ЛЕКЦИЯ 68. СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
1. Септические осложнения в оториноларингологии, как правило, сопряжены с тромбозом крупных венозных пазух мозга (сигмовидной и каменистой – отогенный сепсис, пещеристой – риногенный сепсис). При гнойных процессах в небных миндалинах и паратонзиллярном пространстве возможны случаи тонзиллогенного сепсиса.
2. Диагностика септических осложнений основана на симптомах септикопиемии.
Пиемическая форма – наличие безлихорадочного и лихорадочного периодов. Падение температуры сопровождается обильным потоотделением. Характерно метастатическое поражение легких. Опорно-двигательная система поражается реже.
Септицемическая форма – обычно с температурой постоянного типа (40 °C и более). Характерны изменения стороны внутренних органов: почек, печени, эндокарда, кишечника, селезенки. Имеются симптомы тяжелой интоксикации нервной системы (бред, сопор).
Значительно чаще можно наблюдать смешанные формы. Кровь – лейкоцитоз, лимфопения, анэозинофилия, ускоренная СОЭ. При тяжелой интоксикации – токсическая зернистость нейтрофилов. Наибольшая диагностическая ценность – бактериологическое исследование крови. Посевы крови повторяют многократно.
ЛЕКЦИЯ 69. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НОСА
1. Доброкачественные опухоли носа – папилломы, фибромы, ангиомы и ангиофибромы, хондромы, остеомы, невромы, невусы, бородавки. Некоторые относят сюда и слизистые полипы, однако эти образования не имеют опухолевой структуры и представляют собой воспалительную и аллергическую гиперплазию слизистой оболочки.
Типичные признаки – стойкое затруднение дыхания через ту половину носа, в которой находится опухоль, гипосмия или аносмия; возможны небольшие кровотечения. В поздних стадиях – деформация лицевого скелета, головная боль, смещение глазных яблок, расстройство зрения.
Диагноз : при эндоскопии носа, зондировании опухоли, пальпации, рентгенографии, гистологическом исследовании кусочка опухоли.
2. Папилломы обычно локализуются в преддверии носа, растут относительно медленно, часто рецидивируют после удаления. Удаление должно быть радикальным. С целью предупреждения рубцевания после эксцизии папилломы производят криовоздействие на раневую поверхность.
Сосудистые опухоли образуются на носовой перегородке, чаше в хрящевой ее части, нижних носовых раковинах, носовой полости. Растут медленно, обычно периодически кровоточат, иногда очень сильно, постепенно увеличиваются и могут заполнять полость носа, прорастать в решетчатый лабиринт, глазницу и верхнечелюстную пазуху.
Лечение хирургическое. Перед удалением опухоли нередко перевязывают наружные сонные артерии с обеих сторон.
Кровоточащий полип по структуре напоминает ангиофиброму, локализуется в хрящевой части перегородки носа и обычно имеет широкую ножку. Чаще встречается в период беременности и лактации. Постоянный симптом – частое кровотечение, обычно не небольшими порциями. Удаление должно быть радикальным. После удаления проводится гальванокаустика краев раны.
3. Фиброма носа встречается редко, локализуется обычно в преддверии носа, носоглотке и в области наружного носа. Лечение хирургическое.
Остеомы носа и околоносовых пазух обычно возникают в 15–25 лет, растут медленно, чаше всего локализуются в стенках лобных пазух и решетчатой кости. Проводится длительное наблюдение. Иногда маленькие остеомы, особенно на церебральной стенке лобной пазухи, являются причиной упорной головной боли. После исключения других причин головной боли показано удаление такой остеомы. В части случаев они деформируют лицевой скелет и являются причиной мозговых расстройств.
Лечение. Только хирургическое. Остеомы средних и больших размеров даже при отсутствии тяжелых симптомов подлежат полному удалению.
ЛЕКЦИЯ 70. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГЛОТКИ
1. Доброкачественные опухоли глотки – фиброма, папиллома, волосатый полип, ангиома, невринома, нейрофиброма, смешанные опухоли, липома, кисты, заглоточный зоб.
Папилломы – обычно мягкие, располагаются на мягком небе и небных дежках, имеют небольшие размеры и, как правило, мало беспокоят больных. В ряде случаев исходят из носоглотки, боковых стенок глотки, язычной поверхности надгортанника и края его. Чаще встречаются у женщин 20–40 лет.
Лечение : удаление одиночных папиллом с последующей гальванокаустикой; участки папилломатозного перерождения слизистой оболочки могут быть подвергнуты глубокому криовоздействию. Рецидивы заболевания при одиночных папилломах редки.
