ЛЕКЦИЯ 63. ОТОГЕННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Частота различных форм отогенных внутричерепных осложнений среди больных с воспалительными поражениями уха – 2-10 % и имеет некоторую тенденцию к снижению за счет улучшения методов ранней диагностики и рациональной терапии острого и хронического гнойного среднего отита.
Наиболее часто они возникают при хронических гнойных средних отитах, реже – при острых.
При отогенных внутричерепных осложнениях существенное значение имеют патогенные и ферментативные свойства бактерий . Основная роль отводится стрептококку и стафилококку. В этиологии и патогенезе хронического гнойного среднего отита и его внутричерепных осложнений определенное значение имеет микоплазма.
Наличие трех оболочек головного мозга предполагает образование межоболочечных пространств – при определенных обстоятельствах могут быть путями распространения инфекции, местом скопления гематом и источником истечения ликвора наружу при ранениях и травмах черепа.
Пути распространения инфекции из среднего и внутреннего уха в полость черепа :
• контактный (по продолжению);
• сосудистый (гематогенный);
• преформированный.
Контактный – преимущественно у больных хроническим гнойным средним отитом. Этот путь наиболее частый.
Гематогенный – можем регистрировать при возникновении интракраниальных осложнений у больных острым средним отитом, при фурункулах в области наружного уха, при локализации абсцесса на контрлатеральной стороне во время обострения (или острого) среднего отита.
Преформированный – костные канальцы кровеносных и лимфатических сосудов, периваскулярные пространства внутреннего слухового прохода, водопровод улитки и водопровод преддверия.
2. Отогенный менингит – наиболее частое осложнение хронического гнойного среднего отита и значительно реже – острого среднего отита. Различают:
– первичные – из-за распространения инфекции из уха на мозговые оболочки различными путями;
– вторичные – следствие других внутричерепных осложнений: синустромбоза, субдурального или внутримозгового процессов.
Общие симптомы – подъем температуры до 38–40 °C, тахикардия, тоны сердца приглушенные, общее состояние тяжелое.
Менингеальные симптомы:
• головная боль;
• рвота;
• менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева);
• нарушение сознания (вялость, заторможенность при сохраненной ориентировке в месте, времени, собственной личности).
Очаговые симптомы – симптомы поражения вещества мозга и черепных нервов.
Глазное дно: у 4–5 % больных отмечаются незначительная гиперемия дисков зрительных нервов, легкая стушеванность их границ, расширение и напряжение вен. В крови: нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ от 30–40 мм/ч.
Ликвор: высокое давление – от 300 до 600 (при норме до 180) мм вод. ст. Цвет – часто вид мутной, зеленовато-желтой гнойной жидкости. В ряде случаев низкий плеоцитоз при тяжелом состоянии – признак ареактивности организма. Белок – иногда до 1,5–2 г/л, хлориды и сахар могут быть несколько снижены.
ЛЕКЦИЯ 64. ОТОГЕННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: ЛЕЧЕНИЕ ОТОГЕННОГО МЕНИНГИТА. АРАХНОИДИТ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ
1. Лечение отогенного менингита: многоплановое – хирургическая санация очага и антимикробная терапия. Расширенная санирующая операция уха , кроме обычного объема хирургического вмешательства, включает обязательное обнажение твердой мозговой оболочки в области крыши сосцевидного отростка и сигмовидного синуса. Если имеется подозрение на абсцесс задней черепной ямки, твердую мозговую оболочку обнажают и в области траутмановского треугольника (медиальная стенка антрума).
Бактериостатическая концентрация пенициллина составляет 0,2 ЕД /мл. В сутки достаточно введения 12 000 000 пенициллина. Однако на практике обычно до 30 000 000 в сутки.
При внутримышечном введении пенициллина терапевтическая концентрация в ликворе достигается через 3–4 ч после введения, максимум – в последующие 2 ч, концентрация падает ниже бактериостатической спустя 4–6 ч после введения. Пенициллин необходимо вводить каждые 3 ч, равномерно разделив всю суточную дозу.
Патогенетическая терапия:
• в/в маннитол по 30–60 г в сутки в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия;
• в/в лазикс 12–14 мл в сутки;
• в/м 10 мл 25 %-ного раствора сульфата магния;
• внутрь или парентерально препараты калия (хлорид калия, панангин);
• дезинтоксикация: гемодез, глюкоза, Рингера-Локка, витамины В1, В6, аскорбиновая кислота;
• 40 %-ный раствор гексаметилентетрамина (уротропина) в/в.
Симптоматически – сердечные глюкозиды, аналептики.
