Что важнее узлов?
Очень часто всё внимание пациентов сосредоточено только на выявленных узлах. Как правило, для них ничто более не значимо в отношении самой щитовидной железы как узлы. Не редко, вся консультационная беседа по инициативе пациента начинается и сводится к узлам.
- Расскажите, пожалуйста, о том, что Вас беспокоит, - обычно предлагаю я пациентке во время консультации.
- У меня узел в щитовидной железе, - отвечает она.
- Как именно этот узел себя проявляет? - уточняю я, пытаясь выяснить особенности самочувствия.
- Никак. Я сделала УЗИ. И там обнаружили узел, - слышу в ответ.
- Т-а-а-к? - стараюсь я интонацией побудить к дальнейшему рассказу о себе.
- Вот, обнаружили узел… И что, скажите, его нужно удалять? А можно как-то без операции?
В результате удаётся выяснить, что пациентку, например, беспокоят слабость, выпадение волос, сухость кожи, зябкость и дискомфорт в шее. После уточнения самочувствия пациентки, провожу обследование и выясняю характер узла по данным УЗИ, сканирования, термографии железы и результатам цитологического исследования содержимого этого узла. Определяюсь и с функциональным состоянием щитовидной железы. Если выявляю, что узел доброкачественный, коллоидный, то поясняю, каким образом он сформировался, и что его ожидает в дальнейшем без операционного удаления.
Рассказываю о том можно ли ожидать обратное преобразование узла, или его состояние будет изменяться в соответствии с уже знакомыми вам стадиями. При этом всегда обращаю внимание на более важное обстоятельство - причину и повод образования узлов! Не бывает беспричинных изменений в железе. И очень важно не только разобраться со следствием - узлом, но и восстановить нормальную деятельность органа. Но, к сожалению, эти слова не воспринимаются сознанием пациентки, абсолютно сосредоточенной на "узле".
Часто приходится рассматривать случаи появления новых узлов. Например, был один, а через 2–3 года обнаружили еще три. Также часты случаи, когда после удаления одного узла через некоторое время вновь появляются узлы в том месте железы, где ранее их небыло. Такие случаи должны заставлять задумываться!
Если узел доброкачественный и его появление вызвано нарушением функции железы, то в первую очередь следует задуматься о восстановлении нормальной работы щитовидной железы. И если такой узел способен производить гормоны - оставьте его под наблюдением. Это не рискованно, и лучше ежедневного приёма гормональных препаратов.
Напомню, что появление узлов вызвано функциональной перегрузкой железы. Удаление узловых образований не устраняет причин их образования. Без восстановления оптимальной деятельности щитовидной железы, без восполнения её компенсаторно-приспособительных возможностей можно ожидать появления новых узлов.
Присутствие узлов в железе следует оценивать как адаптационную перестройку ткани железы в ответ на недостаток обеспечения гормонами организма. Поэтому, восстановление функциональной способности щитовидной железы за счёт компенсации условий в организме позволяет не только улучшить состояние уже имеющихся узлов и предотвратить появление новых, но и оказать требующуюся организму помощь.
Обратимость узлов
Как-то, очередной раз "зашёл" в Интернет, на Форум своего сайта. Из нескольких сообщений сразу же обратило на себя внимание следующее: "По анализу крови доктор-индокринолог открыл у меня заболевание щитовидки, прописал гормоны которые я принимала год. После анализа УЗИ у другого доктора в этом году оказалось у меня нет никаких узлов и никогда не было, я здорова. Как же это, я зря принимала таблетки? Может так быть? Кому верить?".
Наверно, ваше внимание выделило подобные случаи, которые демонстрируют вероятность обратного развития узлов. Действительно, это научно известный факт. Но следует уточнить, какие именно узлы обратимы.
После прочтения подраздела "Стадийное изменение узлов" мы выяснили две важные особенности. А именно, что представляют собой узлы и почему происходит последовательное, постадийное изменение их состояния. Это знание и поможет нам понять, какие из "узлов" обратимы.
Напомню сущность "узлового" процесса. Несколько упрощено, узловые образования можно представить как избыточно работающую ткань щитовидной железы, в которой изменяются и, со временем, от истощения гибнут клетки, преобразуется состояние сосудов и межклеточного вещества.
В начале этого процесса не наблюдается массовой гибели клеток и других необратимых изменений. Поэтому на этой стадии возможно абсолютное восстановление - исчезновение "узлов". По описанию УЗИ, это изоэхогенные образования.
В дальнейшем, разрушение клеток провоцирует возникновение своеобразного анатомического кризиса - необратимости. В заключении УЗИ такие "узлы" могут быть представлены как "неоднородные" очаговые образования.
