Существуют международная классификация болезней (МКБ). В нашей стране среди врачей распространилась и утвердилась её аббревиатура и обязательное применение. В МКБ каждому заболеванию присвоен буквенно-числовой код. Посетив врача, пациент и не подозревает, что его состоянию уже присвоили код МКБ. Далее эти коды могут поступить к статистам, и там уже подводят итоги. Анализируют: насколько эта болезнь распространена, как часто по этому поводу обращаются за помощью, сколько средств тратится на лечение заболеваний и т. д.
Врачи привыкают к примитивным формулировкам диагноза в соответствии с кодами международной классификации болезней. Многие специалисты, считают, что это очень удобно и правильно. Некоторые из них полагают, что "весь врачебный мир так работает", и следует придерживаться именно такой методики формулировки диагноза. Как вам нравится такой диагноз как К47 или J18?
Наряду с МКБ авторитетные специалисты составляют классификации болезней. С одной из таких классификаций мы познакомились в разделе "Обзор заболеваний щитовидной железы". В этом же разделе, на примере "простуды" мы выяснили, как по такой классификации строится диагноз.
Диагноз для пациента
Пациенты понимают под диагнозом вовсе не то, чем он является для врачей.
Диагноз для пациентов, прежде всего, - констатация факта. Эмоционально - это "приговор", как сказала мне одна из пациенток. Мягкий или более жесткий.
Диагноз для человека без медицинского образования часто служит успокоением. "Ну вот", - говорит он сам себе, - "теперь всё понятно. Вот, оказывается, от чего у меня эти явления". Определившись с диагнозом, такой человек продолжает мирно сосуществовать с возникшими в организме изменениями. Он уже не ищет помощи. Это напоминает смирение с пятнышком или маленькой прорехой в одежде, которую приходится продолжать носить.
Существует ещё одно восприятие диагноза пациентами. Вот их главная иллюзия: диагноз - ключ к лечению. Пациентам всё ещё представляется, что, чётко определившись с диагнозом, наконец-то можно излечиться.
Узнав свой диагноз, они смело отправляются в аптеку за лекарствами, следуя чёткому алгоритму: конкретный диагноз - конкретное лечение - конкретный препарат. Но, увы, конкретный препарат может помочь лишь временно.
Три компонента Диагноза
Обычно, диагноз ориентируют по отношению к органу, системе органов, части тела или всему организму. Диагноз может включать описание состояния нескольких органов.
Каждый диагноз, по моему мнению, должен обязательно содержать знания о строении, функции и компенсаторном состоянии анатомического образования.
Например, в случае с заболеваниями щитовидной железы, понятия "гипотиреоз" или "гипертиреоз" отражают только функциональные признаки изменений в организме. Такие термины как "зоб", "узловой", "диффузный", "гипоплазия", "гипертрофия" используются для описания изменений строения щитовидной железы. Слова "скомпенсированный", "субкомпенсированный" и "декомпенсированный" отражают величину компенсаторно-приспособительных возможностей.
Всё это структурные компоненты диагноза. Они - своеобразный остов диагноза. Поскольку эти компоненты характеризуют только состояние одного органа. Поэтому такой диагноз необходимо рассматривать как элементарную субъединицу целостного представления о состоянии организма, и функционально-анатомических взаимоотношениях в нём.
Диагностика состояния щитовидной железы
Многие пациенты обращаются ко мне с вопросом, который обычно задают так: "Скажите, доктор, что со мной?". Вот здесь и начинается диагностический процесс. Но прежде чем я расскажу о диагностических ориентирах, рассмотрим предысторию этого вопроса.
Обычно мы не обращаем внимания на своё здоровье. Бытовые дела, личная жизнь, бизнес, творчество, учёба или заботы о близких почти не оставляют времени вспомнить о том, что в течение дня был, например, эпизод незначительных неприятных ощущений в области шеи. "Может быть, это из-за того, что вчера был прохладный день, а ещё позволила себе съесть мороженое… Это, наверно, что-то с горлом", - вот что чаще приходит на ум в таком случае. И лишь только тогда, когда эти явления с заметным постоянством повторяются, мы начинаем приглядываться и прислушиваться к себе, вспоминая при этом всю свою наследственную историю: "Что-то у меня шея стала потолще спереди, может быть это щитовидка? А ведь моей маме сделали операцию на щитовидке, и бабушке, кажется, тоже её удалили". Это и есть момент, когда начинается поиск выхода из неясной ситуации.
