Но нельзя рассчитывать на экстирпацию и хирургическое удаление толстой кишки. Но лондонский хирург Лэн сшивал нижнюю часть тонких кишок непосредственно с прямой кишкой. Таких больных 120. В огромном большинстве случаев результаты получились поразительные. Больные, для которых жизнь представляла одно сплошное мучение, превращались в здоровых людей с румяным цветом лица и хорошим пищеварением. Посланный в Лондон помощник И. И. Мечникова удостоверил истинность этих фактов.
Установлен факт, что в пищеварительном тракте человека имеется три вида микробов, вызывающих гниение. Развиваясь в кишечнике, гнилостные бациллы выделяют продукты своего обмена. Нам удалось подтвердить, что они способны вырабатывать яды. Выращивая микробов в стерильной смеси рубленного мяса с водой, мы получили смертельные для кролика токсические вещества. Они производят токсическое действие при введении не только в сосуды, но и в толстый кишечник. Нельзя усомниться в том основном факте, что наш пищеварительный тракт, особенно толстый кишечник, содержит вредные микробы, продуцирующие многие виды ядов.
Приводим описание опыта. В два баллона делают посев небольших количеств каловых масс. Один баллон наполнен мясом, находящемся в воде, другой – молотыми овощами с водой. Через два дня жидкость в первом баллоне становится чрезвычайно токсичной для кроликов, в то же время как жидкость во втором баллоне остается совершенно безвредной. Бактериальная флора в обоих баллонах также резко отличается. Питание влияет на образование бактериями токсинов.
С давних пор известно, что гниющие вещества (кровь, мясо, каловые массы и т. д.) содержат яды, действия которых становятся особенно резкими при введении их в кровь животных. В содержимом тонкого кишечника токсичны в основном пищеварительные соки, в то время как в толстом кишечнике большая часть ядов микробного происхождения. Эти различные яды ведут себя совершенно различно. Пищеварительные соки трудно всасываются слизистой, в то время как некоторые микробные яды быстро абсорбируются стенками толстого кишечника.
В толстом кишечнике в распоряжении микробов – белковые вещества, происходящие из пищи и слущенных или иммигрировавших клеток. Условия благоприятные для протеолитического действия, тем более, что толстый кишечник не содержит сахаров, которые могли бы помешать гниению, вызванному микробами.
Следует признать, что бациллы, вызывающие гниение и содержащиеся в нашем пищеварительном канале, являются источником аутоинтоксикации, против которого организм должен бороться всеми имеющимися в его распоряжении средствами.
Индол и фенол образуются многочисленными бактериями кишечной флоры. Изучение молодых морских свинок, выращенных в строго асептических условиях, показало полное отсутствие вышеуказанных веществ, несмотря на использование организмом значительного количества таких белков, как казеин. Известно, что целый ряд микробов кишечной флоры человека образует индол. Первое место среди них занимает кишечная палочка, этот постоянный обитатель пищеварительного канала. Наряду с ней встречается B.аerogenes, которая почти всегда содержится кишечнике человека, также как бацилла Велша (B.рerfringes), которая постоянно встречается в содержимом кишечника взрослого человека и чрезвычайно распространена у детей. Гноеродные стафилококки и протеи, которые часто встречаются в кишечной флоре человека, также вырабатывают это вещество.
Индол и фенол подвергаются в организме глубоким изменениям, происходящим в основном в печени, которые в конечном счете выделяются почками. Однако лишь около половины этих веществ переходит из кишечника в мочу. Часть поглощенных фенолов сгорает в организме. Согласно исследованиям Мунка, здоровый человек, питающийся обычной пищей, выделяет от 17 до 51 мг фенолов за 24 часа. Количество индикана в моче здорового человека почти совпадает с количеством фенолов, но у больных оно никогда не достигает таких высоких цифр, какие получены для последних. Максимальное количество индикана было 154 мг на 1 литр мочи.
