• I стадия – возникновение воспалительного процесса, образование экссудата (острый катаральный отит);
• II стадия – прободение барабанной перепонки и гноетечение (острый гнойный отит);
• III стадия – затихание воспалительного процесса, уменьшение и прекращение гноетечения, сращение краев прободения барабанной перепонки. Продолжительность заболевания – от нескольких дней до нескольких недель.
Симптомы, течение зависят от стадии воспалительного процесса.
I стадия – сильная боль в ухе, иррадиирующая в соответствующую половину головы, зубы, высокая температура тела (38–39 °C), значительное понижение слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата. При отоскопии в начале воспаления видны расширенные кровеносные сосуды, затем появляется гиперемия барабанной перепонки, ее контуры сглаживаются. В конце этой стадии происходит выпячивание барабанной перепонки. В крови лейкоцитоз, повышенная СОЭ.
II стадия – возникает гноетечение в результате прободения барабанной перепонки, боль при этом стихает, но может возобновиться при задержке оттока гноя. Общее состояние улучшается, температура тела нормализуется. При отоскопии в этой стадии видны гной, уменьшение выпячивания барабанной перепонки, однако еще остаются гиперемия и сглаженность ее контуров.
III стадия – после прекращения гноетечения ведущей жалобой может быть понижение слуха.
Клиническая картина острого воспаления среднего уха у новорожденных и грудных детей несколько отличается от таковой у взрослых. Острые отиты у грудных детей часто протекают незаметно для окружающих вплоть до появления гноетечения. При выраженном отите ребенок просыпается ночью, беспокоен, кричит, вертит головой, трет больное ухо о подушку, тянется рукой к уху, отказывается от груди (боль в ухе при сосании и глотании усиливается вследствие повышения давления в среднем ухе). Обычно наблюдается ринофарингит. Нередко острый средний отит сочетается с менингеальным симптомокомплексом.
3. Лечение. Постельный режим, по показаниям антибиотики (при гноетечении необходимо определение чувствительности к ним микрофлоры), сульфаниламидные препараты, антисептики. При высокой температуре – амидопирин, ацетилсалициловая кислота. Местно применяют согревающие компрессы, грелки, физиотерапию (соллюкс, токи УВЧ). Сосудосуживающие капли в нос. Для уменьшения боли в ухо закапывают в теплом виде 96 %-ный спирт или капли, состоящие из 0,5 г карболовой кислоты и 10 г глицерина. При появлении гноетечения закапывание в ухо прекращают. При отсутствии эффекта от консервативного лечения производят
парацентез барабанной перепонки. После появления гноетечения из наружного слухового прохода необходимо обеспечить его хороший отток. Если после прекращения гнойных выделений из уха и рубцевания барабанной перепонки слух остается пониженным, показаны продувание, пневматический массаж и УВЧ-терапия на область уха.
ЛЕКЦИЯ 54. ХРОНИЧЕСКИЕ ГНОЙНЫЕ ОТИТЫ: ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ, ПРОЯВЛЕНИЯ
1. Факторы, предрасполагающие к возникновению хронического гнойного отита:
• большая распространенность этих заболеваний обусловлена анатомической предрасположенностью. Среднее ухо – это система полостей. Анатомической предрасположенностью, во-первых, можно считать строение сосцевидного отростка, то есть наличие пневматического сосцевидного отростка;
• строение слуховой трубы . Слуховая труба открывается в носоглотку на боковой стенке носа на уровне нижней носовой раковины, где имеется так называемая розенмюллеровская ямка. В эту ямку открывается устье слуховой трубы. В норме оно в замкнутом состоянии, и только при глотании, широком открывании рта это устье открывается. В розенмюллеровской ямке находятся также трубные, или тубарные, миндалины. Гипертрофия трубных миндалин мешает нормальной вентиляции барабанной полости и является предрасполагающим фактором в развитии заболевания среднего уха;
• имеет значение состояние полости носа , если у человека имеется гребень, затрудняющий носовое дыхание;
• сенсибилизация организма . 60 % всех хронических отитов протекают на сенсибилизированном фоне;
• неполноценное лечение;
• инфекционные заболевания . При скарлатине у ребенка может быть перфорация барабанной перепонки, а стойкая перфорация барабанной перепонки – это признак хронического гнойного отита.
2. Проявления хронического гнойного отита:
• снижение слуха в большей или меньшей степени (хотя слух может вообще не страдать);
• неоднократные гнойные выделения из уха.
При осмотре патогномоничным симптомом является стойкая перфорация барабанной перепонки. Это решающий признак для постановки диагноза.