Среди доброкачественных опухолей носоглотки наиболее часто встречается фиброма , как правило, у юношей в возрасте 10–20 лет. После 25 лет претерпевает обратное развитие. Считают, что она возникает из аномально отшнуровавших в эмбриональном периоде остатков мезенхимальной ткани в носоглотке. Обычно берет начало из тела клиновидной кости, фасции и задних клеток решетчатого лабиринта. Может начинаться непосредственно в своде носоглотки и прорастать отсюда в основание черепа. Эту опухоль следует рассматривать как условно доброкачественную.
Клиническая картина . В ранней стадии наблюдаются небольшое затруднение носового дыхания, першение в горле, незначительные катаральные явления. В дальнейшем дыхание через одну половину носа полностью прекращается и затрудняется через вторую, появляется гнусавость, изменяется голос, лицо приобретает вид аденоидного. Наиболее тяжелый симптом – периодически возникающее обильное спонтанное кровотечение, обусловливающее анемию и общее ослабление организма.
Диагностика: на основании симптомов с учетом данных эндоскопического, рентгенологического, ангиографического исследований. Риноскопия выявляет округлую, гладкую или бугристую опухоль ярко-красного цвета, плотную при ощупывании зондом, которая заполняет носоглотку и может свисать в средний отдел глотки.
Лечение – только хирургическое и максимально радикальное, так как возможны рецидивы. Удаление осуществляется под интубационным наркозом.
2. Ангиома – чаще бывает небольших размеров, иногда имеет форму полипа. Маленькие ангиомы длительное время могут не увеличиваться, не беспокоят больного и выявляются лишь при осмотре. Cpедних и больших размеров ангиомы вызывают ощущение инородного тела в носоглотке, затрудняют носовое дыхание, могут кровоточить. Лимфангиомы заполнены лимфой, светло-желтые, обычно больших размеров. Гемангиомы имеют синюшный или темно-фиолетовый цвет, широкое основание, чаще локализуются на мягком небе, небных дужках, боковых и задней стенках глотки.
Лечение . Хирургическое, применяется также электрокоагуляция. Иногда с осторожностью используют склерозирующую терапию.
Волосатый полип – врожденная опухоль, исходит чаще из задней поверхности мягкого неба или боковой стенки глотки. При гистологическом исследовании обнаруживается жировая ткань, в которую включены зародышевые остатки и хрящевые чипы. Полип затрудняет дыхание и сосание. Лечение хирургическое: полип перевязывают у основания и отсекают; кровотечения не бывает.
Кисты глотки не относятся к истинным опухолям. Локализуются в различных отделах глотки, чаще в миндалинах. Истинные кисты имеют внутреннюю эпителиальную выстилку, заполнены обычно светлым слизистым содержимым.
Лечение хирургическое. Удаление истинной кисты необходимо производить вылущиванием целиком. Невриномы, смешанные опухоли, эндотелиомы и другие опухоли в глотке встречаются редко. Обладают медленным неинфильтрируюшим ростом.
ЛЕКЦИЯ 71. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОРТАНИ И УХА
1. Доброкачественные опухоли гортани
Фиброма (фиброзный полип) образуется у свободного края голосовой складки на границе между передней и средней третями, растет очень медленно и чаще не достигает больших размеров. Форма округлая, основание может быть широким или в виде ножки. Гистологическая структура – волокнистая соединительная ткань, поэтому к истиной опухоли ее не относят, а считают гиперпластическим узелком. Симптомы заболевания – охриплость и, возможно, кашель.
Лечение . Фиброму удаляют целиком гортанными щипцами. Удаленное новообразование исследуют гистологически, поскольку в редких случаях раковая опухоль имеет внешний вид фибромы.
Папиллома – доброкачественная фиброэпителиальная опухоль, представляет собой одиночные или чаще множественные сосочковые выросты. В последнем случае говорят о папилломатозе. Этиология: вирус папиломы человека.
Папилломы обычно имеют широкое основание и лишь изредка – небольшую ножку. По форме и виду поверхность папиллом напоминает тутовую ягоду, цветную капусту или петушиный гребень. Наиболее частая первичная локализация – область комиссуры и передняя треть голосовых складок. Папилломы гортани могут возникать в любом возрасте, но чаще всего – на 2–5 году жизни. Не устраненные в детском или юношеском возрасте, папилломы взрослых рассматриваются как предрак.
Основные симптомы – охриплость, доходящая до афонии, и постепенное затруднение дыхания, которое может перейти в удушье в результате обтурации гортани опухолью.
Лечение . Удаляют эндоларингеально: у взрослых операция может быть выполнена под местной анестезией под контролем непрямой ларингоскопии, у детей – обязательно под наркозом под контролем прямой микроларингоскопии. Не следует производить трахеотомию.
