История заболевания в Диагностике щитовидной железы
Диагностика заболевания не ограничивается способами оценки анатомического, функционального и компенсаторно-приспособительного состояния щитовидной железы. Как правило, эти мероприятия позволяют оценить нынешнее состояние органа. Но не менее важным для нас является знание о том, как развивался процесс.
Исследование развития заболевания изучается врачом во время беседы с пациентом. Не редко очень полезным оказывается ознакомление с сохранившимися у пациента медицинскими документами, если ему приходилось до этого обращаться за помощью и обследоваться.
Такое изучение истории развития заболевания всегда очень важно. Оно способствует правильным диагностическим выводам в неясных диагностических ситуациях.
Например, в некоторых случаях, мне приходится не только оценивать возникновение и развитие заболевания со слов пациентов, но и сопоставлять эти сведения с данными УЗИ и анализа крови. Такие аналитические параллели очень важны в исследовании этапов (стадий) развития болезни щитовидной железы.
Однажды во время консультации вместе с одной из пациенток мы разложили на столе около двух десятков заключений по анализу крови. Языком цифр они рассказывали о не простых перипетиях в лечебном процессе молодой женщины, успевшей за несколько лет пройти через стандарты академического лечения по алгоритмам, которые размашистыми волнами, многократно поднимали состояние пациентки до гипертиреоза и затем резко низвергали до гипотиреоза.
Совместно с оценкой изменений щитовидной железы по данным анализа крови и УЗИ, я проанализировал присутствовавшее в этой истории попеременное "лечение" гормональными и, сравнительно противоположными им по влиянию, антитиреоидными препаратами. Среди заключений врачей-эндокринологов значилось то указание на гипотиреоз, то на гипертиреоз.
Стоит ли говорить, что пациентка эмоционально утомилась от такого лечебного процесса, замкнувшегося в своеобразном "заколдованном" круге. Выслушав мнения специалистов, начитавшись из Интернет и популярных книг о болезнях щитовидной железы, она так и не смогла сориентироваться в своей ситуации. Её беспокоила масса вопросов. Что же с ней происходит? От чего её лечат? И лечат ли вообще?
Последовательный аналитический разбор её истории показал, что появлению ослабления или усиления в деятельности щитовидной железы способствовали характерные причины. И "наслоение" контрастного лечения лишь усиливало "противоположные" колебания, наблюдаемые в заключениях из лабораторий.
Это был не разнообразный, а единый патологический процесс. Не чередование гипотиреоза и гипертиреоза, которое провоцировали непродуманными назначениями, а стадийный ответ организма.
Изначальная гипертиреоидная реакция, связанная с избытком компенсаторных возможностей щитовидной железы, а затем её ослабление, проявившееся в виде гипотиреоза. Последующее лечение, назначенное мною в соответствии с её состоянием, постепенно позволило ей восстановить компенсаторные силы щитовидной железы и отказаться от большой дозы гормонального препарата, который она ежедневно принимала до этого.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Компьютерная диагностика
Мы очень быстро привыкаем к новинкам технического прогресса. Ещё не так давно мы вместо слова "компьютер" произносили "ЭВМ", а всеобщая мобильная телефонизация представлялась далёкой сказкой. С тех пор волшебная "компьютерная диагностика" всё ещё будоражит умы некоторых пациентов. Им всё ещё представляется, что великий гений компьютера способен разобраться в хитросплетениях их заболевания.
К счастью, компьютерная грамотность настойчиво проникает в нашу жизнь. И большинство современников понимает, что возможности компьютера абсолютно зависимы от интеллекта человека. Именно человек, путём программирования, создает в компьютере собственную систему оценки каких бы то ни было данных. Компьютер - это всего лишь отражение мыслительных способностей человека. Компьютер - это наш помощник. Мы ценим его за быстродействие, наглядность изложения сведений, удобство и компактность хранения материала.
Возможности компьютера (иначе, компьютерной диагностики) ограничены знаниями того человека, который ввел в него свою программу оценки информации.
С развитием компьютеризации, все прежние исследования (рентгеновское, ультразвуковое, тепловизионное, электрическое и электромагнитное) оснастились компьютерным анализом данных. Любую информацию, получаемую от человеческого тела, современные технологии облекают в удобный для диагностического восприятия компьютерный вид.
Возможности УЗИ
Ультразвуковое исследование или сокращенно УЗИ помогает нам "заглянуть" в глубины нашего тела. Эта удобная диагностическая возможность быстро и практически безвредно позволяет нам сориентироваться в особенностях строения органов.