2. Арахноидит задней черепной ямки – сопутствует главным образом хроническому гнойному среднему отиту. Отогенный арахноидит может быть кистозным с опухолеподобным или абсцессоподобным течением, фиброзно-пластическим без окклюзии отверстий Мажанди и Лушки и с окклюзией этих отверстий, приводящей к гидроцефалии с ликвородинамическими нарушениями.
Клиника . Основные симптомы – спонтанный нистагм, возникающий во время приступа, головокружение, неустойчивость в позе Ромберга и при ходьбе. Почти никогда не бывает изменений координации в конечностях.
Ликвор – небольшая белково-клеточная диссоциация – 0,66 г/л, реже гидроцефальный со снижением содержания белка до 0,099-0,26 г/л. Преобладание головокружения над головной болью.
Лечение – хирургическое и антибактериальное. Проводится расширенная радикальная операция уха, и назначается антибиотикотерапия. При обширном кистозном процессе в задней черепной ямке производится нейрохирургическое вмешательство.
ЛЕКЦИЯ 65. ОТОГЕННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: АБСЦЕССЫ
1. Экстрадуральный абсцесс – скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью. Это результат распространения воспалительного процесса из сосцевидного отростка и барабанной полости в полость черепа. Локализуется в средней либо в задней черепных ямках.
Клиника . Она бедна и нередко диагностируется лишь во время операции. Общий симптом всех внутричерепных осложнений – головная боль, которая встречается далеко не всегда. При экстрадуральном абсцессе она бывает нечасто, обычно постоянная, не очень интенсивная и локализуется при персинуозном абсцессе в затылке и лобной части.
Головная боль в части случаев сопровождается тошнотой, рвотой, сонливостью. Важный симптом – обильное гноетечение из уха.
Показания к операции – кариозный процесс в аттико-антральной области, локальная головная боль, ухудшение общего состояния, очаговые симптомы, обильное гноетечение из уха.
2. Субдуральный абсцесс – осложнение хронического гнойного среднего отита, особенно холестеатомного, значительно реже – острого. Локализуется в средней или задней черепных ямках.
Близость субдурального абсцесса к мягкой мозговой оболочке и веществу мозга иногда приводит к развитию двух групп симптомов:
менингеальных и очаговых, соответствующих локализации абсцесса. Характерно ремиттируюшее течение менингеального синдрома с умеренным (до 200–300 клеток в 1 мкл) плеоцитозом в ликворе.
Лечение . Производится расширенная радикальная операция с обязательным обнажением сигмовидного синуса и dura mater средней черепной ямки.
3. Внутримозговой абсцесс (мозга и мозжечка)
Течение:
• начальная стадия (1–2 недели) – может сопровождаться легкой головной болью, подъемом температуры до 37,5 °C, рвотой, плохим самочувствием;
• латентная стадия – бедна симптомами – вялость больного, бледность, отсутствие аппетита, периодическая головная боль;
• явная стадия – в ряде случаев проявляется внезапно при кажущемся общем удовлетворительном состоянии больного. Динамика процесса имеет тенденцию к постепенному ухудшению, но может иметь волнообразное течение с периодами улучшения и ухудшения. Общее состояние больного обычно ослабленное. Повышение температуры тела зависит от сопутствующего гнойного отита и наличия других внутричерепных осложнений. Частота пульса: наиболее часто наблюдается брадикардия, обычно до 50–60 ударов в минуту, реже – пульс ритмичный и напряженный. Лабильность пульса – от 60 до 120 ударов в минуту при стабильной температуре. При развитии гнойного менингита или прорыве абсцесса в субарахноидальное пространство возникают тахикардия, аритмия;
• терминальная стадия – грубые нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы из-за интоксикации, отека мозга с параличом сосудистого центра.
Общемозговые симптомы – тошнота, нарушения сознания и психики. Головная боль – обычный и важный симптом, она может быть постоянной и приступообразной, диффузной и локализованной.
Менингеальные симптомы наиболее часты в ранней стадии абсцесса до образования капсулы абсцесса.
Давление спинно-мозговой жидкости обычно умеренно – 300–350 мм вод. ст. (норма от 70 до 180 мм вод. ст.), за исключением случаев, осложненных гнойным менингитом.
Очаговые симптомы. Основные локальные симптомы абсцесса височной доли – афазия и гемианопсия. Самый яркий симптом – афазия при поражении левой височной доли у правшей. Характерной для абсцесса левой височной доли мозга у правшей считается амнестическая афазия, менее часта сенсорная, еще реже встречается моторная афазия.
Гемианопсия – второй и очень важный симптом абсцесса височной доли. Объясняется вовлечением в процесс зрительного пути, проходящего через височную долю в затылочную.