Чувствуя себя здоровым, мы готовы всякому (и близкому, и дальнему) помочь советом, спокойно и обстоятельно разъяснить, что нужно делать и как лечиться. Но стоит только заболеть самим, как становимся почти беспомощными по отношению к себе. Нередко, под влиянием результатов ультразвукового исследования и особенно после "приговора" первого врача, к которому попали на приём, куда-то исчезает здравый рассудок и возникает зацикленность внимания на нежданно обнаруженном узле или кисте в щитовидной железе. Вот, например, как это бывает.
Ко мне на приём пришла пациентка, обеспокоенная выявленными у неё узлами в щитовидной железе. Обычно, расспросив пациента и проведя обследование, я подробно разъясняю ему доступными словами все важные особенности его состояния. При этом, понимая встревоженность пациента и рассредоточенность его мыслей, неоднократно обращаю внимание на главные изменения.
В описываемом случае мне также пришлось повторяться. Я пытался передать основное: необходимо восстановить функцию щитовидной железы, а выявленный при УЗИ узел - доброкачественный, и никаких официальных "минздравовских" показаний к операции на железе у неё нет. Но всё было тщетно. Подобно внимательной ученице она кивала на мои пояснения о том, что "говорят" анализы крови, как нужно понимать описание ультразвуковой картины, и что означают проявления болезни, каким образом будет происходить восстановление, но всё также произносила один и тот же вопрос: "А как же быть с узлом?". Увы, мне пришлось привести даже весьма отвлечённый пример, позволяющий, как мне казалось, рассмотреть ей всю ситуацию со стороны. Но, тем не менее, и это не особенно помогло.
У некоторых пациентов, как, например, в этом случае, основное внимание сосредотачивается только на результатах УЗИ. В их восприятии всего диагностического процесса, этот вид диагностики становится не только доминирующим, но даже чуть ли не единственным, реально указывающим на заболевание-"узел". Почему так? По-видимому, в связи с избыточным материалистическим восприятием событий, при котором не находится места для осмысления нематериальных основ подобных изменений - функциональных процессов.
Кроме того, в этой оценке своё довлеющее влияние оказывает страх перед злокачественными процессами. Именно он способен иногда абсолютно затормаживать наше сознание. Не редко, человек, словно кролик перед удавом, замирает в своеобразном эмоциональном и умственном оцепенении.
Пациент даже не задумывается над тем, что перед ним не конец дороги, а всего лишь небольшая ямка, которую вполне возможно объехать. А этот участок дороги со временем восстановят. Почти как первоклассник, написавший букву "о" вместо "а" в своей тетрадке, приходит в ужас от такой оплошности, ещё не понимая, как можно исправить ошибку.
Между прочим, о том, что происходит с коллоидными "узлами", вы сможете прочесть в других разделах этой книги. Например, в разделе "Ультразвуковое исследование щитовидной железы" (стр. 163).
Ещё одна обратившаяся ко мне пациентка была удивлена тем, что у неё неожиданно быстро образовались "узлы" в щитовидной железе.
- Надо же, - говорила она, - я ежегодно проверялась у эндокринолога, и в этом году у меня обнаружили "узлы"!
- Скажите, пожалуйста, почему Вы ежегодно наблюдались у эндокринолога? - спросил я.
У нас на предприятии проводят профосмотры. Нас осматривают разные врачи, и в том числе эндокринолог.
А как он проводил обследование щитовидной железы?
- Как обычно. Щупал её. Но ни каких узлов не находил! И вот, в этом году сделала УЗИ. Оказалось, что их несколько, - ответила пациентка, и продолжила, - Скажите, почему они так быстро выросли?
- Судя по данным УЗИ, эти изменения в щитовидной железе у Вас уже несколько лет.
- Что Вы говорите? - в глазах пациентки было искреннее удивление.
- Не просто определить точный срок развития этих образований в щитовидной железе. С уверенностью можно говорить о 2–3 годах. Но, вероятно, они формировались около четырех лет.
При дальнейшем расспросе пациентки выяснилось, что около 4–5 лет назад в её жизни был сравнительно тяжелый период. Были неприятности "на работе" и приходилось через суд восстанавливать своё право на квартиру. Это, по-видимому, и послужило своеобразным "пусковым" эпизодом для избыточного перенапряжения щитовидной железы.
- Почему же врач не обнаружил узлы ещё в самом начале? - спросила пациентка после того, как мы выяснили сроки развития изменений в щитовидной железе.
- Скажите, а до ультразвукового исследования железы, врач обнаружил в ней с помощью пальпации (пальцами) какие-либо изменения?
