2 . Диагностика затруднена, если лабиринтит сопровождается такими осложнениями, как абсцесс мозжечка, менингит. Частичная сохранность функции кохлеарного и вестибулярного аппаратов свидетельствует об ограниченном или серозном лабиринтите. Полное выпадение их функций указывает на диффузно-гнойный лабиринтит.
Лечение. При серозном и ограниченном лабиринтите с остатками функций лабиринта показано консервативное лечение (постельный режим, дегидратационная и антибактериальная терапия). При лабиринтитах с фистульным симптомом и сохранившейся функцией лабиринта (если антибактериальная терапия неэффективна) показана общеполостная трепанация. Абсолютные показания к операции на лабиринте одновременно с операцией на среднем ухе – секвестрация лабиринта или гнойный лабиринтит с лабиринтогенными внутричерепными осложнениями.
ЛЕКЦИЯ 59. БОЛЕЗНЬ МЕНЬЕРА
Болезнь Меньера – определенный симптомокомплекс, описанный в 1861 г. французским врачом Проспером Меньером и вскоре признанный самостоятельной нозологической формой.
Существует много различных теорий:
• ангионевроз;
• вегетативная дистония;
• нарушение обмена эндолимфы и ионного баланса внутрилабиринтных жидкостей;
• вазомоторные и нервно-трофические расстройства;
• инфекция и аллергия;
• нарушение питания, витаминного и водного обмена.
В настоящее время патогенетическими основами болезни считаются повышение давления эндолимфы и отек лабиринта, обусловленный нарушением вегетативной иннервации сосудов лабиринта.
2. Клиника. Характеризуется классической триадой:
• приступы системного лабиринтного головокружения, сопровождающиеся тошнотой;
• снижение слуха на одно ухо;
• шум в этом же ухе.
Со временем все чаще стали описывать двустороннюю тугоухость. Объективный признак приступа – спонтанный нистагм, который исчезает вскоре после окончания приступа. В момент приступа равновесие нарушено. Любая попытка изменить позу приводит к ухудшению состояния и усилению тошноты и рвоты. Предвестник приступа – усиление шума в ухе или легкое нарушение равновесия.
3. Диагностика. Типичны гипоакузия преимущественно в области низких частот, повышение порогов костной проводимости, флюктуация (изменчивость) слуха. Надпороговая аудиометрия – неадекватное восприятие громких звуков, ФУНГ (положительный феномен ускорения нарастания громкости) и феномен раздвоения звуков. Последний характеризуется неодинаковым восприятием тональности звуков обоими ушами.
При болезни Меньера слуховые нарушения имеют смешанный характер. Один из ведущих диагностических признаков поражения слуха – феномен флюктуации его, когда на фоне npoгрессирующей тугоухости наблюдаются периоды значительного улучшения слуха.
Вестибулярные расстройства во время приступа болезни Mеньера протекают по периферическому типу:
• головокружение в виде системного (в одну сторону) вращения окружающих предметов или иллюзия такого же вращения самого больного
• горизонтально-ротаторный спонтанный нистагм;
• двустороннее отклонение рук в сторону медленного компонента нистагма;
• в позе Ромберга отклонение в сторону медленного компонента нистагма, зависящее от положения головы;
• спонтанные нарушения гармоничны и направлены в сторону медленного компонента нистагма;
• на стороне поражения понижена возбудимость лабиринта, что сочетается со слуховыми расстройствами;
• относительная непродолжительность вестибулярного криза.
Характерная особенность вестибулярного криза – спонтанный нистагм, обладающий чрезвычайной изменчивостью направления в момент приступа. Исчезает он позже, чем острая вестибулярная недостаточность.
Именно слуховые, а не вестибулярные нарушения являются типичными для начала болезни Меньера, хотя мучительны и потому вызывают особые жалобы больных на вестибулярные нарушения. При постановке диагноза следует принимать во внимание периодичность приступов, их кратковременность, хорошее самочувствие больного в период ремиссии и др.
Дифференцировать болезнь Меньера следует прежде всего с сосудистым вестибулярным синдромом, невритом вестибулярной порции VIII нерва, арахноидитом и опухолями мостомозжечкового угла, шейным остеохондрозом.
Лечение. В период приступа – постельный режим, исключение шума, яркого света. Назначают щадящую диету, слабительные. Применяют аэрон по 0,005 г в таблетках 2 раза в день. При спазме сосудов назначают сосудорасширяющие сродства (никотиновую кислоту по 0,1 г 2 раза вдень, папаверин по 0,015 г 3–4 раза вдень), дегидратационную терапию.