ЛЕКЦИЯ 55. ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКИХ ГНОЙНЫХ ОТИТОВ
1. Выделяют две формы хронических гнойных отитов:
• неосложненную форму;
• осложненную форму.
Мезотимпанит – неосложненная форма хронического гнойного отита: tympanum – барабанная полость, meso – средняя часть барабанной полости. Следовательно, перфорация барабанной перепонки должна быть в натянутой части ее, так как она соответствует средней части барабанной полости. Мезотимпанит протекает волнообразно с периодами ремиссий и обострения. Если ремиссии не менее полугода (длительные), больному можно предложить мирингопластику . Берется фасция из заушной области, и, после того как края перфорации освежают, эту фасцию подкладывают на место перфорации. Необходимо помнить, что мирингопластика – это пластика на фоне хронического гнойного заболевания. Поэтому примерно в 30 % случаев фасция не приживается. Это происходит, по-видимому, из-за нарушения функции слуховой трубы (дренажной, вентиляционной и защитной).
В период ремиссии больной должен соблюдать целый ряд гигиенических правил :
• необходимо закрывать наружный слуховой проход во время купания, мытья головы. Вата, которой закрывается наружный слуховой проход, должная быть смочена вазелином или растительным маслом, чтобы вода не впитывалась;
• необходимо сообщить пациенту, что для него опасны ОРВИ. Через слуховую трубу эти инфекции могут вызывать обострения хронического заболевания. При ненастной погоде ухо нужно также закрывать.
Трудно дифференцировать острый гнойный средний отит и обострение хронического отита. Часто диагноз ставится после снятия обострения. Можно поставит диагноз по перфорации: при остром гнойном отите она напоминает щель, а при хроническом гнойном отите она округлая. Обострение лечат так же, как острый гнойный отит.
Ведение обострения хронического гнойного отита:
• пока не получен ответ из бактериологической лаборатории, назначают антибиотики широкого спектра действия. Чаще всего флора из среднего уха – это стрептококки, пневмококки, Гр (-) бактерии: синегнойная палочка, кишечная палочка. Необходимо назначать капли на спиртовой основе. После туалета уха обычно закапывают или ставят турунду с 3 %-ным борным спиртом (3 %-ная борная кислота на 70 %-ном спирте). Если человек плохо переносит борную кислоту, рекомендовать ему 1–5 %-ный раствор салициловой кислоты. Кроме того, применяют 1–3 %-ный спиртовой раствор лизоцина. В упорных случаях (синегнойная палочка) применяют 1 %-ный раствор формалина или 1 %-ный нитрат серебра. Применяют 20–30 %-ные растворы альбуцида (сульфацил натрия). В последнее время широко используется димексид (30–50 %-ный раствор). Он проникает через биологические мембраны и тем самым парализует тканевое дыхание микробов. Можно использовать 1 %-ный раствор диоксидина;
• народные средства лечения хронического гнойного отита: миндальное масло, сок алоэ, спиртовой раствор коланхоэ, раствор чеснока и лука (настаивается в темных бутылках). Хорошо в последнее время зарекомендовал себя 5-10 %-ный раствор прополиса;
• в последнее время в клинике широко пользуются экстрактом крови крупного рогатого скота, который называется солкосерил (как в мази, так и в растворе). Можно рекомендовать сок чистотела;
• необходима десенсибилизирующая терапия. Местно закапывать в ухо гидрокортизон и другие гормональные препараты.
Мезотимпанит считается незлокачественной формой. Считается, что он не может вызывать осложнений, хотя эти осложнения встречались. При мезотимпаните перфорационное отверстие находится внизу, и через него из барабанной полости осуществляется эвакуация слущенного эпителия слизи. Слизь должна эвакуироваться через слуховую трубу, но если слуховая труба плохо работает, тогда эвакуация идет через барабанную перепонку, поэтому не возникают осложнения. При мезотимпаните поражается только слизистая оболочка.
2. Эпитимпанит – осложненный хронический гнойный средний отит. Жалобы :
• на снижение слуха в большей или меньшей степени;
• временами гнойные выделения из уха.
При осмотре : перфорация барабанной перепонки в верхних отделах. В результате – патологический процесс в эпитимпануме. Верхняя часть барабанной перепонки также называется аттиком (аттик – чердак). Там находятся слуховые косточки, поэтому возможны осложнения.