Это не должно вас как-либо беспокоить, поскольку взамен разрушенной ткани, спустя соответствующий регенераторной скорости срок, возродятся новые клетки и фолликулы.
Неоднородность ткани железы
Когда пациенты по телефону или на Форуме сайта сообщают мне о результатах УЗИ, то в первую очередь рассказывают о размерах узлов или долей железы. Очень редко они обращают своё внимание на описание врачом-сонологом состояния ткани органа. Между тем, это важный признак, позволяющий оценить патологический процесс в щитовидной железе.
Не следует путать состояние ткани самой железы и её узлов. Будьте внимательны. Это важно!
Ткань щитовидной железы в нормальном состоянии однородна. Так и должно быть. Если врач написал в протоколе УЗИ слово "неоднородна", то обязательно следует обратить внимание на её особенности. Обычно встречаются два вида формулировок.
Иногда специалист пишет, что ткань щитовидной железы неоднородна из-за присутствия в ней узлов. В этом случае часто отсутствует характеристика ткани железы между узлами. Это неверно, поскольку упускается из вида один из важных признаков. В другом случае, независимо от наличия узловых образований, врачи приводят сведения о состоянии ткани железы.
Неоднородность ткани щитовидной железы за счёт гипоэхогенных и гиперэхогенных участков часто свойственна аутоиммунному процессу в органе. Это один из признаков аутоиммунного тиреоидита (стр. 109). Обнаружив подобные изменения, врач-сонолог может написать в заключении УЗИ-протокола: аутоиммунный тиреоидит.
Не следует думать, что специалист УЗИ определил диагноз. Не забывайте, пожалуйста, что любое заключение ультразвукового исследования - всего лишь оценка состояния железы с помощью одного из видов аппаратной диагностики. Это не окончательный диагноз, который должен строится из комплекса сведений о состоянии самой щитовидной железы и всего организма. Не путайте "Диагностическое заключение УЗИ" с "Клиническим диагнозом".
Почему возникает такая неоднородность при аутоиммунном тиреоидите? За счет гибели истощенных клеток и фолликулов возникают гипоэхогенные участки. А образование на этом месте соединительной ткани (в качестве заплатки) способствует появлению гиперэхогенных участков. Об этом вы сможете более подробно прочесть в разделе "Аутоиммунный тиреоидит - приговор или обратимое состояние?" (стр.109).
Резать или не резать - вот в чём вопрос
Ещё раз процитирую из монографии О. К. Хмельницкого: "Как указывает Е. А. Валдина (1993) [эндокринолог, д.м.н., профессор-прим. А.В.], нельзя рассматривать удаление узловатого зоба как профилактику рака щитовидной железы [выделено А. В. Ушаковым]. Показания к операции при узловатых образованиях должны быть строго аргументированы. Вопрос о показании и объёме операции при узловатых образованиях - наиболее ответственный и трудный из тех, которые должен решать клиницист".
В своей книге я не раз буду уделять внимание показаниям к операции. Здесь же хочется сказать о том, что делать операцию "на всякий случай" категорически неверно.
Обычно, пациенты рассматривают выход из сложившейся клинической ситуации только на один-два "шага" вперед. Так их ориентируют врачи. И поскольку большинство людей привыкло планировать лишь ближайшие события своей жизни, то, как правило, никто из пациентов не расспрашивает специалистов о прогнозе на будущее. И напрасно!
Обязательно следует выяснить вероятность неблагоприятных последствий после операции. Уточнить чем именно они ухудшат качество жизни, как это скажется на состоянии других органов. Не забывайте сравнивать. Сопоставьте возможности безоперационного восстановления, и - после операции.
Врачи не всегда подробно и обстоятельно отвечают пациентам на их вопросы. Это связано и с их личностными человеческими качествами или дефицитом их рабочего времени, или некомпетентностью. Не редко, специалисты объясняют свою краткость недостаточной подготовленностью слушателя для восприятия информации. С последней причиной сложно согласиться. Профессионал способен объяснить просто и доступно.
Практические наблюдения позволяют прослеживать возможности и ограничения разных лечебных направлений. Оценивать состояние пациентов, находящихся на разных стадиях лечебного процесса. Это позволяет с определённой достоверностью предполагать каковы могут быть результаты выбранного лечебного пути.
Например, мне периодически приходится наблюдать пациенток после удаления одной доли щитовидной железы, в которой до операции определялся "узловой" процесс. В таких случаях, в другой доле узлы и другие изменения или отсутствуют, или крайне незначительны.