В фекалиях нет тех веществ, которые всасываются в толстом кишечнике. Но эти вещества продуцируются в толстом кишечнике, где оно всасывается, чтобы выделиться с мочой. Даже у больных, моча которых содержит относительно очень большие количества фенола, фекальные массы могут быть от него совершенно свободны. Однако фенол – это яд, который всасывается наиболее легко поверхностью толстого кишечника. Фенол по многочисленным свидетельствам не продуцируется в тонком кишечнике.
В тонких кишках бактерий бывает очень мало. Имеется большая разница между ядами толстого кишечника и ядами кишечника тонкого. Цибульский и Тарханов (1907) подтвердив большую токсичность содержимого тонкого кишечника относительно толстого, не принимают положения об идентичности ядов двух частей пищеварительной трубки. Согласно их опытам, сильная токсичность содержимого тонкого кишечника создается главным образом благодаря панкреатическому соку, инъекция которого в вены в достаточном количестве способна привести к смерти в течении 2–3 минут. Гнилостный панкреатический сок еще более токсичен, что показывает вредную роль гниения. Однако поскольку панкреатический сок не проходит в толстый кишечник или туда проникает лишь очень небольшое количество его, совершенно естественно наблюдать ослабление токсичности содержимого толстой кишки.
Попытка изгнать плохо действующие микробы при помощи слабительных солей привела лишь к временным результатам. В кишечнике оставалось достаточно зародышей, чтобы образовать новые культуры, столь же обильные, как и ранее.
Пища, проходя через желудок и подвергнувшись лишь недостаточному пищеварению без дезинфицирующего воздействия соляной кислоты, очень часто вызывает расстройства, которые состоят в гниении белковых веществ. Именно этот вид гниения поддается наиболее благоприятному влиянию методического употребления болгарского кислого молока.
Общая картина хронического отравления веществами, происходящими от кишечной флоры и в следствии старческой дегенерации, одна и та же: инвазия мононуклеарных клеток и последовательное развитие соединительной ткани. Яды ослабляют защиту клеток органов и активизируют макрофаги.
Отмечено обильное количество молочных ферментов в испражнениях двух очень крепких стариков 94 и 97 лет. Лучше всего в толстый кишечник доносят сахара такие продукты как финики, сухой виноград, морковь, свекла, репа.
И. И. Греков высказывал положение, сохранившее свою актуальность: "Несмотря на ряд работ, посвященных проксимальному отделу толстых кишок, патология этого отдела все-таки недостаточно разъяснена потому, что в этих работах роль баугиниевой заслонки совершенно не принималась в расчет".
Пророчески воспринимаются слова академика В. Т. Ивашкина, произнесенные на Всероссийской конференции гастроэнтерологов (Геленджик, 1996): "Даже идеальная реализация всех программ сердечно-сосудистой помощи населению в среднем может продлить жизнь человеку лишь до 80 лет, а полноценные гастроэнтерологические программы гарантировано увеличат ее до 160 лет".
Библиографический указатель:
1. Мечников, И. И. Этюды о природе человека. – М.: Haука, 1908. – 245 с.
2. Мечников, И. И. Этюды оптимизма. – М.: Наука, 1913–213 с.
Глава 5. Особенности некоторых методов обследования и хирургической коррекции НБЗ и СИБР
(В. Л. Мартынов, А. Г. Семенов, А. А. Тулупов, А. А. Чесноков)
Обследовано более 700 пациента с диагнозом недостаточность баугиниевой заслонки (НБЗ). Функция илеоцекального клапана устанавливалась по результатам контрастного рентгенологического исследования толстой кишки (ирригоскопии).
5.1. Дизайн исследования
Обследуемые пациенты ранжировались на две группы: группу контроля (ГК) и основную группу (ОГ) по критерию отсутствия или наличия недостаточности баугиниевой заслонки (илеоцекального клапана). Пациентам основной группы выполнялась хирургическая коррекция цеко-илеального рефлюкса – баугинопластика. Группа контроля сопоставима с основной группой по полу и возрасту.
