Гормон Т3 почти в 10 раз активнее по сравнению с Т4. Именно это гормон щитовидной железы преимущественно потребляется клетками. Организм, по мере необходимости, преобразует (в печени…) из Т4 в Т3.
Гормоны Т4 и Т3 - это прямые показатели деятельности щитовидной железы.
Косвенным лабораторным показателем служит тиреотропный гормон, который привычно обозначают в виде аббревиатуры: ТТГ. Слово "тиреотропный" означает "относящийся к щитовидной железе".
Английская аббревиатура этого гормона - TSH. Дословно она означает "гормон, стимулирующий щитовидную железу". Думаю, что это более удачное название. Действительно, оно передаёт назначение этого активного вещества. TSH (или ТТГ) заставляет работать щитовидную железу. Этот гормон вырабатывается вегетативной нервной системой - гипофизом, который расположен в головном мозге.
При ослаблении железы нервная система заставляет её работать активнее. С этой целью увеличивает производство и выделение в кровь ТТГ.
Анализ крови в "Первый раз"
Если вы решили в первый раз выяснить функциональное состояние щитовидной железы, то необходим "расширенный" анализ крови. В этом случае следует определить такие показатели:
• ттг,
• Т4-свободный,
• Т4-общий,
• Т3-свободный,
• Т3-общий,
• АТ-ТПО и АТ-ТГ.
Это количество показателей необходимо определять, если у пациента имеются существенные признаки заболевания. В ином случае можно ограничиться только ТТГ и Т4-свободным.
Если вы сдадите кровь только на "диагностический минимум" (ТТГ и Т4 свободный), и результаты исследования будут неблагоприятны, то Вам потребуется дополнительный забор крови. Следующий анализ должен быть "расширенным". Это позволит врачу, оценить особенности функционального состояния щитовидной железы.
Если "диагностический минимум" (ТТГ и Т4 свободный) будет указывать на полноценность состояния железы, то необходимости в дополнительном анализе крови нет.
Никогда не определяйте только ТТГ или только Т4-свободный. Неправильно оценивать деятельность железы только по одному показателю. Такая односторонняя интерпретация может быть ошибочна.
Анализ крови для Контроля
При повторном обследовании можно ограничиваться только ТТГ и Т4-свободным. Но если до этого определялись изменения со стороны других показателей, то необходимо контролировать их уровень тоже.
Обычно к дополнительным диагностическим критериям относятся антитела. Среди них АТ-ТПО и АТ-ТГ. Если были повышены только антитела к ТПО, то достаточно определять АТ-ТПО. Это обязательно!
Как часто следует делать анализ крови? Приблизительно каждые два-три месяца гормоны щитовидной железы в организме полностью обновляются. Поэтому именно с такой частотой следует делать анализ крови. Таким образом контролируют результаты лечения.
В некоторых случаях требуется более частый контроль. Например, каждый месяц. С такой частотой я рекомендую наблюдать пациенток с гипотиреозом во время беременности. Такая частота контроля уместна пациентам, принимающих гормональные препараты в сочетании с восстановительным лечением, на фоне благоприятных климатических, сезонных условий и гармоничного образа жизни.
Норма не всегда Норма
Все современные лаборатории в заключении анализа крови указывают так называемые "референсные значения". Это своеобразные границы нормы. Для каждой лаборатории эти границы различны. Но могут и совпадать.
Почему же это так? Дело в том, что они зависят от специальной аппаратуры и относящихся к ней диагностических реактивов. Каждая фирма, производитель лабораторной аппаратуры, предлагает свои фирменные расходные материалы. Вместе с тем она вводит собственные откалиброванные референсные значения.
Лаборатория "Инвитро" (г. Москва) предлагает значения ТТГ от 0,4 до 4,0 мМЕ/л, а лаборатория "XXI век" (г. Москва) указывает референсные значения ТТГ от 0,35 до 5,0 мМЕ/л.
Это обстоятельство следует учитывать! К нему можно привыкнуть, и, принимая во внимание, как бы не замечать. Но это относится к специалистам.
Так мы привыкаем к оценке стоимости в разной валюте (рублях, долларах, евро и пр.). Подобно этому температуру нашего тела можно измерять в градусах Цельсия, Реомюра или Фаренгейта. Но при различных числовых значениях температурное состояние будет тем же.
