Я вступил в этот читальный зал счастливым, здоровым человеком. Я выполз оттуда жалкой развалиной".
Немало студентов-медиков при изучении заболеваний переживают описанный Джеромом К. Джеромом феномен преувеличенного и искажённого восприятия симптомов. Что уж говорить о других людях, которых неприятности вынудили обратиться к изучению своего заболевания.
Но как разобраться в том, какое именно заболевание присутствует? Как различить свою болезнь среди многих малопонятных названий недугов?
Заболевание - это Диагноз?
Название заболевания, или проще болезни, можно рассматривать как терминологическое (иначе - словесное) обозначение Диагноза.
Обычно в Диагноз включается описание состояния различных органов и частей организма. Причём, на первое место выносится наиболее выраженное или основное в развитии болезни. Подробнее о том, как должен выглядеть Диагноз и как он используется врачами, вы сможете прочесть в разделе "Представление о диагнозе" (стр. 142).
Здесь же лишь частично коснёмся основ формулировки диагноза. Это нам поможет выяснить причины многообразия заболеваний щитовидной железы.
Действительно, к настоящему времени исследователи рассматривают несколько десятков заболеваний щитовидной железы! Разобраться в них поможет знание о том, как специалисты формируют понятие о болезни.
Откуда берётся знание о Заболевании?
Как же врачи определяют заболевание как таковое?
Уверен, что на этот вопрос вы уже знаете ответ. Или ориентировочно представляете, как это происходит. Полагаете, что нет? Не знаете? Что же, рассмотрим известное всем заболевание - "простуду". Явление, вызванное именно переохлаждением, а не вирусом.
Думаю, сложно найти человека, который не соприкасался бы с этим состоянием. Некоторые из нас периодически подвергают себя переохлаждению и, в результате, испытывают знакомые проявления этой болезни: общее недомогание, насморк, жар или озноб, отсутствие аппетита, сонливость и т. д. У каждого эти признаки проявляются по-разному: в различных сочетаниях, интенсивности и продолжительности.
В течение жизни мы безошибочно определяем у себя или своих близких появление "простуды" по повторяющимся признакам - симптомам заболевания. Такое повторение комплекса симптомов и служит нам важным ориентиром в определении болезни. В данном случае "простуды".
Другим важным критерием заболевания являются его истоки - причины и способствующие факторы. При "простуде" - это избыточное влияние холода, недостаточность защитных сил организма и неблагоприятные условия.
Многоликие заболевания
Одно и то же заболевание у каждого человека протекает по-разному. Это известно не только врачам, но и людям без медицинского образования.
Заметьте, что, как правило, Название болезни одно, а его проявления и течение - другое. Такое отличие может быть незначительно или очень выражено.
У одних больных простудой заболевание протекает с высокой температурой, у других - никогда не поднимается выше 37.0 градусов. Одни пациенты почти всегда переносят переохлаждение с кашлем, у других нет кашля, но почти всегда болит горло. Кому-то "простуда" доставляет головные боли, а кому-то боль в ухе. Некоторые справляются с таким состоянием за два-три дня, а большинство - за одну-две недели.
С годами, наблюдая на своём опыте и на примерах других людей течение простудных заболеваний, мы приобретаем знания о том, как распознать болезнь и как её лечить. Уверен, что у вас есть не только собственный способ лечения при "простуде", но и сможете без особого труда подсказать ещё несколько вариантов её лечения. Наверно, всем людям после 20 лет, подобно тому, как писал Джером К. Джером, можно смело выдавать диплом на лечение "простуды". Каждый взрослый человек в той или иной мере может считаться специалистом по "простуде". Поэтому я предлагаю вам рассмотреть это заболевание так, как это делают профессионалы-исследователи.
Чтобы не потеряться во множестве признаков (симптомов) "простуды", в первую очередь, нам следует выявить основные и второстепенные проявления болезни. Далее все эти признаки мы "расставим по полочкам", то есть создадим классификацию "простуды".
Итак, это заболевание может протекать с высокой или не изменённой температурой тела. Предположим, что это два основных критерия.
Действительно, и в том и в другом случае могут наблюдаться и головные боли, и насморк, и боль в горле, и чихание и кашель. Что же у нас получилось? Предлагаю посмотреть на нашу Классификацию Простуды.
Классификация Простуды (основная)
Заболевание, протекающее с высокой температурой тела (от 37.0 градусов и выше).
С кашлем
С болью в горле, или чиханием
С головной болью
С тошнотой или болью в животе
Заболевание, протекающее с нормальной температурой тела (36.4–37.0 градусов).
