Антибиотикотерапия СИБР. По мнению некоторых авторов (Кучерявый Ю. А., 2014) практическое звено здравоохранения серьезно продвинулось в лечении СИБР ассоциированного с функциональными заболеваниями ЖКТ, опираясь на эмпирические подходы. Антибиотики, кишечные антисептики, препараты висмута, энтеросорбенты, пробиотики и пищевые волокна широко применяются на практике и апробируются в открытых исследованиях в связи с теоретическим обоснованием наличия СИБР и / или при выявлении определенных клинических синдромов, позволяющих врачу думать, что СИБР, вероятно, есть (Маевская Е. А., 2013).
Использование подхода к лечению с помощью антибактериальных средств остается дискутабельным, однако, положительный эффект от их применения в 5 рандомизированных исследованиях (Lembo A., 2008; Pimentel M., 2003; Pimentel M., 2011; Sharara A., 2006; Whorwell P. J., 2006) поддерживает концепцию о роли измененной микрофлоры при некоторых функциональных заболеваниях.
Основная группа препаратов, используемая при СИБР – внутрикишечные невсасывающиеся антибиотики (Плотникова Е. Ю., 2013; Кучерявый Ю. А., 2010). В настоящее время эталоном в консервативной антибактериальной терапии СИБР тонкой кишки признан внутрикишечный антибиотик рифаксимин (Мечетина Т. А., 2011; Кучерявый Ю. А., 2014, Pimentel M., 2011; Drossman D. A., 2006; Маев И. В., 2013), который является полусинтетическим производным рифампицина SV (Агафонова Н. А., 2009; Чучалин А. Г., 2007). Стандартная схема применения рифаксимина составляет 7–14 дней в средней терапевтической дозе 800 мг в сутки, нередко требуются повторные курсы терапии.
Проводилось большое количество исследований для сравнения рифаксимина с другими антибиотиками. В них была показана большая эффективность (63,4–70 %) рифаксимина по критерию нормализации водородного дыхательного теста (DiStefano M., 2000; Lauritano E. C., 2009), достоверное снижение пиковой и общей экскреции водорода (Агафонова Н. А., 2009; Adachi J. A., 2006; DiStefano M., 2000; Gasbarrini A., 2007; Peralta S., 2009; Scarpellini E., 2007). В одной из обзорных работ отмечено, что применение рифаксимина привело к купированию клинических проявлений СИБР у 33–92 % пациентов и редукции СИБР у 84 % пациентов с СРК (Drossman D. A., 2006). Также отмечается существенно лучшая переносимость рифаксимина (Dupont H. L., 2001) и меньшая частота возникновения побочных эффектов (Baker D. E., 2005; Lakshmi C. P., 2009; Scarpignato C., 2006) по сравнению с системными и другими внутрикишечными (невсасывающимися) антибиотиками. Отмечается факт отсутствия резистентности внутрикишечных бактерий к рифаксимину за счет его неселективного действия по сравнению с системными антибиотиками (Attar A., 1999).
Некоторые авторы указывают на дозозависимый эффект применения рифаксимина, то есть чем выше доза (выше 800 мг / сутки) тем больше санирующее кишечник действие. Так, через 1 месяц после лечения у больных, получавших рифаксимин в дозе 800 мг / сут боли отсутствовали у 55 % больных, метеоризм – у 70 %, стул был нормальным у 75 %. А в группе больных получавших рифаксимин в дозе 1200 мг / сут: боли отсутствовали у 85 % больных, метеоризм – у 90 %, стул был нормальным у 95 % (различия были статистически значимыми, р=0,05) (Мечетина Т. А., 2011). Через 1 месяц после лечения у больных, получавших рифаксимин в дозе 800 мг / сут, нормальные показатели водородного дыхательного теста отмечены у 30 % больных, а у больных, получавших рифаксимин в дозе 1200 мг / сут – у 90 % больных (р<0,05 по сравнению с исходными и рифаксимином 800 мг / сут) (Мечетина Т. А., 2011). Исследование эффективности проведенной терапии в сроки более 30 дней, к сожалению, не проводилось.