Эпилептиформный синдром – один из очаговых знаков при поражении височной доли. Пирамидные симптомы при абсцессе височной доли проявляются в виде небольшого повышения мышечного тонуса в контралатеральных конечностях, очень легкой слабости или неловкости в них. Двигательные нарушения при абсцессе височной доли всегда бывают на противоположной стороне.
Очаговые симптомы абсцесса мозжечка наблюдается значительно реже абсцессов височной доли. Наиболее важными очаговыми симптомами являются нарушения мышечного тонуса, координации и появление спонтанного нистагма. Адиодохокинез нередко особенно четко выявляется при проверке его поочередно в каждой руке.
Абсцессы мозга редкой локализации. Отогенные абсцессы лобной, затылочной и теменной долей мозга наблюдаются реже, чем височной.
Наиболее точный метод диагностики абсцессов мозга – компьютерная томография, которая дает топику абсцесса любой локализации.
Важный и простой метод исследования – определение смещения М-эхо (эхоэлектроэнцефалография) в случаях полушарной локализации абсцесса.
Ангиография широко применяется в нейрохирургической клинике, вентрикулография применяется только в условиях нейрохирургического стационара. При полушарной локализации абсцесса на программе видно боковое смещение желудочковой системы; следует отметить, что почти всегда смещаются передние рога даже при более отдаленной локализации абсцесса.
Лечение . При расширенной операции, кроме обычного объема хирургического вмешательства, производится обнажение твердой мозговой оболочки в области средней и задней черепных ямок, а при необходимости и в области медиальной стенки антрума.
ЛЕКЦИЯ 66. ОТОГЕННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: СИНУСТРОМБОЗ
1. На глубине 2,5–3 см от края наружного слухового прохода расположен сигмовидный синус . Он впадает в луковицу яремной вены, которая находится под дном барабанной полости. Сигмовидный синус отходит от поперечного синуса, а поперечный синус берется из стреловидного сагиттального синуса. Когда патологический процесс доходит до стенки, возникает воспаление сначала наружной стенки сигмовидного синуса, затем по контакту в воспалительный процесс вовлекается интима (внутренняя сосудистая стенка). Возникает инфицированный тромб в магистральном сосуде.
Клиника : лихорадка, подъемы температуры до 40–41 °C, проливной пот; болезненная припухлость в области сосцевидного отростка. Далее эта припухлость и болезненность проходят по проекции сосудисто-нервного пучка шеи и пальпируются по передней поверхности кивательной мышцы. Если срочно не оперировать, возникают дочерние септические очаги в легких, почках, печени, селезенке, от которых пациент погибает.
Кровь – большой сдвиг формулы крови влево, появление молодых форменных элементов крови (нейтрофилов).
2. Лечение. Радикальная операция: трепанация сосцевидного отростка. Снимается задняя стенка барабанной полости и задняя стенка наружного слухового прохода. После этого обнажается сигмовидный синус. Обрабатывается йодом и пунктируется. Если крови нет, то вводятся турунды Уайтинга. Их заводят к нижней и верхней костным стенкам синуса. Извлекают тромб из стенки сосуда. Когда появляется кровь, тампонами прижимают и блокируют сигмовидный синус. Когда тромб находится в луковице яремной вены, выполняется операция Фосса. Перевязывается внутренняя яремная вена ниже тромба, разрезается ее ствол, заводится канюля шприца с дезинфицирующей жидкостью, вымывается ретроградным путем.
ЛЕКЦИЯ 67. РИНОГЕННЫЕ ОРБИТАЛЬНЫЕ И ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Риногенные орбитальные осложнения – инфильтративные и флегмонозные воспаления мягких тканей орбиты. Переходу инфекции из пазухи в глазничную область способствуют анатомическое положение глазницы, ряд анатомических сообщений, через которые в полость носа проходят сосуды и нервы. Реже распространение воспаления осуществляется через врожденные незаращения (дегисценции).
Клиника . При переходе воспаления из решетчатого лабиринта, лобной и верхнечелюстной пазух со стороны глазницы и глаза – экзофтальм, отек и инфильтрация мягких тканей в каком-то участке орбиты; гиперемия кожи припухшей области, ограничение подвижности и смещение глаза, боль в области орбиты.
Воспаление в задних клетках решетчатого лабиринта и клиновидной пазухе, распространяясь на глазницу, приводит к снижению остроты зрения, сужению полей зрения, увеличению скотомы.