- Нет. Он направил меня на УЗИ, на всякий случай. Дополнительно, как я поняла.
- Вот и ответ на Ваш вопрос. Каждый способ обследования обладает своими преимуществами и ограничениями.
Первый шаг к диагностике
Все диагностические мероприятия по отношению к щитовидной железе направлены на выяснение трёх важных составляющих частей диагноза:
• строения щитовидной железы,
• её функционального проявления и
• скомпенсированности железы.
Эти признаки взаимосвязаны между собой. Строение железы не может быть изменённым, а её функциональное состояние - нормальным. И наоборот. А выраженность функциональных изменений зависит от величины компенсаторных сил.
Для чего нам нужно такое условное разделение состояния одного органа - щитовидной железы? Обратите внимание на следующую, очень важную особенность, с которой связан выбор определённых диагностических процедур.
Дело в том, что каждая диагностическая процедура обладает известными ограничениями. Каждый способ диагностики преимущественно ориентирован только на изучение анатомического устройства или только функциональных проявлений. Сочетание этих двух направлений в одном способе возможно, но не всегда. Это "не всегда" как раз и относится к щитовидной железе.
Поэтому все диагностические мероприятия можно разделить на "анатомические", изучающие строение железы, и "функциональные", определяющие деятельность. И те и другие могут оценивать величину компенсаторных возможностей органа. Но функциональные способы имеют преимущество такой оценки. Поскольку понятие "скомпенсированности" преимущественно относится к области физиологии.
Сразу же и определимся с таким распределением диагностических способов.
К анатомическим или структурным способам относятся:
• пальпация,
• ультразвуковая диагностика (УЗИ),
• магнитно-резонансная томография (МРТ) и
• цитологическое исследование пункционного материала.
Пальпацию, по-другому, можно назвать "ощупыванием". С помощью своих собственных пальцев врач пальпирует (так по-медицински называется ощупывание) щитовидную железу. Определяет её величину, расположение, однородность и плотность.
УЗИ и МРТ осуществляют с помощью соответствующей аппаратуры. Подробнее об ультразвуковой диагностике вы сможете прочесть в разделе "Ультразвуковое исследование щитовидной железы" (стр. 163). О цитологической диагностике - в разделе "Цитологическое и гистологическое исследование" (стр. 244). Об МРТ расскажу в этом же разделе, но немного далее.
К функциональным способам диагностики относятся:
• анализ крови,
• термография и
• радиоизотопное сканирование.
Каждому из этих способов в этой книге отведен отдельный раздел. А для самостоятельного обучения оценки анализа крови мной подготовлен одноимённый фильм, который не только разъяснит вам сущность диагностики и поможет освоить методику, но и продемонстрирует изменения данных анализа крови на разных стадиях развития заболеваний щитовидной железы. Именно понимание изменений данных анализа крови "в динамике" служит важным ориентиром в оценке нынешнего состояния и прогноза на будущее. Этот материал является авторским (приоритетным). Он частично изложен в разделе "Анализ крови" этой книги, но более полно и нагляднее представлен в фильме. К сожалению, развитие заболеваний щитовидной железы по стадиям вообще игнорируется в научной и научно-популярной литературе.
МРТ и загрудинный зоб
Итак, мы уже знаем, что МРТ - это магнитно-резонансная томография. Иногда МРТ называют ЯМР (ядерно-магнитная томография). Это синонимы.
Пожалуйста, не путайте "томографию" с "термографией". Это совершенно разные слова.
Томография означает послойное изображение. Его применяют для изучения строения какого-либо участка тела послойно. С помощью томографии врач-исследователь может в различных плоскостях оценивать строение органов и его частей.
Термография почти ничего не сообщает о строении (понятие послойности здесь вообще не уместно). Этот способ, как вы узнаете из соответствующего раздела, позволяет оценить функциональное состояние органов и частей тела.
Эти два исследования получают различную информацию. МРТ способно послойно представить расположение щитовидной железы в теле и указать на особенности расположения в ней или рядом с ней некоторых анатомических образований. Термография же исследует функциональную активность частей щитовидной железы и влияющих на неё структур.
Но достаточно о термографии. Сравнить эти два способа мне пришлось лишь из-за относительно часто встречающейся путаницы, которая возникает у пациентов. Гораздо важнее выяснить показания к МРТ. Иначе говоря, понять, когда именно необходима эта разновидность диагностики.