Однако до сих пор отсутствует убедительная научная база, демонстрирующая высокую эффективность рифаксимина при СИБР, как это имеет место при диарее путешественников и печеночной энцефалопатии (Barbara G., 2004). Большая часть исследований характеризуется коротким периодом и небольшим количеством наблюдений (Маев И. В., 2013).
Одной из характерных особенностей изучения вопроса антибиотикотерапии СИБР в современной литературе является практически полное игнорирование такого важного в оценке эффективности лечения аспекта, как рецидив заболевания. В распоряжении имеется единичные работы, посвященные этому вопросу. Так Bures J. (2010) отмечает достаточно высокую частоту рецидива СИБР после эффективной терапии рифаксимином, достигающую 44 % спустя 9 мес. Аналогичный процент рецидива был определен у пациентов с болезнью Паркинсона и СИБР через 6 месяцев после успешного лечения рифаксимином (Gabrielli M., 2011). Умозрительно все же некоторые авторы (Кучерявый Ю. А., 2014; Lauritano E. C., 2008) останавливаются на очевидном выводе – прогноз СИБР и риск его рецидива после успешной антибиотикотерапии зависит, прежде всего, от воздействия на первичное фоновое заболевание, которое способствовало контаминации тонкой кишки. Gabrielli M. (2013) справедливо указывает, что рецидив СИБР в случае сохранения предрасполагающих причин, часто приводит к хронизации процесса и сложной, а порой невозможной консервативной коррекции.
Однако, мы не встречали литературных данных, где описывалась бы этиотропная консервативная терапия. Стоит признать, что при отсутствии воздействия на причину успешное патогенетическое лечение будет временным. С учетом роли причин СИБРа анатомического характера, на которые невозможно повлиять консервативными методами, обсуждение в современной литературе проблемы лечения СИБР только в консервативном ключе оставляет много вопросов. Сложившаяся ситуация уподобляется аналогии с безуспешным применением анальгетиков у пациента, который постоянно травмирует палец между дверью и дверным проемом.
В отечественной медицине этиотропный подход признается ведущим при планировании терапии и определяет клиническое мышление у врача. Так, принято воздерживаться от антибиотикотерапии, если хирург уверен в полноценном дренировании абсцесса или источник инфекции (аппендицит) радикально удален. Санация причины заболевания часто снимает необходимость применения патогенетически обоснованных методов лечения, потому что разрывается порочный круг заболевания и организм, как высокоорганизованная система, самостоятельно приходит к равновесному состоянию. Напротив, успешное воздействие на звенья патогенеза не исключает постоянного негативного воздействия первопричины болезни. В таком случае болезнь всегда возвращается, но уже в менее благоприятных для организма условиях, так как адаптационные ресурсы исчерпаны и возникает рецидив болезни.
Практика показывает, что такие пациенты обследуются и лечатся годами, эффективность лечения с каждым последующим курсом снижается до нуля. Кроме того, кумулируются побочные эффекты медикаментозной терапии. Раз за разом, грубо нарушая микробиоценоз кишечника, антибиотикотерапия СИБР усугубляет течение причинного заболевания и становиться самостоятельным патологическим процессом.