При частых приступах и безуспешности консервативного лечения выполняют хирургическое вмешательство: перерезку барабанной струны, рассечение нервных волокон барабанного сплетения (тимпаносимпатэктомия), вскрытие эндолимфатического пространства. Курение и употребление алкоголя полностью исключают. Иногда положительный результат дает специальный комплекс лечебной физкультуры. Занятия лечебной физкультурой следует проводить только в межприступном периоде. Страдающие болезнью Меньера не должны работать на транспорте, на высоте, у движущихся механизмов.
ЛЕКЦИЯ 60. ОТОСКЛЕРОЗ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА
1. Отосклероз – процесс, в основе которого лежит очаговое поражение костной капсулы ушного лабиринта.
Патолого-анатомическая сущность заболевания : здоровая кость в очаге поражения замещается вновь образованной порозной, губчатой – спонгиозной костью, богатой сосудами. Более правильным является наименование "отоспонгиоз". Обычно отосклеротический очаг располагается в области окна преддверия, чаще у переднего полюса его. Реже – в области окна улитки, внутреннего слухового прохода, полукружных каналах. Стадии отосклероза :
• гистологическая;
• клиническая.
Пока изменения локализуются лишь в кости, процесс клинически ничем не проявляется. С переходом процесса на кольцевую связку стремени подвижность стремени ограничивается, и постепенно ухудшается передача звуков через среднее ухо. Имеют место прогрессирующая тугоухость и ощущение шума в ушах.
Отосклероз – наследственное моногенное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Существует мнение о наследственной неполноценности ушного лабиринта, выражающейся в повышенной чувствительности к ультразвукам. Поражаются различные звенья слухового анализатора, в том числе его коркового отдела. Более правильно рассматривать отосклероз как дистрофический процесс, развивающийся во всем слуховом анализаторе, а не только в капсуле лабиринта. В механизмах развития отосклероза большая роль придается неорганическим компонентам. Выявлено снижение содержания многих биоактивных элементов в костном веществе стремени.
2. Отосклерозом страдают 1–2 % населения земного шара. Чаще наблюдается у людей молодого и среднего возраста. Первые симптомы появляются обычно в возрасте 18–30 лет, возможны и в раннем детском возрасте. Процесс, как правило, бывает двусторонним. Разница в остроте слуха на оба уха обычно незначительна. Тугоухость имеет свойство постепенно прогрессировать. Описаны случаи молниеносной, злокачественной, скоротечной формы заболевания, при которой в течение нескольких месяцев может развиться почти полная глухота за счет вовлечения в процесс нервных элементов внутреннего уха. Существенное влияние оказывают шум и вибрация, что позволяет рассматривать отосклероз как болезнь звукового быта.
Различают тимпанальную, кохлеарную и смешанную формы.
Тимпанальная форма – происходит замуровывание основания стремени в окне преддверия, его подвижность нарушается, наступает анкилоз.
Кохлеарная форма (более редкая) – распространение процесса на улитку, иногда на преддверие и полукружные каналы, а также на окно улитки и внутренний слуховой проход.
Клинически: прогрессирующее понижение слуха и ощущение шума в ушах, который переносится больными значительно тяжелее, чем при других формах тугоухости. При описании характера субъективного шума в ушах больные сравнивают его с различными явлениями природы и бытовой среды (шум прибоя, шелест листвы, гул проводов). Выделяют:
I степень – ощущение ушного шума больного почти не беспокоит, и наличие этого симптома выявляется при активном опросе;
II степень – жалобы на шум в ушах наряду с другими жалобами;
III степень – ощущение субъективного шума является ведущей жалобой больного.
Патогномоничные симптомы – улучшение остроты слуха при пребывании больного в шумной обстановке, понижение разборчивости речи при глотании и жевании, одновременном разговоре нескольких лиц ( симптом Тойнби) и при напряженном внимании (симптом Урбанчича-Вальбе ). Нередко беспокоят головокружения и расстройства равновесия. Как правило, это кратковременные головокружения, возникающие при движении, быстрых наклонах или запрокидывании головы. Могут проявляться приступами тошноты и рвоты. Причина головокружений – интоксикация нервных окончаний статокинетического рецептора при распространении отосклероза на полукружные каналы и внутренний слуховой проход. Другие симптомы – боль в ушах, чувство покалывания и заложенности в них, головная боль, понижение памяти, нарушение сна.