Хирурги выполняют свою задачу. Кажется, что наведен порядок. "Загрязнившуюся" долю щитовидной железы убрали. Подчистили. Осталась хоть и одна доля, но без узлов. Можно спокойно продолжать жить дальше.
Но через некоторое время после операции обнаруживается появление узловых образований в оставшейся доле.
Как опять! - удивлённо и возмущённо спохватываются пациенты.
К сожалению - да. В таких случаях на оставшуюся долю щитовидной железы перекладывается дополнительная нагрузка по выработке необходимого количества гормонов. Клетки оставшейся доли начинают интенсивнее трудиться. И в наиболее активных участках образуются изменения - "узлы".
Такие случаи не редки. Например, приведу сообщение, которое пришло ко мне на Форум сайта: "Щитовидная железа, опять узел. Здравствуйте, мне 22 года, подскажите пожалуйста… В 2005 г. мне удалили левую долю (операция). Курс лечения после этого не проходила. В августе 2008 сделала УЗИ и оказалось, что опять вырос узел и большой, что делать, и почему опять вырос. Хотя врач заверил, что при удалении всей доли больше узлов не будет".
К сожалению, пациенты вновь, как по кругу, возвращаются почти к тому же, с чего начинали. Единственное исключение - без одной доли щитовидной железы.
Может ли УЗИ распознать рак?
Каждый способ диагностики обладает своими границами исследовательских возможностей и собственным уровнем достоверности полученных результатов. Иначе говоря, всякий инструмент, приём или способ ориентирован под вполне конкретные задачи.
В принципе, и подходящим камнем можно забить гвоздь. Но лучше это делать молотком. Расстояние можно оценивать и "на глазок", и с помощью величины пальцев или шагов. Но точнее - с помощью линейки, измерительной рулетки или специального лазерного прибора. Всё это также относится и к ультразвуковой диагностике.
Да, УЗИ позволяет определять некоторые признаки злокачественности. Обратите внимание на слово "некоторые". Это важно! С помощью УЗИ, в большинстве даже сомнительных случаев, нельзя однозначно и с абсолютной уверенностью говорить о раковом процессе.
Тем не менее, есть некоторые признаки, которые могут подсказать необходимость более тщательного обследования. Например, к таким признакам относят неравномерность границ и формы очагового образования.
Практические наблюдения указывают на то, что не всегда выявленная с помощью УЗИ злокачественность подтверждается при цитологическом и гистологическом обследовании (после биопсии или операции). С другой стороны, при выраженных характерных изменениях в ткани железы, диагностические данные УЗИ оказываются достоверными.
Анализ крови
Что такое кровь? В медицине кровь называют биологической тканью. И это так. Кровь состоит из клеток и межклеточного вещества. Но чем отличается кровь от других тканей организма? Консистенцией? Да. Но это не главное отличие.
Главной характеристикой крови можно считать её транспортное значение. Кровь - переносчик и хранитель информации. Руслом крови, как известно, служат сосуды, а двигателем - сердце, мощный мышечный насос.
Содержащаяся в крови информация преимущественно представлена химическими веществами. Это органические и неорганические соединения. Элементы и молекулы. Ионы.
Эта "информация" может быть общей. Необходимой почти всем органам и тканям. Но некоторые химические соединения можно рассматривать как специфическую адресную информацию, или сообщения одной тематики. Такими информационными признаками обладают гормоны. Они предназначены конкретным органам или клеткам. Но могут быть ориентированы и на определённые химические процессы в различных органах.
Гормоны - органические химические соединения, вырабатывающиеся в эндокринных органах, и поступающие непосредственно в кровь. Именно эти вещества производит щитовидная железа. Поэтому основное внимание при анализе крови и нацелено на определение уровня гормонов.
"Анализ крови" может всё?
Отвечая на форуме сайта www.dr-md.ru, беседуя с пациентами по телефону или общаясь во время консультации, я пришел к интересному выводу. Наблюдение показывает, что все пациенты оценивают возможности анализа крови по-разному. Часто это полярные взгляды.
Одни считают, что всё очень просто. Не нужно быть семи пядей во лбу, чтобы разобраться в том, что указано в заключении лаборатории. Если всё в пределах границ нормы (референсных значений), то с щитовидной железой всё в порядке. Вот только почему при этом образуются "узлы"?
Например, одно из подобных сообщений от 10.07.08 можно прочесть на Форуме:
"Здравствуйте!
Живу в Алтайском крае. Мне 32 года, у меня узловой
зоб эутиреоидный. Гормоны щитовидки в норме. Но с каждым обследованием УЗИ врачи находят новообразования: узлы, кисты.