Я специально выделил жирным шрифтом главное преимущество УЗИ. В кажущейся простоте этих строк заключен важный смысл этой диагностики. Во-первых, УЗИ позволяет определять только строение органов. Во-вторых, достоверность ультразвуковой диагностики не абсолютна. УЗИ позволяет лишь приблизительно представить нам скрытое от глаз истинное состояние биологических структур.
Одна из моих пациенток (женщина 64 лет) рассказала мне историю своего заболевания, в которой фигурировало ошибочное ультразвуковое заключение. Эта история не о щитовидной железе, а о желчевыделительной системе (желчном пузыре и протоках). Привожу этот пример потому, что он демонстративен и наглядно отражает субъективность УЗИ.
Началась её история с того, что в результате ультразвукового исследования было обнаружено замедление оттока желчи из желчного пузыря. На тот момент ей в руки попала газета со статьей её знакомого врача, где упоминалось желчегонное действие некоторых трав. Решив помочь себе с помощью фитотерапии, она принялась настойчиво заваривать и принимать желчегонный отвар из травы, которая и упоминалась в статье. Через некоторое время появились неприятные ощущения в правом подреберье, и она вновь посетила кабинет ультразвуковой диагностики. Каково же было её удивление, когда врач объявил ей о том, что в желчном пузыре рассматриваются камни и порекомендовал обратиться к гастроэнтерологу. Дальше события развивались по наиболее распространённому в таких случаях сценарию: посещение гастроэнтеролога - консультация хирурга - операция с удалением желчного пузыря. Как и положено, после операции исследовали содержимое пузыря. И оказалось, что вместо камней там присутствовали лишь податливые сгустки желчи, которые могли бы быть устранены без операции.
Позже, встретив своего знакомого врача-фитотерапевта, она узнала о том, что сгустки желчи появились от неправильного выбора трав. Как выяснилось, необходимо было принимать вместе с желчегонной травой и корни одуванчика, оказывающего желчеразжижающее действие. Но было уже поздно. Желчный пузырь был удален.
Что же послужило основой выбора неправильной тактики лечения? Ошибка ультразвукового исследования? Думаю, что нет. Плотность сгустка желчи была похожа на плотность камня. Очертания этого образования также напоминали камень. И поэтому врач, исследовавший ультразвуком состояние желчного пузыря, уверенно дал заключение о желчнокаменной болезни.
Выскажу следующее. Ошибка ультразвукового исследования вряд ли заключена в профессионализме врача-сонолога (так называется специалист УЗИ). Большей частью, она сводится к спектру информативности диагностического метода. Иначе говоря, ультразвуковая картина даёт лишь одностороннее представление о строении. Например, одинаковые по форме изделия из стекла и алмаза могут быть также прозрачны. И с помощью зрения далеко не всегда можно их отличить. Но, как известно, алмаз прочнее стекла. Поэтому, для оценки таких изделий требуются дополнительные методы.
УЗИ также не позволяет получить абсолютное знание о строении органа. Оно лишь ориентирует нас о его размерах, форме и плотности.
Что не может УЗИ?
Иногда ко мне обращаются с просьбой прокомментировать результаты ультразвукового исследования. Вы можете встретить эти сообщения на Форуме моего сайта (www.dr-md.ru). Казалось бы, что здесь такого странного?
Получены данные обследования и их требуется оценить. Но давайте посмотрим на это с другой стороны.
Врач-сонолог, после ультразвукового исследования щитовидной железы, описывает специальными терминами всю картину увиденного им на экране монитора ультразвукового аппарата. Он указывает размеры долей железы, даёт оценку плотности ткани, определяет присутствие изменений (например, узлов) и характеризует их. В результате суммирует эти сведения в виде вывода - ультразвукового заключения. Иначе говоря, что увидел - о том и написал.
Проведём аналогию. Например, вы рассматриваете фотографию и словами описываете её содержание. Вы видите предметы, здания, людей. По некоторым особенностям можете предположить историческое время и географическое место съёмки. Даже предполагаете события, связанные с тем, что изображено на фотографии. В результате вы излагаете описание на бумаге и передаёте другому человеку, который и предлагает третьему лицу прокомментировать это описание.
Что, по вашему мнению, может сказать о таком описании фотографии третий человек? Если описание профессионально (написано литературным языком), то к нему нельзя ничего добавить.
Не спешите закрывать книгу, сетуя на мою аналогию! Этим и следующим примером я пытаюсь подвести вас к более главному пониманию возможностей и ограниченности УЗИ.