Критерии включения / исключения из сформированных групп представлены в таблице 4.
Таблица 4
Критерии включения и исключения пациентов в группу контроля и основную группу
Пациенты основной группы обследовались до и после операции. Таким образом, в основной группе сформированы подгруппы:
– Пациенты с НБЗ до проведения баугинопластики (ОГ до БП);
– Пациенты после баугинопластики в раннем послеоперационном периоде (7-е сутки после баугинопластики) (ОГ после БП, 7-е сутки);
– Пациенты после баугинопластики в позднем послеоперационном периоде (45-е сутки после баугинопластики) (ОГ после БП, 45-е сутки);
– Пациенты после баугинопластики в отдаленном периоде (6 месяцев и более после баугинопластики) (ОГ после БП, более 6 мес.).
При обследовании пациентов применялись традиционные методы исследования (расспрос с выяснением особенностей анамнеза заболевания и жизни, исследование объективного статуса), а также комплекс лабораторных и инструментальных исследований, интраоперационные исследования.
Традиционные инструментальные исследования, такие как ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП) и почек (УЗИ почек), фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), обзорная рентгенография брюшной полости и т. п. выполнялись с целью верификации заболеваний входящих в критерии исключения.
С целью диагностики энтероколитических проявлений проводился опрос пациентов с помощью оригинальной анкеты (приложение 1). При физикальном обследовании определяется патогномоничный симптом Герца. Окончательно диагноз недостаточности баугиниевой заслонки устанавливали по результатам ирригоскопии.
Для определения синдрома избыточного бактериального роста в до– и послеоперационном периодах проводились водородный дыхательный тест (ВДТ) с нагрузкой лактулозой, качественная реакция мочи на индикан, бактериологическое исследование кала. Интраоперационно выполнялись бактериологическое исследование посева аспирата из подвздошной кишки и бактериологическое исследование посева промывных вод желудка. ВДТ позволил также определить у пациентов время оро-цекального клиренса ЖКТ.
Бактериальную транслокацию из просвета тонкой кишки в крово– и лимфоток определяли по результатам бактериологического исследования посева со среза резецированных лимфоузлов при мезадените брыжейки подвздошной кишки, выявленном интраоперационно.
Синдром локального воспаления тонкой кишки и смежных отделов илеоцекального отдела пищеварительного тракта определялся по результатам гистологического исследования удаленных червеобразного отростка и лимфоузла (при мезадените брыжейки подвздошной кишки), выполненных при баугинопластике, также по результатам гистологического исследования биоптата слизистой оболочки выполненных при колоноскопии и интестиноскопии. Кроме того, в дои послеоперационном периодах определялся кальпротектин фекалий.
Копрологическое исследование фекалий выполнялось с целью выявления степени тяжести синдрома мальдигестии в дои послеоперационном периодах.
Уровень средних молекул определялся для выявления синдрома аутоинтоксикации в до– и послеоперационном периодах.
"С" – витаминный статус пациентов в до и послеоперационном периодах определялся при анкетировании с помощью программы "Вита-тест", а также по результатам капиллярорезистометрии с дальнейшей обработкой результатов в программе "Image Tool".
Качество жизни пациентов оценивалось с помощью оригинальной анкеты, общего опросника качества жизни МОС SF 36 и специального опросника качества жизни пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) IBSQoL.
5.2. Интервьюирование пациентов
Интервьюирование с помощью оригинальной анкеты (приложение 1) всех пациентов ГК и пациентов ОГ до и после операции на 45-е сутки и в отдаленном периоде (более 6 месяцев после БП) проводилось непосредственно диссертантом. Анкета позволяет выявить симптомы заболеваний ЖКТ, экстрадигестивные проявления и некоторые причины возникновения НБЗ и СИБР. Анкета состоит из 34 вопросов, 14 из них касаются абдоминальных жалоб, 7 – неспецифических общих проявлений, 11 – анамнестических особенностей имеющихся заболеваний. Также 1 вопрос позволяет осуществить глобальный подход к определению качества жизни, предлагая оценить состояние своего здоровья в баллах от 0 до 100.