С кашлем
С болью в горле, или чиханием
С головной болью
С тошнотой или болью в животе
На первый взгляд, получилось неплохо. Но мы забыли о возрастных особенностях! А ведь в каждом возрасте это заболевание может протекать по-разному. Поэтому сделаем возрастную классификацию "простуды".
Классификация Простуды (возрастная)
Простуда грудного возраста
Простуда детей дошкольного и школьного возраста
Простуда юношества
Простуда среднего возраста
Простуда пожилых
Старческая простуда
Если вспомним, то "простуда" может иметь разное течение, и возникать как один-два раза в год, так и гораздо чаще. Поэтому добавим к этой классификации ещё один раздел.
Классификация Простуды (по течению)
Острая простуда
Подострая простуда
Хроническая простуда
Отдыхая на юге, днём в номере гостиницы я случайно заснул с включённым кондиционером. В результате, от такого продолжительного (несколько часов) переохлаждения я почувствовал себя заболевшим. Простуженным. После обеда незначительно повышалась температура.
Что делать, в течение ближайших двух-трёх дней пришлось лечиться. Ограничил морские купания, пил горячие сладкие чаи. И, конечно же, заключил перемирие с кондиционером. Через три дня я опять наслаждался южным побережьем. Чувствовал себя вполне здоровым.
Удивительно, но если я приводил свой пример в беседе с отдыхающими, то в ответ слышал похожие истории. Об ангинах и простудах, возникших на юге после длительного пребывания в море, или продолжительной поездке на катере (с ветерком) или после поедания большого количества мороженого. Этот и подобные примеры позволяет нам выделить ещё одну классификацию.
Классификация Простуды (сезонная)
Холодного периода года
Тёплого периода года.
Возможно, что такая импровизационная классификация "простуды" неточна. Более того, может вызывать улыбку или даже возмущение. Ведь ни в каком справочнике мы не найдём с вами заболевания под названием - "простуда". Ни в какой монографии или статье не увидим какой-либо классификации этого заболевания. Но дело не в этом.
На примере этого знакомого всем заболевания мы поняли, как специалисты составляют классификации болезней. Осталось лишь разобраться в том, как использовать нашу "простудную" классификацию. То есть понять - зачем она нужна. И на этом простом примере выяснить "хитрости" современных классификаций заболеваний щитовидной железы.
Так зачем же нужна Классификация Простуды? Дело в том, что человечество во всех сферах жизни удобно пользуется классификациями для упорядочивания разнообразных сведений. Действительно, подобные классификации создают удобства в понимании и применении многочисленных данных. Ими становится легче оперировать и использовать.
Все заболевания щитовидной железы, как и заболевания других органов, систем органов или целого организма имеют близкие классификации. Эти классификации обсуждаются опытными докторами на страницах медицинских журналов и в монографиях. А мировая врачебная общественность создала международную классификацию болезней, присвоив каждому заболеванию буквенно-циферное обозначение.
Значение и использование Классификаций
Возможно, вы уже поняли, что классификация заболеваний позволяет нам не только обозначить заболевание в целом, но и характеризовать его особенности. Это и есть - формулировка диагноза.
Например, если воспользоваться составленной классификацией простуды, можно сформулировать такой диагноз: Острая простуда с высокой температурой тела, с кашлем, холодного периода года. В этом случае мы описали состояние условного пациента. Нам понятно, что человек переохладился в зимний период года. Заболел внезапно. Организм прореагировал повышением температуры. Переохлаждение затронуло дыхательные пути (трахею или бронхи). В последнем случае врачи написали бы иначе, например, респираторного характера, или с респираторным компонентом. Но как, вы понимаете, это почти одно и то же.
Обратите внимание на классификации "простуды". Всё это - разнообразие проявлений одного процесса!
Комплекс защитных биологических процессов в организме одинаков у всех больных "простудой". На одно и то же влияние избыточным холодом у всех людей происходят однотипные ответные события в организме. Но их проявления зависят от индивидуальных особенностей организма и условий, в которых находится человек. Поэтому мы наблюдаем такое разнообразие проявлений.
Безусловно, что чем ослабленнее организм, тем выраженнее будут проявления болезни. А симптомы заболевания могут указывать на так называемые "слабые места". Например, нервно-сосудистый комплекс при головной боли, или нервно-кишечный - при боли в животе.
Но в каких бы симптомах не выражалось заболевание, каким бы диагнозом не описывался бы процесс изменений в организме, как правило, в его основе присутствует единая патологическая сущность.