Отоскопия:
• широкие наружные слуховые проходы (симптом Тилло-Верховского);
• уменьшение или отсутствие секреции серы (симптом Тойнби-Бинга);
• понижение чувствительности кожи наружного слухового прохода и барабанной перепонки (симптом Фрешельса);
• повышенная подвижность барабанной перепонки;
• истончение барабанной перепонки (симптом просвечивания через барабанную перепонку гиперемированной слизистой оболочки промонториума).
ЛЕКЦИЯ 61. ОТОСКЛЕРОЗ: ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА, ЛЕЧЕНИЕ
1. Диагноз ставится на основании анамнеза, симптомов, течения болезни и данных исследования слуха. Данные исследования слуха зависят от формы заболевания и от стадии.
Тимпанальная форма – значительное снижение остроты слуха по воздушной проводимости при сравнительно хорошо сохранившейся костной. При исследовании слуха камертонами выявляется поражение звукопроводящего аппарата. Звук по костной проводимости латеризуется в сторону хуже слышащего уха, опыты Ринне и Желле отрицательные. После пробного продувания ушей слух не улучшается.
Кохлеарная форма – прогрессирующая потеря слуха не только на низкие, но и на высокие тоны, костная проводимость укорачивается.
Тональная аудиометрия:
• тимпанальная форма – восходящая форма кривой, понижение остроты слуха для воздушного проведения при сохранении слуха по костной проводимости в пределах нормы;
• смешанная и кохлеарная формы – нисходящий тип кривой, который указывает на нарушение функций также и звуковоспринимающего аппарата. Характерный признак для тимпанальной и смешанной форм – наличие разрыва между кривыми костной и воздушной проводимости, чего нет при поражении улитковой части VIII нерва.
У большинства больных нарушен характер вестибулярных реакций при экспериментальных пробах. Часто выявляется гипорефлексия или арефлексия при калорической пробе: удлинение латентного периода калорического нистагма, уменьшение его общей продолжительности или изменение характера нистагма.
Рентгенологический метод диагностики – мельчайшие детали морфологического строения височной кости, обнаруживаются характерные изменения в области окон преддверия и улитки, полукружных каналов и внутреннего слухового прохода.
2. Лечение. С целью воздействия на обмен в костной ткани назначается внутрь препараты кальция, фосфора (фитин), брома, фтористый натрий по 20 мг 2 раза в день во время еды в течение 1–2 лет, витамины группы В, А, Е, гормональные препараты во время климакса; электрофорез с кальцием или йодом, дарсонвализация (несколько уменьшается шум в ушах).
Виды хирургического вмешательства:
• операции на стремени;
• фенестрация лабиринта (бокового полукружного канала).
Улучшения слуха можно ожидать главным образом при тимпанальной форме. Предложенные основные способы операций на стремени:
• щадящие – непрямая, прямая мобилизация, перфорация и фрагментация основания стремени, изоляция отосклеротического очага;
• радикальные – стапедэктомия и стапедопластика. В настоящее время в основном производят стапедопластику – часть анкилозированного стремени удаляют и заменяют протезом из синтетического материала (тефлоном). Эффективность этих операций очень высока – 95 %.
Профилактические мероприятия (направлены на предупреждение
ухудшения отосклероза) – спокойный образ жизни, избегание шумной обстановки, диета с ограничением содержания витамина D; избегание близости моря, пребывания на солнце. При значительном понижении слуха назначают ношение аппарата, который усиливает звуки речи.
ЛЕКЦИЯ 62. ТРАВМЫ, ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА И АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ УХА
1. Механическая травма – наиболее частый вид повреждений уха. Характер повреждений зависит от интенсивности травмы. Может повреждаться не только наружное ухо, но и среднее, и даже внутреннее ухо (перелом основания черепа).
Клиника. Ушибы ушной раковины нередко осложняются отогематомой . Более сильные травмы могут сопровождаться отрывом и размозжением ушной раковины. При сильной травме наблюдаются как продольный (чаще), так и поперечный перелом пирамиды. Продольный перелом пирамиды, помимо общих симптомов, сопровождается разрывом барабанной перепонки, кожи верхней стенки наружного слухового прохода, кровотечением из уха и нередко ликвореей; лицевой нерв, как правило, при этом не повреждается, функция вестибулярного аппарата сохранена, слух понижается (нарушено звукопроведение). Поперечный перелом пирамиды височной кости сопровождается повреждением лабиринта и, как правило, лицевого нерва. При этом слуховая и вестибулярная функции почти всегда полностью выпадают. Барабанная перепонка обычно остается целой, кровотечение из наружного слухового прохода не отмечается. Характер костных повреждений устанавливают при рентгенологическом исследовании черепа.