Диагностика . Важный дифференциально-диагностический признак риногенных нарушений зрения – проба с тампоном, смоченным 5 %-ным раствором кокаина и введением в средний носовой ход под раковину на 2 ч на стороне поражения. Наступающее при этом улучшение зрения свидетельствует о вовлечении в процесс пазух.
Лечение . При риносинусогенных глазничных осложниях только хирургическое с одновременной общей противовоспалительной терапией.
2. Риногенные внутричерепные осложнения – в результате проникновения инфекции из полостей носа и околоносовых пазух в полость черепа. По сравнению с отогенными они наблюдаются значительно реже.
Частая причина – вирусные в сочетании с банальной инфекцией воспаления носа и околоносовых пазух.
Возникновению внутричерепного осложнения при хроническом синусите предшествуют продромальный период – недомогание, головная боль, умеренное повышение температуры, затем развиваются другие типичные симптомы.
Контактный путь распространения инфекции – может возникнуть пахи-и лемптоменингит.
Гематогенный путь распространения инфекции – в переносе инфекции вены принимают основное участие.
Лимфогенный путь – инфекция может распространяться при локализации очага воспаления в верхнем отделе полости носа и при хирургических вмешательствах в этой области.
Риногенный гнойный менингит – при остром или обострении хронического гнойного воспаления в верхней группе околоносовых пазух (лобная, решетчатая, клиновидная), вследствие того что инфекция может по контакту проникнуть в полость черепа и вызвать гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки.
Клиника . Регистрируются ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, высокая температура тела постоянного типа. В выраженных случаях заболевания обычно выявляются верхний и нижний симптомы Брудзинского.
Диагностически характерный признак – изменение церебро-спинальной жидкости (увеличение в ней количества клеток и содержания белка). При пункции ликвор вытекает частыми каплями или струей вследствие повышения давления.
Лечение : радикальное хирургическое вмешательство на воспаленных пазухах с целью эллиминации гнойного очага; массивная противовоспалительная и дегидратационная терапия, спинно-мозговые пункции.
Риногенный арахноидит – исход лептоменингита с развитием рубцов и кист паутинной оболочки либо первичный фиброзно-пластический процесс в сенсибилизированном гнойной инфекцией организме. Клиника . Наиболее xарактерна клиника арахноидита с оптохиазмальным синдромом. Головная боль в этих случаях бывает как диффузной, так и локализованной в лобно-офтальмической или затылочной областях.
Диагностика . Люмбальная пункция – высокое давление, состав ликвора бывает либо гидроцефальным (0,099 г/л), либо белок повышен умеренно (от 0,36-0,49 до 0,66 г/л).
Значительную помощь в ранней диагностике оказывают пневмоэнцефалография, электроэнцефалография, эхоэнцефалография.
Лечение . Хирургическая ликвидация очага воспаления, медикаментозная, дегидратационная терапия.
Абсцессы лобной доли : частый источник – лобная пазуха, реже – решетчатый лабиринт.
Местные симптомы – отек век, больше верхнего, отек и гиперемия коньюктивы, экзофтальм различной степени выраженности со смещением глазного яблока чаще книзу и кнаружи. Эти симптомы более выражены при остром, чем при хроническом фронтите, наблюдаются в острой стадии образования абсцесса мозга.
Никогда не наблюдаются нистагм, нарушения обоняния, изменения статики и походки. Судороги носят характер фокальных, джексоновских припадков, начинаются с мимических мышц лица противоположной стороны.
3. Тромбоз кавернозного синуса – распространение инфекции из области носогубного треугольника по венам, не имеющим клапанного аппарата, непосредственно в пещеристый синус. Быстрая генерализация, развитие сепсиса.
Общая симптоматика – повышение температуры, могут быть инфект – метастазы в легкие и другие органы.
В посеве крови, взятой на высоте температуры, обнаруживаются стрептококки и стафилококки; диспротеинемия с увеличением относительного содержания альфа–1, альфа–2, гамма-глобулинов.
Менингеальная симптоматика – плеоцитоз, слабо выраженная ригидность затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Брудзинского.
Местные симптомы – экзофтальм и краснота век, птоз, хемоз, неврит отводящего, блоковидного, глазодвигательного и тройничного нервов.
Важный диагностический метод – компьютерное исследование черепа.
Лечение . Хирургическая санация очага инфекции. Консервативно:
• гепарин – не превышает 30 000-40 000 ед в сутки;
• свежезамороженная плазма и свежая кровь;
• реополиглюкин в дозе 5-10 мл/кг массы;
• аспирин в дозе 0,25-0,5 г 2–3 раза в сутки, никотиновая кислота 0,05-0,1 г 3 раза в сутки или 3 мл 1%-ного раствора в/м 1–2 раза сутки.