Мне вспоминается один из аляскинских рассказов Джека Лондона. Он называется "Тропой ложных солнц". Рассказ начинается с того, как индеец Ситка Чарли, рассматривая иллюстрацию картины, прикреплённую на стене зимовья, говорит своим попутчикам о том, что жизнь напоминает ему подобие таких картин. Ситка поясняет, что в жизни мы также как на картинах, встречаем разных людей, но ничего не знаем о том, что это за люди. Не знаем, что они делали до того и как течёт их жизнь после. Мы просто наблюдаем их в тот самый момент жизни, когда их запечатлели.
Но вернёмся к щитовидной железе. Во время консультаций, чаще всего мне приходится видеть правильно составленные описания и заключения ультразвукового исследования. Поэтому, обычно, к ним редко можно что-либо добавить. Если обнаруживаются изменения (узлы, увеличение долей и пр.), то эти сведения вносятся в протокол исследования. И никаких дополнительных комментариев привести к увиденному при ультразвуковом исследовании о строении железы, как правило, невозможно.
И, тем не менее, пациенты абсолютно правы, интересуясь причинами образования узлов, неоднородности ткани железы, увеличения или, наоборот, уменьшения объёма железы. Но наш диагностический помощник (аппарат УЗИ) не позволяет дать однозначный ответ на это. Он отражает лишь одну из сторон знаний об объекте - данные о строении, но почти ничего не может прямо сообщить о другой стороне - функции.
По описанию и заключению УЗИ невозможно как-либо определённо судить о функциональной способности щитовидной железы. Безусловно, можно сделать косвенные выводы из полученных сведений о строении, но, как вы понимаете, они будут относительны. Поэтому для того, чтобы выяснить причины изменений в железе необходимо провести дополнительные функциональные исследования. К таким исследованиям относятся тепловизионная диагностика (термография), радиоизотопное сканирование и анализ крови. При необходимости, особенности строения ткани отдельных участков железы (узловых образований) поможет уточнить пункционная биопсия с последующей цитологической диагностикой. И только из совокупности данных о строении и функции щитовидной железы можно представить более достоверную картину состояния этого органа.
Сущность ультразвукового исследования
Попробуем разобраться в принципе, положенном в основу ультразвукового исследования. Во время такой диагностики врач с помощью датчика-сканера направляет в сторону исследуемого органа ультразвуковые волны и воспринимает их отражение. Величина отражения зависит от плотности биологических тканей. В результате ультразвуковой аппарат анализирует получаемую информацию о структуре щитовидной железы по отношению к ультразвуковым волнам и представляет её в виде черно-белого изображения на мониторе. Более плотные участки выглядят светлее, менее плотные - темнее.
Поскольку разные биологические образования имеют различную плотность, то такая ультразвуковая диагностика позволяет выделять и отличать исследуемый орган среди окружающих тканей.
В области ультразвуковой диагностики принято использовать определённые термины. Например, отражение ультразвуковых волн принято называть эхогенностью. Чем плотнее ткань, тем больше отражение (эхо), тем, соответственно, больше эхогенность. И наоборот. Величину эхогенности выражают присоединением к слову эхогенный приставки изо- (одинаковый, подобный), гипо- (мало), гипер-(много), а- или ан- (отсутствие). Таким образом, термин гипоэхогенный означает уменьшение плотности, анэхогенный - крайне низкую плотность, гиперэхогенный - высокую плотность.
Напоминаю, что слово "ген" (греч. genos) дословно означает "происхождение". А "генезис" (греч. genesis) - происхождение, возникновение, или, иначе, процесс образования. Поэтому под словом эхогенный следует подразумевать "произошедший в результате эхо-отражения". Не путайте наследуемость с происхождением.
Иногда врачи-сонологи применяют синонимичную терминологию. Эхонегативными они называют гипоэхогенные участки, а эхопозитивными гиперэхогенные участки.
Если ткань щитовидной железы имеет среднюю плотность, то в этом случае говорят о её изоэхогенности. Именно такой она и должна быть.
Более плотными (гиперэхогенными) могут быть участки железы, в которых содержится избыточное количество соединительной ткани (например, при аутоиммунном тиреоидите). Максимальную гиперэхогенность имеют участки, в которых откладываются соли кальция (кальцинаты). Эти образования выглядят более светлыми на общем фоне.