Наблюдаюсь на протяжении последних 3-х лет. За это время в каждой доле появилось по узлу до 1 см в диаметре и 2 кисты по 3 мм. При регулярном употреблении йодида калия 100 мг. Щитовидка начинает увеличиваться. Что Вы можете мне посоветовать. Живу от Вас далеко. Спасибо, Алексей".
В другом сообщении от 11.07.08:
"Здравствуйте, доктор!
У мамы проблемы с щитовидной железой (узловой зоб?) уже три года, наблюдалась у эндокринолога все это время, гормоны в норме, а узлы растут. Результаты последнего обследования 26.06.2008: ТТГ - 2,44; Т3 - 0,27; Т4 - 59,02; Антитела к тиреоглобулину - 11,7; Антитела к тиреоидной пероксидазе - 5,21
Другие полагают, что тайна анализа крови доступна только посвящённым. Им представляется, что бумажный лист с результатами анализа содержит в себе зашифрованный код знаний о хитросплетениях патологического процесса. И врач, словно чародей, может, как по картам, рассказать о том, что было, есть или будет. Не редко, такое ожидание "пророчества" сочетается с уверенностью в чудодейственном лекарстве.
Эти пациенты перечисляют данные лаборатории и просят "расшифровать" результат обследования.
Что показывает Анализ крови
Но такое обследование как "Анализ крови" имеет чёткие цели, задачи, преимущества и вполне конкретные ограничения в получении информации об организме или его части (щитовидной железе).
Увы, но показатели из лаборатории ничем не помогут нам в исследовании строения щитовидной железы. Почему?
Потому, что из железы в кровь попадают продукты её деятельности - гормоны. И определение количества этих веществ позволит оценить не строение, а функциональные возможности.
"Анализ крови" - это функциональное исследование! Это одно из самых важных функциональных исследований состояния щитовидной железы. Его применяют в начале диагностики и, при необходимости, периодически. Например, в процессе лечения с помощью исследования крови контролируют изменения функциональной способности.
Обратите внимание на важное обстоятельство. По данным анализа крови определяют не функцию как таковую, а относящиеся к ней признаки. Функция любого органа всегда одинакова, если в нём не произошли необратимые качественные изменения.
Функция не может быть "больше" или "меньше"! Гипотиреоз (стр.) - не снижение функции, а гипертиреоз (стр.) - не увеличение функции. Щитовидная железа всегда имеет только одну неизменяемую функцию - производство (синтез) гормонов. Химическая формула гормонов при гипотиреозе и при гипертиреозе одинакова.
Но что же изменяется? Что мы пытаемся определить с помощью исследования состава крови?
Изменяется не функция, а её напряжение. Щитовидная железа может работать как в обычном, так называемом "среднем" ритме. Но при увеличении активности железы, т. е. ускорении ритма деятельности, её функциональное напряжение будет избыточно. И наоборот.
Кроме того, подвергаться изменению могут компенсаторно-приспособительные возможности органа. То есть, по данным анализа крови можно ориентировочно оценивать количество сил щитовидной железы по обеспечению организма гормонами.
Если врач говорит пациенту: "У Вас снижена функция щитовидной железы", то я склонен расценивать это как недостаточное понимание врачом сущности физиологических процессов в организме.
Мои наблюдения показывают, что непонимание автоматически переносится и в разъяснения специалиста. Ведь проще сказать: "Ваша железа ослаблена. Ей не хватает защитных, приспособительных сил".
Все специалисты, которым я в дружеской беседе пояснял сущность изменений в щитовидной железе, говорили мне, что всё это они прекрасно знают, и подразумевали как раз то, что я им и рассказывал. Это парадокс, который можно назвать феномен авторитетного невежды.
Показатели лабораторного исследования крови
Щитовидная железа производит и выделяет в кровь два "энергетических" гормона - Т4 и Т3. Именно эти гормоны участвуют в калоригенных процессах. Т4 обычно называют "тироксин", а Т3 - "трийодтиронин".
Эти гормоны вырабатываются в различном количестве. Т4 производится почти 80–90 % от всего количества гормонов, а Т3, соответственно, - только 20–10 %. Поэтому именно по Т4 следует оценивать гормонопроизводительную способность щитовидной железы!
В лаборатории вам предложат определение двух показателей: Т4-общего и Т4-свободного. Выбирайте Т4-свободный. Этот гормон не связан с белками плазмы крови. Поэтому его количество прямо зависит от активности железы. И лучше отражает её функциональное состояние.
Свойства Т4 и Т3 отличаются. Т4, в отличие от Т3, находится в крови дольше. Это качество гормона важно. Оно необходимо для сохранения требуемого организму "энергетического потенциала". Это запас "энергетической активности".