Устранение папиллом лучом СО2–лазера имеет ряд преимуществ: высокая точность воздействия луча лазера, возможность удаления папиллом из труднодоступных отделов гортани, малая кровоточивость.
В качестве противорецидивного лечения назначают курс криовоздействия на область расположения удаленных папиллом. В настоящее время хирургическое лечение папилломатоза сочетают с применением интерферона.
Кисты встречаются в гортани нечасто; обычно на гортанной поверхности надгортанника, по его краю, в гортанном желудочке. Как правило, кисты развиваются в результате закупорки слизистых желез. Небольшие кисты обычно не вызывают каких-либо симптомов и не требуют лечения.
Лечение . Хирургическое в тех случаях, когда киста нарушает функции гортани. Обычно удаляют часть наружного отдела кисты, после чего рецидива обычно не бывает.
Ангиомы гортани берут начало из расширенных кровеносных или лимфатических сосудов. Локализуются в голосовых, иногда на желудочковых или черпало-надгортанных складках. Ангиомы небольших размеров беспокоят в случае локализации на голосовой складке – при этом возникает охриплость. Средних и больших размеров ангиомы нарушают и другие функции гортани, поэтому их нужно удалять. Операция, как правило, производится эндоларингеально.
2. Доброкачественные опухоли уха относятся к редко встречающимся заболеваниям. К доброкачественным опухолям уха относятся папилломы, фибромы, ангиомы, хондромы, остеомы. Из опухолеподобных образований следует отметить различного рода кисты. Локализуются в основном в области наружного уха. Однако некоторые из них могут возникать в среднем и внутреннем ухе.
Диагностика . Распознавание доброкачественных опухолей наружного уха трудностей не представляет. Возникновение доброкачественных новообразований (остеомы, папилломы, ангиомы) в наружном слуховом проходе при значительном их увеличении всегда сопровождается нарушением звукопроводящей функции слухового анализатора. На рентгенограммах височных костей в случае остеомы в костной части наружного слухового прохода будет определяться тень, не распространяющаяся на среднее ухо.
Лечение . В случае сосудистого новообразования первым этапом проводят курс склерозирующей терапии (вводить в опухоль спирт с формалином), а в дальнейшем – операцию. В ряде случаев хороший результат при лечении сосудистых опухолей наружного уха дает воздействие низкими температурами (криовоздействие) и деструкция лазером. Применение лучевой терапии показано при распространенных ангиомах, некоторых видах папиллом. Различного рода кисты во избежание возможного рецидива удаляют вместе с капсулой.
Фиброма, остеома среднего уха – лечение только хирургическое.
Гломусные опухоли – из гломусов (клубочков), нередко обнаруживаемых образований нервов, проходящих в слизистой оболочке полостей среднего уха или в адвентиции луковицы яремной вены. Лечение – хирургическое удаление с последующим лучевым воздействием, некоторые хирурги предпочитают первой производить актинотерапию.
ЛЕКЦИЯ 72. НЕВРИНОМА ПРЕДДВЕРНО-УЛИТКОВОГО (VIII) НЕРВА
1. Невринома преддверно-улиткового (VIII) нерва чаще встречается в возрасте от 30 до 40 лет. Эта опухоль не бывает у детей до периода полового созревания.
Характеризуется медленным и постепенным снижением слуха вплоть до глухоты на одно ухо. Нередко с диагнозом "односторонний кохлеарный неврит" больные продолжают сохранять работоспособность в течение 5–6 лет после начала заболевания.
Клиника. Патогномоничный симптом – резкое повышение белка в ликворе, в то время как головокружение нехарактерно. Степень выраженности симптомов зависит от размера опухоли. Различают:
I стадия – размер опухоли не превышает в диаметре 1,5 см. Эта стадия называется отоларингологической; при этом не отмечаются неврологическая симптоматика, влияние на ствол мозга, мозжечковых симптомов и внутричерепная гипертензия. Выявляется тугоухость или глухота на одно ухо и с этой же стороны нарушения или утрата вестибулярной возбудимости и вкуса на передние 2/3 языка; легкий парез VII нерва. На другое ухо слух полностью сохранен. Спонтанный нистагм может отсутствовать. По данным рентгенографии в проекции по Стенверсу внутренний слуховой проход расширен лишь в 50 % случаев. В аудиологической стадии важно диагностировать слуховые расстройства. Они заключаются в снижении аудиометрических кривых по нейросенсорному типу, но, как правило, без явлений нарушения функции громкости, четкой латерализации ультразвука в здоровое ухо при плохой или даже при отсутствии латерализации звуков в опыте Вебера. Обращает на себя внимание тоно-речевая диссоциация: чистые тоны воспринимаются еще тогда, когда полностью или почти полностью утрачивается разборчивость речи.