Так как перфорация достаточно высоко, то дренажная функция через эту перфорацию не осуществляется. В результате эпидермис, жирные кислоты, продукты распада эпидермиса разъедают слизистую оболочку и входят в контакт с костными образованиями барабанной полости. Эти вещества (эпидермис, и др.) называются холеостетомы. Считается, что холеостетома – это опухолевое образование, так как она растет, увеличивается (эпидермис постоянно слущивается). Представляет собой творожистую массу, имеет свой матрикс. Эта творожистая масса, разъедая кости, образует грануляции, при этом могут возникать полипы (до величины обтурации слухового прохода). В связи с разрушениями костных структур считается, что эта форма хронического гнойного отита злокачественная.
ЛЕКЦИЯ 56. НЕЙРОСЕНСОРНАЯ ТУГОУХОСТЬ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА
1. Нейросенсорная тугоухость включает в себя все уровни поражения слухового анализатора.
Этиология:
– инфекционные заболевания;
– интоксикация лекарственная и производственная;
– травмы (механическая, баротравма, акустическая, вибрационная);
– антибиотики аминогликозидного ряда.
Патогенез . Важную роль играет расстройство кровообращения в сосудах, питающих внутренне головной мозг, особенно его стволовой отдел, – главным образом в сосудах вертебробазилярной системы. Нередко заболевание возникает как проявление возрастной патологии. К сожалению, большую группу составляют больные с невыясненной этиологией тугоухости. Довольно часто возникает при воспалительном процессе в среднем ухе.
Патологическая анатомия. В начальной стадии инфекционного поражения наблюдается преимущественно воспалительная реакция со стороны соединительной ткани, окружающей нервные волокна, возникает серозно-фибринозная экссудация. Следующая стадия при неблагоприятном течении характеризуется распадом нервных элементов с замещением их в некоторых случаях соединительной тканью и вовлечением в дегенеративный процесс нейроэпителиальных клеток спирального органа. При интоксикационном поражении на первый план выступают дегенеративные изменения клеток спирального органа. В частности, было показано, что ототоксические антибиотики (аминогликозиды) избирательно накапливаются в эндо-и перилимфе и кумулируются там, и в то же время они отсутствуют в остальных звеньях обоих анализаторов. Они действуют на составляющие соединительной ткани – аминогликозиканы (кислые мукополисахариды).
2. Клиника. Присущи два основных симптома:
• различной высоты субъективный шум в ушах вследствие воспалительно-дегенеративного процесса и сосудистых нарушений;
• понижение слуха, которое характеризуется плохим восприятием звуков, преимущественно высокой частоты, при воздушном и костном их проведении. Значительно реже жалуются на постоянный или периодический звон в ушах. Тугоухостью называют любое ослабление слуховой функции. По частоте различают: общую, басовую, дискантовую.
Глухота – полное отсутствие способности восприятия звуков.
Острая тугоухость возникает вследствие действия тех же причин, о которых речь шла выше, при описании нейросенсорных расстройств слуха в общем виде (за исключением внезапной тугоухости). По существу, ее можно рассматривать как стадию формирования нейросенсорной слуховой патологии.
Внезапная тугоухость – часто больные с таком формой тугоухости описывают ощущение потери слуха как oбрыв телефонного провода. Если это происходит во сне, больные просыпаются от возникающего чувства выключения уха из cлуховой функции или фиксируют произошедшее как катастрофу тотчас по пробуждении. Внезапная тугоухость обычно носит односторонний характер, но отличается высокой степенью потери слуха. Другая особенность – самоизлечение у примерно половины больных в ближайшие дни после возникновения тугоухи.
ЛЕКЦИЯ 57. НЕЙРОСЕНСОРНАЯ ТУГОУХОСТЬ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
1. Диагностика нейросенсорной тугоухости.
Нарушение функции улитки или ствола нерва имеет различные характерные признаки. Локализация патологического процесса в улитке характеризуется преимущественным нарушением восприятия высоких звуков. При прогрессировании процесса диапазон поражаемых частот расширяется, захватывая почти всю тоншкалу. Исследование методами надпороговой аудиометрии всегда выявляет при кохлеарных формах тугоухости феномен ускорения нарастания громкости (ФУНГ). Он отсутствует при поражении ствола VIII нерва (ретрокохлеарная тугоухость), и это важно для дифференциальной диагностики. Впрочем, в ряде случаев, когда невринома сдавливает лабиринтный сосуд, она сопровождается вторичным ФУНГом, вызванным расстройством кровообращения в улитке. При небольшой степени тугоухости разборчивость речи сохраняется. Увеличение степени тугоухости всегда сопровождается падением разборчивости речи. Нередко регистрируется тонально-речевая диссоциация, когда при достаточно хорошем тональном слухе страдает разборчивость речи за счет резко выраженного ФУНГа. В этих случаях любое повышение громкости речи вызывает падение ее разборчивости из-за болезненного восприятия громких звуков вообще. Слухопротезирование таких больных становится весьма затруднительным.