Изучение проблемы СИБР у пациентов с недостаточностью баугиниевой заслонки, и полученные положительные клинические результаты более чем у 500 оперированных пациентов показывают правомочность нашего мнения. Результаты проводимой исследовательской работы дают интересные наблюдения. Так аналогичный рифаксимину позитивный эффект мы наблюдали у пациентов с СИБР, которым выполнялись санирующие кишечник манипуляции (предоперационная подготовка кишечника, подготовка кишечника перед колоноскопией, перед УЗИ брюшной полости, после рентгеноконтрастных исследований кишечника и т. д.). Пиковое и фоновое выделение водорода нормализовались, а при неудовлетворительной подготовке (выявленной при баугинопластике) выделение водорода соответствовало СИБР 1 степени (по Мечетиной Т. А., 2011), что было значительно меньше по сравнению с исходными данными (n=30, p=0,05). Более того, экскреция водорода соответствовала критериям СИБР у таких пациентов уже через 3–4 недели после манипуляции, что указывается в рекомендациях по методике выполнения водородного дыхательного теста (ВТД) (Ledochowski M. 2008). Наши данные согласуются с мнением Vanderhoof J. A., (2010), что с помощью периодических промываний тонкой кишки (например, полиэтиленгликолем) можно обеспечить поддерживающую терапию в случаях рецидива СИБРа.
Также, исследовав пациентов (n=10) с доказанной по результатам ирригоскопии НБЗ и установленным СИБР через 1 месяц после комплексной консервативной терапии, которая включала также 2 антибиотика, мы наблюдали "возврат" к показателям соответствующим СИБР, имевшим место до консервативной терапии. Таким образом, создав клиническую экспериментальную модель применения внутрикишечных антибиотиков, а также обследовав пациентов после консервативной терапии СИБР, мы наблюдали низкую эффективность и нестойкость консервативной антибиотикотерапии и санирующих кишечник манипуляций, а следовательно, можно предполагать высокий риск рецидива СИБР.
Невозможность провести этиотропную антибиотикотерапию СИБР при наличии органического поражения ЖКТ определяет симптоматическую направленность лечения, нестойкость терапевтического эффекта, частые рецидивы и, соответственно, повторные курсы лечения различными группами препаратов, что приводит к полипрогмазии и непрогнозируемому патоморфозу. Проведение неселективной внутрикишечной антибиотикотерапии одинаково губительно воздействует на инородную и на аутохтонную микрофлору кишечника, усугубляя дисбиотическое состояние. Высокие экономические затраты на лечение таких пациентов обусловлены многолетним стажем болезни, частыми курсами обследования и лечения, с оформлением дней нетрудоспособности, необходимостью в привлечении специалистов из других отраслей медицины (психиатры, пульмонологи, дерматологи, неврологи, аллергологи, функциональные диагносты и т. д.). Низкая эффективность лечения и нестойкость полученных результатов от лечения снижает качество жизни, влияет на трудовую, социальную и бытовую стороны жизни пациентов.
В условиях несостоятельности клапанных структур или измененной анатомии ЖКТ с развитием синдрома избыточного бактериального роста необходима, прежде всего, хирургическая коррекция указанных состояний (Iyer K, 2006; Kopacova М. 2010). При упорном рецидивирующем течении функциональной патологии кишечника диагностический поиск должен быть расширен за счет ирригокопии, колоноскопии, определения индикана мочи и проведения водородного дыхательного теста – методик выявления причин СИБРа и его скрининг диагностики. Любое хирургическое изменение соотношения и взаимодействия отделов пищеварительной трубки должно стремиться к сохранению арефлюксности между ними, как необходимое условие профилактики возникновения избыточной колонизации несвойственными микроорганизмами.
Список литературы:
1. Филиппова, Т. В. Значение медико-генетического консультирования при заболеваниях органов пищеварения / Т. В. Филиппова // РЖГГК. – 2014. – № 1. – С. 56–61.
2. Рапопорт, С. И. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: морфофункциональные, нейроэндокринные и клинические параллели / С. И. Рапопорт, Н. И. Жернакова, К. И. Прощаев, И. В. Кветной // Клин. мед. – 2008. – № 5. – С. 28–30.
3. El-Serag, H. B. Systematic review: the prevalence and clinical course of functional dyspepsia / H. B. El-Serag, N. J. Talley // harmacol Ther. – 2004. – Vol. 19. – P. 643–654.