II стадия – размер от 1,5 до 4 см. Выражены все клинические симптомы. Выявляется множественный спонтанный нистагм. Гипертензия внутри черепа выражена еще не резко. Больной еще операбелен.
III стадия – размер от 4 до 6 см и больше. Имеется грубый тоничный множественный спонтанный нистагм, гидроцефалия вызывает нарушение психики. Больные в этой стадии неоперабельны.
2. Лечение в I и II стадиях хирургическое; как правило, оно приводит к выздоровлению или значительному улучшению и восстановлению работоспособности. В III стадии возможны лишь паллиативные воздействия, направленные на снижение гипертензионного синдрома.
ЛЕКЦИЯ 73. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛОР-ОРГАНОВ: РАК ГОРТАНИ, НОВООБРАЗОВАНИЯ НОСОГЛОТКИ
1. Из всех злокачественных новообразований на долю ЛОР-органов приходится 23 %, у мужчин – 40 %, причем преобладает рак гортани. 65 % всех опухолей ЛОР-органов выявляются в запущенном состоянии. 40 % больных умирают, не прожив и 1 года с момента постановки диагноза.
Злокачественные опухоли гортани.
Превалирует рак, почти всегда плоскоклеточный, реже базально-клеточный. Саркома гортани встречается крайне редко.
Рак гортани занимает 4–е место среди всех злокачественных опухолей у мужчин, уступает раку желудка, легких и пищевода. Соотношение заболеваемости карциномой гортани у мужчин и женщин 22: 1. Чаще поражается верхний отдел гортани, реже – средний, еще реже – нижний отдел.
Преимущественно встречается экзофитная форма рака, которая растет медленно. При опухоли надгортанника процесс распространяется вверх и кпереди, при опухоли среднего отдела гортани через комиссуру или гортанный желудочек распространение идет на верхний отдел. Опухоль нижнего отдела гортани растет вниз через коническую связку, проникает на передние отделы шеи.
Раньше метастазирует рак преддверия гортани, чаще на стороне поражения, а медленнее всего – при опухоли переднего отдела гортани.
Выделяют 3 периода развития опухолей гортани:
1) начальный период – першение, неудобство при глотании, ощущение комка в горле;
2) период полного развития заболевания – возникают охриплость вплоть до афонии, затруднение дыхания вплоть до асфиксии, нарушение глотания вплоть до полной его невозможности;
3) период метастазирования.
Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, склеромой, сифилисом. Окончательным (решающим) является гистологическое исследование либо проведение превентивной терапии без достаточно хорошего результата.
Лечение рака гортани. Чаще всего – экстирпация гортани, реже – ее резекция, еще реже – реконструктивные операции. Прежде чем приступить к хирургическому лечению, обязательно производят трахеотомию для проведения интубационного наркоза (для обеспечения дыхания в последующем послеоперационном периоде).
Виды операций при раке гортани:
• эндоларингеальное удаление опухоли – показано при опухоли 1–й стадии, среднего отдела;
• удаление опухоли наружным способом :
– тиреотомия, ларингофиссура – при 2–й стадии;
– подподъязычная фаринготомия. Производят при опухолях нефиксированной части надгортанника, экстирпации надгортанника;
• резекция гортани . Производят при локализации опухоли в передних 2/3 голосовых складках с распространением на переднюю комиссуру; при поражении одной голосовой складки; при ограниченном раке нижнего отдела гортани; при ограниченном раке верхнего отдела гортани при условии интактности черпаловидных хрящей.
Виды резекций:
– боковая (сагиттальная);
– передне-боковая (диагональная);
– передняя (фронтальная);
– горизонтальная;
• ларингэктомия – производится, если невозможна резекция, либо при третьей стадии;
• расширенная ларингэктомия – удаляются гортань, подъязычная кость, корень языка, боковые стенки гортаноглотки. Операция инвалидизирующая. В итоге формируется трахеостома, и вводится пищеводный зонд для питания.
Лучевая терапия – начинают проводить до операции в 1–й и 2–й стадиях процесса. Если после половины сеансов лечения отмечается значительный регресс опухоли, то продолжают до полной дозы (60–70 Гр). В случаях, когда после половинного облучения регресс опухоли менее 50 %, то лучевую терапию прерывают и оперируют больного. Наиболее радиочувствителен рак среднего этажа гортани, а рак нижнего отдела радиорезистентен. В случае наличия регионарных метастазов производят операцию Крайля – удаляются клетчатка бокового отдела шеи, глубокие яремные лимфоузлы, кивательная мышца, внутренняя яремная вена, подчелюстные лимфоузлы, подчелюстная слюнная железа. В случае наличия отдаленных метастазов, проводятся симптоматическая и химиотерапия. Исключением являются метастазы в легкие, здесь допустимо их оперативное лечение.