При заболеваниях нервного ствола обычно страдает восприятие всех звуков. Ретролабиринтные поражения слухового нерва иногда могут определяться как нарушение восприятия низких и средних частот при сохранном восприятии звуковой высоты. Важным диагностическим признаком сочетанного поражения ствола и улитки является положительный феномен ускорения нарастания громкости. При отсутствии сочетанного поражения этот феномен отрицательный. Характерно для поражения ствола сохранение восприятия отдельных тонов при нарушении разборчивости речи.
2. Лечение должно быть направлено в первую очередь на устранение или нейтрализацию причин заболевания, в связи с чем показано применение терапевтических средств.
Терапия инфекционной тугоухости – воздействие на процесс воспаления. Назначают антибиотики негликозидного ряда: пенициллин по 1 000 000 ЕД 4 раза в день; олететрин в таблетках по 250 000 ЕД 4 раза в день (нистатин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки).
Стимулирующая терапия – подкожное введение экстракта алоэ по 1 мл в день, на курс лечения 25–30 инъекций; подкожное введение стекловидного тела по 2 мл, на курс лечения 20 инъекций. При нейросенсорной тугоухости любой этиологии показаны витаминотерапия (витамины С и группы В) и внутривенные вливания 40 %-ного раствора глюкозы по 20 мл в течение 15–20 дней. Инфекционную нейросенсорную тугоухость целесообразно лечить физическими методами: электрофорез 5 % йодида калия на область сосцевидных отростков (15 сеансов): токи Дарсонваля. Для уменьшения шума и звона в ухе – курс внутрикожных новокаиновых блокад (1,0 мл 1%-ного раствора новокаина подкожно в наружный слуховой проход, отступая от входа в него 1–1,5 см; на курс 12 инъекций).
Лечение токсических форм – проведение мероприятий по прекращению поступления токсинов и срочному их выведению из организма: мочегонные и потогонные средства. При острой интоксикации ототоксическими антибиотиками – подкожное или внутримышечное введение унитиола (5 %-ного раствора на 10 кг массы тела больного), витаминов В1, В6, В12. В первые сутки унитиол вводят 3–4 раза, на вторые – 2–3 раза, в последующие 7 дней – по 1–2 раза;
• кокарбоксилаза по 50 мг ежедневно в течение 30 дней в сочетании с приемом внутрь таблетированного апилака;
• для улучшения обменных процессов в нервной ткани – внутримышечные инъекции АТФ;
• в начале 90–х гг. для лечения нейросенсорной тугоухости, обусловленной патологией улитки, начал использоваться метод эндаурального фоноэлектрофореза, разработанный проф. В. Т. Пальчуном и проф. А. И. Крюковым;
• с целью восстановления кровообращения и дезинтоксикации – в виде капельного внутривенного раствора гемодеза, маннитола;
• хороший терапевтический результат в виде уменьшения или исчезновения шума и звона дает проведение курса иглоукалывания (акупунктуры);
• при установлении вирусной природы – специфические иммунологические и противоинфекционные средства.
ЛЕКЦИЯ 58. ЛАБИРИНТИТ
Лабиринтит – разлитое или ограниченное поражение периферических отделов звукового и вестибулярного анализаторов. Возникает при острых или чаще хронических воспалениях среднего уха (холестеатомы), туберкулезе среднего уха, травме. В зависимости от путей развития воспалительные заболевания внутреннего уха делятся на:
• тимпаногенные;
• менингогенные;
• гематогенные.
Различают гнойные и негнойные поражения лабиринта, а по распространению – диффузные и ограниченные .
Клиника : зависит от локализации процесса во внутреннем ухе. В начальных стадиях – раздражение лабиринта (шум в ушах, головокружение, тошнота, снижение слуха, спонтанный нистагм, расстройство равновесия, рвота). Спонтанный нистагм направлен в больную сторону; если наступает угнетение лабиринта – в здоровую сторону. Интенсивность головокружения весьма различна. Расстройство равновесия – в покое и при движении.
Серозный лабиринтит – образуются экссудат и отек во всех мягких частях лабиринта. При благоприятном течении болезни происходит постепенная резорбция экссудата.
Ограниченные лабиринтиты бывают с фистулой или без нее. Фистула чаще находится на горизонтальном канале. При гнойном лабиринтите может повышаться температура.
Диффузный гнойный лабиринтит – полная потеря слуха.