4. Mahadeva, S. Epidemiology of functional dyspepsia: A global perspective / S. Mahadeva, K. L. Goh // World J Gastroenterol. – 2006. – Vol. 12, N 17. – P. 2661–2666
5. Drossman, D. A. The functional gastrointestinal disorders. / D. A. Drossman, E. Corazziari, M. Delvaux et al. // Washington: Degnon. 2006.
6. Фролькис, А. В. Функциональные заболевания желудочнокишечного тракта / А. В. Фролькис. – Л.: Медицина, 1991. – 221 с.
7. Sperber, A. D. The global perspective on irritable bowel syndrome: a Rome Foundation-World Gastroenterology Organisation symposium / A. D. Sperber, D. A. Drossman, E. M. Quigley // Am. J. Gastroenterol. – 2012. – Vol. 107 (11). – P. 1602–1609.
8. Ардатская, М. Д. Синдром избыточного бактериального роста: учебное пособие / М. Д. Ардатская. – Москва: Форте принт, 2011. – 56 с.
9. Бондаренко, В. М. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы. Руководство для врачей / В. М. Бондаренко, Т. В. Мацулевич – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 304 с.
10. Жаркова, М. С. Влияние синдрома избыточного бактериального роста и бактериальной транслокации на течение заболевания у больных циррозом печени / М. С. Жаркова, М. В. Маевская, В. Т. Ивашкин // РЖГГК. – 2012. – Т.22. – № 5. – С. 56–63.
11. Dae, W. J. Association between small intestinal bacterial overgrowth and peripheral bacterial DNA in cirrhotic patients / Dae Won Jun, Kyung Tae Kim, Oh Young Lee // Dig. Dis. Sci. – 2010. – Vol. 55. – P. 1465–1471.
12. Gunnarsdottir, S. A. Small intestinal motility disturbances and bacterial overgrowth in patients with liver cirrhosis and portal hyperte nsion / Gunnarsdottir S. A., Sadik R., Shev S. // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol.98. – P. 1362–1370.
13. Pande, С. Small-intestinal bacterial overgrowth in cirrhosis is related to the severity of liver disease / C. Pande, A. Kumar, S. K. Sarin // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2009. – Vol. 29. – P. 1273–1281
14. Yang, C. Y. Small intestinal bacterial overgrowth in patients with liver cirrhosis, diagnosed with glucose H2 or CH4 breath tests / C. Y. Yang, C. S. Chang, G. H. Chen // Scand. J. Gastroenterol. – 1998. – Vol. 33. – P. 867–871.
15. Bures, J. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome / J. Bures, J. Cyrany, D. Kohoutova, L. M. Forst et al. // World J. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 28. – P. 2978–2990.
16. Маевская, Е. А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке: от последних научных данных к рутинной практике / Е. А. Маевская, С. В. Черёмушкин, Н. А. Кривобородова, Ю. А. Кучерявый // Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол. – 2013. – № 5. – С. 30–41.
17. Черёмушкин, С. В. Эффективность использования пробиотиков при синдроме раздраженного кишечника: автореф. дис. … канд. мед. наук: / С. В. Черёмушкин. – М., 2000. – 20 с.
18. Ford, A. C. Small intestinal bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis / A. C. Ford, B. M. Spiegel, N. J. Talley, P. Moayyedi // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2009. – Vol. 7. – P. 1279–1286.
19. Mann, N. S. The prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome / N. S. Mann, M. Limoges-Gonzales // Hepatogastroenterology. – 2009. – Vol. 56. – P. 718–721.
20. Pimentel, M. Eradication of small intestinal bacterial overgrowth reduces symptoms of irritable bowel syndrome / M. Pimentel, E. J. Chow, H. C. Lin // Am. J. Gastroenterol. – 2000. – Vol. 95 (12). – P. 3503–3506.
21. Pimentel, M. Normalization of lactulose breath testing correlates with symptom improvement in irritable bowel syndrome. A doubleblind, randomized, placebo-controlled study / M. Pimentel, E. J. Chow, H. C. Lin // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98 (2). – P. 412–419.