Вместе с тем, эти референсные границы условны. Относительны. Они выбраны опытным путём. И вовсе не являются неопровержимой числовой нормой, к которой, например, можно отнести количество конечностей человека. Эти референсные значения не предоставлены Природой. Они приняты человеком эмпирически и условно.
ТТГ превышающее среднее значение "нормы" служит признаком избыточного напряжения щитовидной железы. Это обязательно следует учитывать. Это важно!
Что скрывает Анализ крови или Динамическая диагностика
От внимания всех пациентов и многих практикующих специалистов ускользает одна очень важная особенность. Она относится к восприятию данных анализа крови.
Большинство врачей, к сожалению, не задумываясь, оценивает результаты исследования статически. Это происходит малозаметно. Пациент или врач смотрит на заключение лаборатории и видит уровень гормонов. При этом, основное внимание нацелено, как правило, только на отношение значений показателей к их границам нормы.
Но представьте, что кровь взяли из вены всего за несколько секунд! Затем определили в ней концентрацию нужных химических веществ. Что же из этого следует? Оказывается, в результате мы получаем знание о концентрации гормонов в сосудистом русле пациента только в определённый момент времени. Это почти мгновение! Мы абсолютно лишены какой бы то ни было информации о скорости поступлении гормонов в кровь и скорости потребления гормонов органами.
Можно ли сказать о коммерческой организации, имеющей на своём счету значительную сумму средств, что она экономически успешна? Можно ли при этом говорить о степени активности этой организации? Нет! Для ответа на эти вопросы нам необходимо знать скорость поступления (дохода) и скорость убытия (расхода) этих средств.
Данные анализа крови - это зафиксированная в определённый момент времени информация о деятельности щитовидной железы в определённых условиях организма. И эти условия могут быть скрыты под маской избыточной активности железы. Это своеобразная "американская улыбка" на фотографии, за которой может скрываться напряжённая жизнь по выплате кредитов. Но эта улыбка может быть выражением истинного благополучия.
Так что же с кровью? Как нам сориентироваться в её выражении, запечатлённом на листке из лаборатории?
Для наглядной демонстрации нескольких последовательных стадий, которые претерпевает щитовидная железа при изменении своего состояния, изображены в виде таблиц. При гипотиреозе и при гипертиреозе.
Обратите внимание на таблицу 2. Крайние колонки таблицы представляют скорости выделения гормонов щитовидной железой и потребления их организмом. Средняя колонка отражает данные Анализа крови (гормоны). Анализ крови демонстрирует четыре состояния (стадии), отличающиеся степенью дефицита компенсаторно-приспособительных возможностей щитовидной железы. Эти состояния характеризуют последовательное уменьшение компенсаторно-приспособительных сил, которое обычно происходит в течение нескольких лет.
Первые две стадии сопровождаются показателями крови в пределах "нормальных" значений. Но отличаются сбалансированностью и избыточным напряжением щитовидной железы. В первой стадии состояние железы уравновешенное, а во второй - перенапряжено в три раза. К заключению второй стадии уровень ТТГ приближается к верхней границе "нормы".
Третья стадия характеризуется избыточным уровнем ТТГ в крови. ТТГ активизирует работу щитовидной железы. За счёт этой дополнительной стимуляции железе удаётся обеспечивать организм требуемым минимумом своих гормонов (Т4 и Т3). Но постепенно, истощаясь, утрачивает эту способность. Процесс вступает в четвертую стадию.
Четвертая стадия характеризуется выраженной недостаточностью компенсаторно-приспособительных сил железы. Щитовидная железа значительно истощена. Поэтому в анализе крови будет наблюдаться не только увеличение ТТГ, но и снижение Т4-свободного.