Заболевания щитовидной железы
Прежде чем вы обратитесь к представленной далее классификации заболеваний щитовидной железы, я хотел бы упростить её восприятие. Обратите внимание на следующие два обстоятельства.
Если "пробежаться" взглядом по названиям многочисленных пунктов, то неожиданно можно встретить одни и те же слова: гипотиреоз, гипертиреоз, диффузный, узловой, многоузловой. А основные разделы классификации, обозначенные римскими цифрами, объединяют разнообразие проявлений болезни в три большие группы - с эутиреозом, с гипертиреозом и с гипотиреозом.
Эти слова означают уровень гормонов щитовидной железы в крови. Эутиреоз - нормальное количество гормонов, гипертиреоз - избыточное, гипотиреоз - недостаточное.
Почти при всех этих функциональных состояниях могут наблюдаться анатомические изменения:
• диффузный, т. е. охватывающий всю ткань железы;
• узловой, т. е. локальный, расположенный в одном из участков железы;
• многоузловой, т. е. также локальный, но расположенный в нескольких участках.
Не напоминает ли эта повторяемость основную классификацию "простуды"? Ведь там также при избыточной температуре (подобно гипертиреозу) наблюдаются такие же изменения (кашель, головная боль…), что и при нормальной температуре (подобно эутиреозу).
Для удобства восприятия я специально выделил жирным шрифтом ключевые слова, а основные разделы подчеркнул.
Классификация заболеваний Щитовидной железы
(предложена F. Manaco, 2003 г., в модификации проф. М. И. Балаболкина и соавторов)
I Заболевания, протекающие с тканевым эутиреозом
А. Эутиреоидный зоб
1. Диффузный (хронический, спорадический или эндемический - йоддефицитный)
2. Диффузный [преходящий: менархе, беременность, менопауза, обычно в эндемических или йоддефицитных регионах, ятрогенный (тиреостатики, диета, рентгеноконтрастные препараты и др.)]
3. Узловой [спорадический или эндемический (йоддефицитный) хронический узловой или многоузловой]
Б. Опухоли
1. Доброкачественные
а) узловой зоб [одиночный узел: спорадический или эндемический (йоддефицитный) и редкие опухоли (лимфома, тератома и др.)]
б) многоузловой зоб [спорадический или эндемический (йоддефицитный)]
2. Злокачественные
а) дифференцированный рак (папиллярный, фолликулярный)
б) недифференцированный или анапластический рак (мелко- и гигантоклеточный)
в) медуллярный рак
г) другие злокачественные опухоли (метастазы, саркома, лимфома и др.)
В. Тиреоидиты
1. Острый тиреоидит
2. Подострый тиреоидит (эутиреоидная фаза)
3. Хронический аутоиммунный тиреоидит (эутиреоидная фаза)
4. Послеродовой или безболезненный тиреоидит (эутиреоидная фаза)
5. Фиброзный тиреоидит (тиреоидит Риделя)
II. Заболевания, сопровождающиеся тканевым гипертиреозом
A. Протекающие с гиперфункцией щитовидной железы
1. Диффузный токсический зоб (ДТ3) или диффузный гипертиреоидный зоб (ДТ3)
2. Многоузловой гипертиреоидный (токсический) зоб
3. Гипертиреоидная или тиреотоксическая аденома
4. Редкие формы гипертиреоза [хаситоксикоз, послеродовой тиреоидит (гипертиреоидная фаза), избыточный прием экзогенного йода, гипофизарная резистентность к тиреоидным гормонам, тиреотропинома, опухоли, секретирующие хориогонин (хориокарцинома, эмбриональный рак яичка), фолликулярная аденома или карцинома щитовидной железы]
Б. Тиротоксикоз без гиперфункции щитовидной железы
1. Избыточное поступление экзогенных гормонов (ятрогенный тиреотоксикоз, фактический тиреотоксикоз и см. преходящий гипертиреоз)
2. Поствоспалительный (подострый тиреоидит) или деструктивный тиреоидит (см. преходящий гипертиреоз)
3. Вызванный приемом кордарона (амиодарона)
B. Преходящий гипертиреоз
1. У взрослых (избыточное поступление йода в организм, избыточный прием тиреоидных гормонов, после терапии 1311, гипертиреоидная фаза послеродового, безболезненного и под-острого тиреоидита)
2. У новорожденных (материнские тиреоидстимулирующие антитела)
III. Заболевания, характеризующиеся тканевым гипотиреозом
А. Протекающие с гипотиреозом
1. Первичный гипотиреоз:
а) У взрослых
1. Хронический аутоиммунный гипотиреоз (с зобом или без зоба)
2. Ятрогенный (после тиреоидэктомии или применения терапевтических доз радиоактивного йода)