22. Scarpellini, E. Prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in children with irritable bowel syndrome: a case-control study / E. Scarpellini, V. Giorgio, M. Gabrielli // J. Pediatr. – 2009. – Vol. 155. – P. 416–420.
23. Singh, V. V. Small bowel bacterial overgrowth: presentation, diagnosis, andtreatment / V. V. Singh, P. P. Toskes // Curr Treat Options Gastroenterol. – 2004. – Vol. 7. – P. 19–28.
24. Мечетина, Т. А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке после холецистэктомии: дис. … канд. мед. наук: 14.01.28 / Татьяна Анатольевна Мечетина. – Москва., 2011. – 134 с.
25. Dominguez-Munoz, J. E. Pancreatic enzyme therapy for pancreatic exocrine insufficiency. / J. E. Dominguez-Munoz // Curr. Gastroenterol Rep. – 2007. – Vol. 9 (2). – P. l16–122.
26. Elfick, D. A. Small bowel bacterial overgrowthin symptomatic older people: can it be diagnosed earlier? / D. A. Elfick, S. Chewt, S. E. Higham, N. Bird, A. Ahmad, D. S. Sanders // Gerontology. – 2005. – Vol. 51 – P. 396–401.
27. Mancilla, А. С. Small intestine bacterial overgrowth in patients with chronic; pancreatitis / A. C. Mancilla, A. M. Madrid, H. C. Hurtado // Rev. Med. Chil. – 2008. – Vol. l36 (8). – P. 976–980.
28. Fridge, J. L. Risk factors for small bowel bacterial overgrowth in cystic fibrosis / J. L. Fridge, C. Conrad, L. Gerson et al. // J / Pediatr / Gastroenterol / Nutr. – 2007. – Vol. 44. – P. 212–218.
29. George, N. S. Small intestinal bacterial overgrowth in gastroparesis / N. S. George, A. Sankineni, H. P. Parkman // Dig Dis Sci. – 2012. – [Epub ahead of print].
30. Tursi, A. Assessment of small intestinal bacterial overgrowth in uncomplicated acute diverticulitis of the colon / A. Tursi, G. Brandimarte, G. M. Giorgetti, W. Elisei // World J Gastroenterol. – 2005. – Vol. 11. – P. 2773–2776.
31. Rubio-Tapia, A. Prevalenceof small intestine bacterial overgrowth diagnosed by quantitative culture of intestinal aspirate in celiac disease / A. Rubio-Tapia, S. H. Bartom, J. E. Rosenblatt // J Clin Gastroenterol. – 2009. – Vol. 43. – P. 157–161.
32. Tursi, A. High prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in celiac patients with persistence of gastrointestinal symptoms after gluten with drawal / A. Tursi, G. Brandimarte, G. M. Giorgetti // Am J Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98. – P. 839–843.
33. Grover, M. Small intestinal bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: association with colon motility, bowel symptoms, and psychological distress / M. Grover, M. Kanazawa, O. S. Palsson et al. // Neurogastroenterol Motil. – 2008; 20: 998–1008
34. Lin, HC. Small intestinal bacterial overgrowth: a framework for understanding irritable bowel syndrome / H. C. Lin // JAMA. 2004; 292: 852–858.
35. Lupascu, A. Hydrogen glucose breath test to detect small intestinal bacterial overgrowth: a prevalence case-control study in irritable bowel syndrome / A. Lupascu, M. Gabrielli, E. C. Lauritano et al. // Aliment Pharmacol Ther. 2005; 22: 1157–1160.
36. Pimente, l M. Methane production during lactulose breath test is associated with gastrointestinal disease presentation / M. Pimentel, A. G. Mayer, S. Park et al. // Dig. Dis. Sci. 2003; 48: 86–92.
37. Pimentel, M. A link between irritable bowel syndrome and fibromyalgia may be related to findings on lactulose breath testing / M. Pimentel, D. Wallace, D. Hallegua et al. // Ann. Rheum. Dis. 2004; 63: 450–452.