Лечение. При небольших ссадинах и кровоподтеках ушной раковины – смазывание 5 %-ной настойкой йода и асептическая повязка. Лечение отогематомы. При размозжении и отрыве ушной раковины – щадящая первичная хирургическая обработка, швы на края раны, повязка. Вводят противостолбнячную сыворотку по Безредке и анатоксин, назначают по показаниям антибиотики, сульфаниламидные препараты, физиотерапевтическое лечение – ультрафиолетовое облучение, токи УВЧ. При кровотечении из наружного слухового прохода (переломы основания черепа) следует ввести в слуховой проход комок стерильной ваты и наложить стерильную повязку. Очистка наружного слухового прохода и особенно его промывание противопоказаны. Больному назначают полный покой. Если развивается гнойный средний отит, то его лечат по общим правилам.
Хирургическое вмешательство проводят при соответствующих показаниях (не останавливающееся кровотечение из уха, симптомы внутричерепных осложнений).
Баротравма . Повреждение среднего уха в результате резких перепадов атмосферного давления. Возникает при взрыве, работе в кессонах, у летчиков и водолазов. При повышении атмосферного давления, если оно своевременно не выравнивается в среднем ухе через слуховую трубу, барабанная перепонка втягивается, при понижении – выпячивается. Резкие перепады атмосферного давления
передаются через барабанную перепонку и цепь слуховых косточек на внутреннее ухо и отрицательно сказываются на его функции. Баротравма может сопровождаться даже разрывом барабанной перепонки.
Клиника. В момент баротравмы ощущаются резкий "удар" в ухо и сильная боль. Отмечаются снижение слуха, иногда головокружение, появляются шум и звон в ушах. При разрыве барабанной перепонки – кровотечение из наружного слухового прохода. При отоскопии видны гиперемия, кровоизлияние в барабанную перепонку, иногда ее разрыв. При кровоизлиянии в барабанную полость через целую барабанную перепонку можно видеть характерное темно-синее просвечивание.
Лечение . Если нет разрыва барабанной перепонки, то в наружный слуховой проход вводят комок стерильной ваты. При разрыве перепонки следует осторожно вдувать сульфаниламидный порошок или антибиотики, наложить стерильную повязку на ухо. При поражении внутреннего уха лечение такое же, как и при кохлеарном неврите.
2. Инородные тела уха наиболее часто наблюдаются у детей, засовывающих в наружный слуховой проход различные мелкие предметы (бумага, плодовые косточки, горох, семечки подсолнуха, бусины). У взрослых встречаются кусочки ваты, обломки спичек, в ухо могут попадать и различные насекомые (клопы, тараканы, мухи).
Клиника . Небольшие инородные тела с гладкими стенками при отсутствии травмы стенок слухового прохода могут не вызывать жалоб у больных. Инородные тела с острыми краями и особенно живые насекомые вызывают неприятные, а иногда и мучительные ощущения, служат причиной боли и шума в ушах.
Лечение. Перед удалением инородного тела обязательно осматривают ухо для установления характера инородного тела. Насекомых обычно умерщвляют, закапав в ухо 2–3 капли жидкого масла или спирта, затем удаляют пинцетом или промыванием наружного слухового прохода теплой водой из шприца Жане. Аналогичным методом удаляют и другие инородные тела. Нельзя удалять пинцетом округлые предметы, например бусины, так как это может привести к проталкиванию их в более глубокие отделы слухового прохода. Набухающие инородные тела растительного происхождения (горох, бобы) перед удалением обезвоживают путем повторного вливания в ухо спирта.
Промывание уха – наиболее безопасный метод, однако оно
противопоказано при перфорации барабанной перепонки (во
избежание гнойного отита), при инородных телах, полностью обтурирующих костный отдел слухового прохода (струя воды проталкивает их еще глубже). Если вымывание неэффективно, то инородное тело под контролем зрения удаляют маленьким крючком.
3. Аномалии развития ушной раковины:
• оттопыренность ушной раковины. Выполняются пластические операции: иссекают часть хряща по задней поверхности и затем завиток и противозавиток подшиваются;
• микро и макротия – маленькое и большое ухо. Леонардо Да Винчи впервые описал идеальные пропорции человеческого тела, в том числе и уха. Чем больше ухо, тем легче устанавливать источник звуков. Ухо можно увеличить с помощью подсадки хряща носовой перегородки;
• увеличение бугорка Дарвина (находится в верхней части ушной раковины). Ухо вытягивается в виде острия, что называется "ухо сатира";
• сглаженность ушной раковины: часто после косметических операций. Носит название "ухо макаки";
• "кошачье ухо" при западении очень развитого переднего края уха кпереди.