Таблица 2. Динамика данных анализа крови при избыточной функциональной нагрузке на щитовидную железу (гипотиреоз)
| ОРГАНИЗМ | КРОВЬ | ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА |
|---|---|---|
| скорость потребления гормонов | данные анализа | скорость выделения гормонов |
| нормальная | НОРМА | нормальная |
| - 1х в час | +1х в час | |
| избыточная | НОРМА | избыточная |
| - 3х в час | +3х в час | |
| избыточная | ТТГ (TSH) увеличение | незначительно избыточная |
| - 3х в час | Т4-свободный - норма | +2х в час |
| избыточная | ТТГ (TSH) увеличение | +1х в час |
| - 3х в час | Т4-свободный - снижение |
Таблица 3. Динамика данных анализа крови при избыточной функциональной нагрузке на щитовидную железу (гипертиреоз)
| ОРГАНИЗМ | КРОВЬ | ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА |
|---|---|---|
| скорость потребления гормонов | данные анализа | скорость выделения гормонов |
| Нормальная | НОРМА | нормальная |
| - 1х в час | +1х в час | |
| Избыточная | НОРМА | избыточная |
| - 3х в час | +3х в час | |
| Избыточная | ТТГ (TSH) снижение | Незначительно избыточная |
| - 3х в час | Т4-свободный - норма | +5х в час |
| Избыточная | ТТГ (TSH) снижение | +7х в час |
| - 3х в час | Т4-свободный - увеличение |
В некоторых случаях может развиться избыточная защитная реакция на потребность в дополнительном количестве гормонов щитовидной железы. Часто, это извращённая реакция на потребность в энергии, при неблагоприятных условиях, в которые попадает организм.
В этом случае после двух стадий, совпадающих с описанными в комментарии к таблице 2, в анализе крови наблюдается уменьшение уровня ТТГ (таблица 3). При незначительной избыточной активности железы уровень Т4-свободного находится в пределах референсных значений. Если же щитовидная железа ещё более увеличивает производство гормонов, то в крови будут определяться не только крайне низкие значения ТТГ, но и увеличение Т4-свободного.
По мере уменьшения компенсаторных сил, данные анализа крови будут показывать иное. То, что было рассмотрено в таблице 2.
Фильм "Анализ крови" или "Как самостоятельно научиться понимать Анализ крови"
В "Клинике доктора А. В. Ушакова" специально для пациентов создан научно-популярный фильм. Он позволяет пациентам самостоятельно научиться понимать результаты Анализа крови. В фильме разъясняются основы и важные тонкости интерпретации лабораторных данных.
Работа над этой книгой и консультации показали, что в книжном варианте ускользает возможность абсолютно успешной передачи важной информации об интерпретации сведений. Например, в фильме, с помощью компьютерных возможностей, можно гораздо полноценнее донести представление о динамичности гормональных изменений и их лабораторной оценки.
Фильм нагляднее. Он позволил сконцентрировать в одном целом дополнительные знания, разрозненные по книге или не вошедшие в неё. Фильм позволяет подключать к восприятию не только орган зрения, но и слуха. А это более быстрый путь получения информации. Сочетание зрительного восприятия и устной речи позволяет лучше воспринимать новый материал, лучше усваивать и запоминать.
Радиоизотопное сканирование или сцинтиграфия щитовидной железы
С развитием технического прогресса в нашу жизнь стали внедряться офисные аппараты. Компьютеры, принтеры и сканеры. Вы знаете, что такое монитор? Пользуетесь копиром? Сканируете?
Что такое сканер? Это обычно офисный аппарат, который воспринимает информацию с листка бумаги. Откопированные сведения поступают в память компьютера. Таким образом, сканирование - это восприятие данных от какого-либо источника.
Обратите внимание, что при сканировании с листка бумаги аппарат создаёт необходимые условия для восприятия информации: этот процесс сопровождается определённым освещением.
Что это такое?
Что же находится в основе радионуклидного сканирования щитовидной железы?
Сканирование щитовидной железы позволяет определить функциональную активность её ткани по количеству захватывания радиоактивных веществ - изотопов. Иначе говоря, сканирование щитовидной железы - это получение информации о степени активности её клеток.
Щитовидная железа в процессе своей деятельности поглощает йод и другие вещества для производства гормонов. Скорость этого процесса может быть различной. Средней, большой или малой. Поэтому, по величине потребления веществ тканью железы, можно судить о её функциональном состоянии.
Для оценки такого функционального состояния щитовидной железы используют введение в организм специальных радиоактивных веществ, которые распределяются по всему организму. Ткань щитовидной железы потребляет их в большем количестве, чем прочие органы (исключение - слюнные и половые железы).
Если вы представите, что щитовидная железа является фильтром для таких веществ, в котором они оседают из крови, то сможете лучше понять смысл этой диагностики. Чем лучше работает фильтр-железа, и чем этот фильтр активнее, тем лучше он задерживает специальные вещества (введённые в кровь изотопы). И наоборот, чем пассивнее фильтр, чем у него меньше сил обрабатывать проходящий через него поток крови и отбирать нужные вещества, тем он "изношеннее", истощённее, слабее.