Опросник качества жизни SF-36 (The Short Form-36) (приложение 2) является общим опросником качества жизни и отражает степень влияния всех имеющихся у пациента болезней на общее благополучие и степень удовлетворенности различными сторонами жизнедеятельности человека (Ware J. E., Snow K. K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide //The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. – 1993.). SF-36 состоит из 36 вопросов, сгруппированных в восемь шкал: General Health (GH) – общее состояние здоровья – оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения; Physical Functioning (PF) – физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т. п.); Role-Physical (RP) – влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности); Role-Emotional (RE) – влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т. п.); Social Functioning (SF) – социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение); Bodily Pain (BP) – интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома; Vitality (VT) – жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным); Mental Health (MH) – самооценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций). Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье.
Интервьюирование пациентов ГК и ОГ до операции, на 45-сутки после операции, в отдаленном послеоперационном периоде с помощью анкеты SF36 проводилось непосредственно диссертантом.
Опросник качества жизни IBSQoL (Irritable Bowel Syndrome and Quality of Life – Синдром раздраженного кишечника и качество жизни) (приложение 3) определяет влияние синдрома раздраженного кишечника и его лечения на качество жизни пациента. Опросник относится к специальным анкетам, учитывающим особенности влияния симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Анкета включает 34 вопроса, разделенных на 8 шкал: Dysphoria (Дисфория), Interference with Activity (Влияние на жизнедеятельность), Body Image (Телесный профиль), Health Worry (Беспокойство о здоровье), Food Avoidance (Ограничения в диете), Social Reaction (Социальные реакции), Sexual (Половая жизнь), Relationships (Взаимоотношения). Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100 баллов, где 100 баллов показатель полного благополучия.
Интервьюирование пациентов ГК и ОГ до операции, на 45-сутки после операции, в отдаленном послеоперационном периоде с помощью IBSQoL проводилось непосредственно диссертантом.
Система комплексной диагностики риска и признаков витаминной недостаточности "Вита-тест" разработана и внедрена проф. кафедры гигиены питания и гигиены детей и подростков Пермской медицинской академии, д. м. н. В. Г. Новосёловым. Интервьюирование и фиксация результата проводится с помощью компьютерной программы "Вита-тест" (ООО ИТЦ "Ай-Тек", 2002). Пациентам предлагалось ответить на 123 вопроса с последующей бальной оценкой риска и признаков недостаточности витаминов и минералов, 0 баллов указывало на отсутствие риска и признаков недостаточности конкретного витамина. Анализу подвергаются 16 витаминов, 7 минералов и пищевые волокна. Интервьюирование пациентов ГК и ОГ до баугинопластики и в отдаленном периоде после операции проводилось непосредственно диссертантом.
5.3. Физикальное обследование
Физикальное обследование пациентов с выявлением симптома Герца выполнено всем пациентам ГК и ОГ в дооперационном периоде непосредственно диссертантом. Симптом описан автором в 1897 году как патогномоничный признак несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата (баугиниевой заслонки) и выявляется следующим образом. Врач, обследующий больного, ребром левой руки пережимает в поперечном направлении правую половину толстой кишки на уровне пупка (рис. 5).
После этого пальцами правой руки надавливает на слепую кишку в антиперистальтическом направлении (рис. 6)
При недостаточности запирательной функции илеоцекального запирательного аппарата определяется звук переходящего газа из слепой кишки в тонкую.
Рис. 5. Первый прием при определении симптома Герца
Рис. 6. Второй прием при определении симптома Герца