, позволяющих установить (или подтвердить) вовлечение перикарда в патологический процесс;
2) установление этиологии заболевания, а также степени активности патологического процесса;
3) уточнение характера заболевания, приведшего к развитию перикардита (если перикардит является составной частью какого-то иного заболевания).
Электрокардиографическое исследование имеет большое значение, так как позволяет дифференцировать боли при остром перикардите от болей, обусловленных острым инфарктом миокарда.
При перикардите отмечаются:
1) чаще во всех трех стандартных отведениях (ив ряде грудных) куполообразный подъем сегмента ST;
2) отсутствие дискордантности в изменениях сегмента ST;
3) отсутствие патологического зубца Q, что позволяет исключить острый инфаркт миокарда.
Лабораторные исследования имеют относительное значение для диагноза и показывают обычно изменения двоякого рода:
1) преходящий подъем "кардиоспецифических" ферментов (МВ-фракции КФК, повышение уровня "сердечных" фракций ЛДГ (ЛДГ-1 и ЛДГ-2), умеренное повышение АСТ и АЛТ);
2) более часто обнаруживаются изменения лабораторных анализов, имеющих отношение к "фоновому" заболеванию, обусловливающему развитие острого перикардита (например, изменения, связанные с СКВ или инфарктом миокарда, острой пневмонией или вирусной инфекцией).
Сами по себе эти лабораторные сдвиги не имеют значения для диагноза перикардита, однако они демонстрируют "активность" основного заболевания.
Диагноз сухого перикардита складываются из трех симптомов:
1) боль характерной локализации;
2) шум трения перикарда;
3) изменения на ЭКГ.
Экссудативный перикардит
Жалобы, сходные с теми, что наблюдаются при сухом перикардите. Можно выделить характерные особенности экссудативного перикардита:
1) боль, бывшая достаточно острой при сухом перикардите, постепенно ослабевает и становится тупой; иногда это просто чувство тяжести в области сердца;
2) появляется одышка при физической нагрузке, которая становится слабее в положении сидя при наклоне туловища вперед (при этом экссудат скапливается в нижних отделах перикарда);
3) появляется сухой кашель, а иногда рвота вследствие давления экссудата на трахею, бронхи и диафрагмальный нерв.
Эти симптомы не являются патогномоничными для выпотного перикардита и становятся объяснимыми при выявлении выпота в полости перикарда. Вместе с тем быстрота появления симптомов определяется скоростью нарастания выпота: при медленном появлении жидкости больной может не предъявлять никаких жалоб.
Если экссудативный перикардит развивается на фоне инфекции, то могут наблюдаться такие неспецифические симптомы, как повышение температуры тела, потливость и пр.
Существенным является поиск признаков наличия жидкости в полости перикарда:
1) расширение границ сердечной тупости во все стороны (это наблюдается, если количество жидкости превышает 300–500 мл), при этом может отмечаться тенденция к увеличению площади абсолютной тупости, имеющая диагностическое значение (этот симптом не выражен при наличии значительной эмфиземы легких);
2) в большинстве случаев верхушечный толчок и другие пульсации в прекардиальной области не определяются;
3) тоны сердца глухие и сочетаются с шумом трения перикарда: если удается проследить эволюцию перикардита от сухого до выпотного, то можно наблюдать ослабление шума трения перикарда;
4) появляется так называемый парадоксальный пульс – ослабление его наполнения на высоте вдоха;
5) вследствие повышения венозного давления отмечается набухание шейных вен, особенно заметное при горизонтальном положении больного; одновременно наблюдается одутловатость лица.
Существенное значение для установления диагноза имеют электрокардиографическое, рентгенологическое и эхокардиографическое исследования.
Электрокардиограмма отражает изменения, сходные с наблюдаемыми при сухом перикардите: подъем сегмента ST с последующей инверсией зубца Т и отсутствием патологического зубца Q; часто отмечается сниженный вольтаж комплекса QRS, по мере рассасывания экссудата вольтаж возрастает.
Рентгенологическое исследование грудной клетки выявляет:
1) расширение тени сердца, приближающейся по форме к треугольной, что сочетается с "чистыми" легочными полями. Подобная картина позволяет дифференцировать изменения сердца при выпотном перикардите от кардиомегалии при развитии сердечной недостаточности;
2) уменьшение пульсации по внешнему контуру сердечной тени, внушающее подозрение на возможность перикардиального выпота. Этот признак ненадежен, так как может наблюдаться и при снижении сократительной функции сердца, расширенного вследствие других заболеваний.
Эхокардиография позволяет определить даже небольшие количества жидкости в полости перикарда: появляются "эхо-пространства" между неподвижным перикардом и колеблющимся при сокращениях сердца эпикардом. Другой признак – указание на наличие жидкости над передней и задней стенками сердца (при больших выпотах) или только над задней стенкой (при меньшем количестве жидкости).
Из дополнительных инструментальных методов, позволяющих выявить наличие жидкости в полости перикарда, применяют ангиокардиографию. При введении контрастного вещества в полость правого сердца четко контурируемые правые отделы сердца отделены пространством от внешнего контура сердца вследствие наличия жидкости в полости перикарда. Радионуклидный метод исследования также расширяет возможности подтверждения выпотного перикардита. Радиоизотопный препарат (коллоидный сульфид технеция) вводят в локтевую вену, после чего проводят сканирование сердца с помощью специального счетчика и записывающего устройства. При наличии жидкости в полости перикарда между легкими и тенью сердца, а также между сердцем и печенью определяется пространство, свободное от изотопа. Оба метода в настоящее время практически не используются в связи с большей точностью и неинвазивным характером эхокардиографического исследования.
Лабораторное исследование включает прежде всего анализ перикардиального выпота.
Для перикардиального парацентеза существуют определенные показания:
1) симптомы тампонады сердца (значительное расширение тени, резкое повышение венозного давления, снижение артериального давления, парадоксальный пульс);
2) подозрение на наличие гноя в полости перикарда;
3) подозрение на опухолевое поражение перикарда.
Первые два показания являются абсолютными.