Проникшие в железу изотопы, путём радиоактивного распада и излучения, сигнализируют об активности её клеток. Существует прямая зависимость между величиной излучения от щитовидной железы и её активностью. Чем больше попало изотопов, тем больше сигнал, тем выше активность. Чем меньше проникло изотопов, тем сигнал, функциональная способность и силы железы ниже.
Последующее сканирование области шеи позволяет оценить величину насыщения радиоактивным веществом ткани железы. Всё это и служит основой диагностики.
Что исследуется?
Очень важно определиться с тем, на что направлено сканирование щитовидной железы. Для чего необходим этот метод? Каковы его возможности? Что именно он исследует в щитовидной железе?
Это функциональный метод диагностики. Он определяет функциональное свойство ткани железы насыщаться радиоактивным веществом.
Действительно, прежде всего, сканирование позволяет оценить степень насыщения радиоактивным веществом клеток и фолликулов щитовидной железы. По величине насыщения судят об активности структуры железы.
Но с помощью сканирования можно косвенно предположить особенности строения органа. Во-первых, по контурам железы можно оценить её размеры и отношение к близлежащим структурам шеи. Во-вторых, по величине насыщения радиоактивным веществом, можно предположить анатомическое состояние очаговых образований. Но такое анатомическое исследование будет не точным. Ориентировочным. Поскольку основа исследования построена на определении функционального состояния ткани железы.
Итак, с помощью сканирования изучается функция, а не строение. Напомню, что строение железы может быть определено ультразвуковым способом и магнитно-резонансной томографией.
Некоторые технические особенности
Для проведения сканирования щитовидной железы обычно используют два изотопа: радиоизотоп йода-123 и пертехнетаттехнеция-99 т. Как правило, их вводят внутривенно, но в некоторых случаях - через рот.
Технеций используют чаще. Это вещество дешевле и больше распространено в медицинской практике. Скорость распада у этого радиоизотопа быстрее, чем у йода-123. Поэтому сканирование с использованием пертехнетат технеция-99 т можно проводить уже через 10–20 минут, в течение которых вещество распределяется в организме и щитовидной железе.
После введения радионуклидного изотопа пациента помещают в гамма-камеру, с помощью которой воспринимается излучение от щитовидной железы. Эта гамма-камера и есть медицинский сканер.
В результате аппаратура получает информацию об излучении от щитовидной железы. Современное радиологическое оборудование представляет цветное изображение, которое затем переносят на лист бумаги. В некоторых радиологических отделениях России результаты представляют в черно-белом виде.
Рисунок 9. Сканограмма пациентки с узловым изменением в правой доле щитовидной железы.
На изображении представлена нижняя часть головы, шея и верхняя часть грудной клетки спереди. В области шеи, в проекции щитовидной железы заметно накопление большего количества радиоактивного вещества (более тёмный фон). В правой доле определяется более светлый участок. Это "холодный" очаг. В области головы, в месте расположения слюнных желез, также заметно подобное, и даже более избыточное, накопление изотопов.
Поскольку щитовидная железа состоит из двух долей, то на изображении она выглядит как два овалоподобных участка, насыщенных цветом или серым. Некоторые специалисты образно сравнивают это изображение с бабочкой. Да, иногда этот рисунок может напоминать это обычно красивое насекомое. Но такая симметричность бывает не всегда. На некоторых сканограммах изображения выглядят в виде заштрихованного контура головы, шеи и верхней части туловища человека, на котором более тёмным фоном выделяется область щитовидной железы (в области шеи) и слюнных желез (в области рта и нижней челюсти).
Насыщение ткани щитовидной железы радиоизотопом оценивается на изображении по плотности фона (темнее-светлее) или цвету. Если на общем фоне какой-либо участок (железы) отличается избыточным или недостаточным насыщением окраски или другим цветом, то это свидетельствует об избыточном или недостаточном насыщении радиоактивным изотопом. Или, иначе, - о величине активности участка ткани щитовидной железы.
Для обозначения таких участков врачи применяют термины, относящиеся к температуре: "холодный" или "горячий" очаг. Не просто пояснить почему, исследуя радиоизотопную активность ткани железы, специалисты используют малоподходящую категорию-температурную. Тем не менее, это традиционное обозначение общепризнанно и понятно.