3. Диффузный или узловой зоб
4. Выраженная недостаточность йода
б) Врожденный у новорожденных [эктопия и дисгенез щитовидной железы, дисгормоногенез (нарушение обмена йода, биосинтеза тироглобулина, дефект ферментов)]
2. Вторичный или гипофизарный гипотиреоз (опухоль гипофиза, гипофизит, травма, недостаточность ТТГ, инфильтративные заболевания, изолированный или пангипопитуитаризм)
3. Третичный или гипоталамический гипотиреоз (опухоль, воспаление, травма, инфильтративные заболевания)
Б. Без гипотиреоза
1. Генерализованная или периферическая резистентность к ТГ (рецепторный или пострецепторный дефекты)
В. Преходящий гипотиреоз
1. У взрослых [недостаточность или избыток йода, диета и различные лекарства, подострый и послеродовой гипотиреоз (гипотиреоидная фаза)]
2. У новорожденных (недостаточность или избыток йода, прием матерью тиреостатиков или зобогенных веществ, наличие материнских антител к антигенам ЩЖ)
IV. Аутоиммунная офтальмопатия, сочетающаяся с заболеваниями щитовидной железы
1. Наличие только симптомов
2. Симптомы и признаки офтальмопатии с вовлечением мягких тканей
3. Проптоз (экзофтальм)
4. Вовлечение в процесс мышц глаза
5. Поражение роговицы
6. Потеря зрения
V. Нарушенные тиреоидные параметры при отсутствии заболеваний щитовидной железы (нетиреоидные заболевания, дефицит ТСГ и др.).
Я специально привёл здесь одну из полных "врачебных" классификаций заболеваний щитовидной железы, насчитывающую более тридцати вариантов болезней. Причём, не самую удачную. Конечно же, в этой книге не ставится цель обучить вас тонким врачебным премудростям. Важны не частности, а общие закономерности.
Напомню, что главными задачами этой книги являются:
• представление сущности диагностики и лечения щитовидной железы;
• ознакомление с основами современной врачебной практики (её заслугами, реалиями и ошибками);
• обучение самостоятельности в выборе рационального пути восстановления.
Если из этой обзорной классификации вывести раздел об опухолях, то всё оставшееся разнообразие заболеваний щитовидной железы можно обозначить упрощённо:
Изменения при эутиреозе.
Изменения при гипертиреозе.
Изменения при гипотиреозе.
Осложнения (офтальмопатия, вовлечение иммунной системы (хронический тиреоидит) и пр.).
Воспаление (острый и подострый тиреоидит).
Возрастные и репродуктивные (т. е. связанные с беременностью) состояния.
Как понять сложную классификацию
Как же воспринять это классификационное нагромождение? Даже в некотором упрощении.
Проведём параллель всё с той же "простудой". Вспомните, как это случалось в вашей жизни или у ваших близких.
После насыщения организма холодом, начинают активизироваться внутренние защитные механизмы. Течение этих приспособительных процессов зависит от индивидуальных качеств организма.
Одни люди обладают сравнительно малым количеством защитных сил. У них "простуда" протекает с повышением температуры (выше 37 градусов). Это происходит в противовес охлаждению. В результате подавляется влияние холода, сказывающееся на изменении внутренней среды организма. Усиливаются восстановительные процессы.
У других людей, имеется очень много защитных сил. Эти люди или не простывают (т. е. не страдают внешне), или переносят заболевание в лёгкой форме - без увеличения температуры.
В обоих случаях, большие или меньшие проявления болезни могут сопровождаться сходными симптомами: насморком, болью или першением в горле, болью в голове или животе, снижением аппетита, усталостью и пр. Некоторые такие признаки указывают на место, куда повлиял холод. Где от повреждающего влияния холода развилась защитная реакция - воспаление.
Если защитных сил у человека много, то такое воспаление может быть незначительным. И заболевший обычно говорит, что у него, кроме небольшого насморка, ничего нет. Если же компенсаторных сил не много, то повреждение холода более значительно. В таких случаях воспаление охватывает не только слизистую оболочку носа, но и горла. Появляется стойкая заложенность носа, боль при глотании. А у некоторых может вовлекаться слизистая оболочка трахеи и бронхов. Возникает кашель.