В отличие от УЗИ, которое также позволяет оценить строение железы, МРТ применяется реже. Ещё раз повторюсь, обратив ваше внимание на их отличие. Магнитно-резонансная томография нужна для точного определения расположения щитовидной железы по отношению к другим структурам (грудине, трахее, пищеводу, сосудам и пр.). УЗИ также позволяет определять анатомические взаимоотношения между органами, но точность этой оценки хуже. УЗИ уступает в этом МРТ.
Процедура МРТ в несколько раз дороже, чем УЗИ. МРТ осуществляется немного дольше, требует помещения пациента в замкнутое пространство, требует временного ограничения в движениях (во время обследования) и сопровождается шумом от работы аппарата.
В большинстве случаев заболеваний щитовидной железы необходимости в МРТ нет. Но при значительном увеличении щитовидной железы, и особенно её загрудинном расположении, МРТ позволяет решить важные диагностические задачи. Одна из которых связана с необходимостью проведения операции.
Абсолютным показанием к операции является сдавление жизненно важных анатомических образований, за счёт избыточного увеличения щитовидной железы, при её загрудинном расположении. Заметьте, что загрудинное расположение железы без сдавления нельзя считать показанием к операции.
Что такое "загрудинное положение"? Так называемую "грудную клетку" образуют кости - рёбра, прикрепляющиеся сзади к грудным позвонкам, а спереди к грудине. Грудина представляет собой продолговатую уплощенную кость, немного напоминающую своей формой кинжал. Именно поэтому её верхняя часть называется рукояткой, а нижняя - мечевидным отростком.
Щитовидная железа у большинства людей располагается над рукояткой грудины. Но у некоторых - может частично "опускаться" в грудную клетку.
При увеличении щитовидной железы (именно это классически называется зобом) в большинстве случаев железа просто выпячивается, смещая кожу. И лишь при очень значительном увеличении (например, более 70–80 мл) может в какой-то степени оказывать давящее влияние на расположенные рядом органы. Но при расположении железы за грудиной, гораздо меньшее увеличение её объёма может существенно отразиться на смещении анатомических структур. В таких случаях, особенности анатомических изменений возможно уточнить с помощью МРТ.
Расскажу вам об одном из подобных случаев. Ко мне на приём вместе с мужем пришла пациентка 68 лет. Невольно, оба они напомнили мне героев рассказа Н. В. Гоголя "Старосветские помещики". Если помните - добрые старички, доживающие свой век в поместье. Занимающиеся заготовкой варенья и радостно встречающие редкого гостя - внучатого племянника, заехавшего к ним невесть откуда.
Основное внимание этой пациентки было сосредоточено на щитовидной железе. Пытаясь поддержать нужный организму уровень гормонов, её железа за счёт усиленной деятельности увеличилась - 40 мл. По данным УЗИ и пальпации определялось именно загрудинное расположение зоба. И это настораживало.
У пациентки не было одышки. Также не было нарушено прохождение пищи. Голос не изменялся и не обращал особого внимания. То есть признаки сдавления отсутствовали.
Как рассказала пациентка, ей предложили операцию, с удалением щитовидной железы, из-за её увеличения и загрудинного расположения.
Всё верно, прямые показания указывали на необходимость такого шага. Но настораживало иное. Возраст и состояние организма в целом, по моему мнению, вряд ли бы позволили ей перенести все этапы операции и полноценно восстановиться. Выбор операционной тактики лечения усложнялся необходимостью последующего вынужденного приёма гормональных средств.
Напомню, что физиологически уменьшающиеся с возрастом обменные процессы требуют соответствующей энергетической поддержки, в которой прямое участие принимают гормоны щитовидной железы. Без них не мыслима жизнь. С их уменьшением угнетается жизнедеятельность.
Что и говорить, удаление щитовидной железы у этой пациентки было крайне нежелательно. Плачевный конец вероятной истории с оперативным вариантом мог, на мой взгляд, не только сравнительно быстро привести к гибели пациентки. Но и сказаться психологическим стрессом на её супруге.
Проведенное пациентке MPT-исследование показало скомпенсированное смещение анатомических структур загрудинно расположенной щитовидной железой. Это означало отсутствие значимого сдавления и нарушения жизненно важных функций. В результате было принято решение отложить проведение операции.
Спустя два года супруг пациентки обратился ко мне по другому поводу. Безусловно, я поинтересовался состоянием его жены. Оказалось, что её самочувствие хорошее. Никаких неприятностей со стороны органов, расположенных рядом с щитовидной железой не наблюдалось.