Чем темнее на ультразвуковом изображении участок, тем он более гипоэхогенен (рис. 6). Черные участки называют анэхогенными. Как правило, такой низкой плотностью (гипоэхогенной) обладают участки, содержащие жидкость. Это может быть киста (т. е. полость, содержащая жидкость) или сосуд с кровью. Иногда врач-сонолог может в описании ультразвуковой картины вместо слова анэхогенный применить слово "кистозный". В этом случае приходится думать, что специалист уверен в строении этого участка.
Рисунок 6. Виды эхогенности при ультразвуковом исследовании щитовидной железы.
Погрешности УЗИ
Когда из С.-Петербурга ко мне приехала на консультацию пациентка, я увидел сразу три протокола ультразвукового обследования. Все они были сделаны разными специалистами. По-разному описаны. При этом даты исследований отличались друг от друга почти недельным сроком.
Почему же так случается? Что делать в таком случае? Как поступать? В таких случаях приходится ориентироваться на два наиболее близких по описанию УЗИ-протокола, на обстоятельность изложения сведений или на собственные данные. Последнее, безусловно, лучше для врача.
Ультразвуковое исследование проводится человеком с помощью специальной электронной программы, заложенной в компьютер аппарата. Это указывает на то, что оператор УЗИ способен допустить некоторую погрешность. Например, неточно обозначить с помощью курсора границы доли или "узла". В результате расчёт величины щитовидной железы и очаговых образований может отличаться от контрольного ультразвукового исследования.
Помимо погрешности ручного измерения границ, может встречаться неточность за счёт невнимательности специалиста или низкого качества УЗИ-аппаратуры. В этих случаях описания УЗИ-картины различаются не только характеристикой "узлов" (их однородностью и т. п.), но и несоответствием описания действительности.
Когда одна из моих пациенток представила результаты УЗИ, то выяснилось, что гипоэхогенный узелок то появлялся, то исчезал на протяжении полугода. В трёх протоколах УЗИ, проведенных с промежутком в несколько месяцев разными специалистами, это образование играло в прятки. Сначала оно показалось в виде гипоэхогенного очага под названием киста 5 мм в диаметре. Затем вдруг исчезло, порадовав пациентку. Но через три месяца вновь появилось на том же месте.
Как рассчитать объём железы
Величина щитовидной железы выражается через объём. Этот важный показатель позволяет судить о функциональной активности органа. Как правило, увеличение объёма следует трактовать как результат более выраженной деятельности щитовидной железы. И наоборот, уменьшение объёма - результат процессов, ведущих к снижению функциональных возможностей железы.
Увеличение объёма может наблюдаться при избыточной работе щитовидной железы (гипертиреозе), при недостаточности гормонов в организме (гипотиреозе) и даже при нормальном количестве гормонов в крови (эутиреозе). Почему так бывает? Всё просто. Это связано с компенсаторно-приспособительными возможностями железы. Именно за счёт этих компенсаторно-приспособительных сил железа напрягается для выработки требуемого количества гормонов. При этом за счёт такого функционального напряжения клетки и фолликулы железы увеличиваются. Этот эффект свойственен и многим другим тканям. Например, мышечной. Вспомните, как увеличивается объём мышц в результате специальных физических упражнений у спортсменов, занимающихся бодибилдингом и фитнесом.
Если компенсаторные возможности велики, то наблюдается нормальный уровень гормонов в крови (эутиреоз). Если щитовидная железа ослаблена, то количество гормонов в крови уменьшается (гипотиреоз). И если компенсаторные способности железы велики и при этом она реагирует избыточной деятельностью, то в крови определяется большое количество гормонов (гипертиреоз).
Описание ультразвукового исследования начинается с указания размеров правой и левой долей щитовидной железы. Для каждой доли обязательны три размера. Это, как вы понимаете, связано с трехмерностью объёмных структур. Если в железе выявляют узловые образования, то их величину также представляют тремя значениями. Впрочем, при сравнительно малых размерах узлов, врачи-сонологи часто ограничиваются указанием двух показателей, или даже указывают только одно значение - диаметр.
Объём железы складывается из объемов её долей. Объем же каждой доли вычислить достаточно просто. Следует умножить все три размера, и это произведение дополнительно умножить на 0,479. Вместо умножения на 0,479 можно рассчитать объём упрощенно. В этом случае произведение из трёх размеров следует разделить на два.
Обратите внимание на то, что умножая миллиметры вы получите объём в кубических миллиметрах. И поскольку удобнее пользоваться кубическими сантиметрами, то к ним и следует привести полученный результат. Для этого необходимо перенести запятую, ограничивающую целые от десятых, на три пункта влево.