Острый лейкоз
Клиника. Заболевание чаще начинается исподволь с появления неопределенных жалоб на боли в костях и суставах, утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела. Реже наблюдают внезапное начало заболевания с выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом.
Кожные покровы и слизистые оболочки больных бледные, реже желтушные, иногда кожа приобретает землистозеленоватый оттенок. Возможны гингивиты и стоматиты (от катаральных до язвенно-некротических), лейкемическая инфильтрация кожи и слизистых оболочек. Нередко отмечают видимое увеличение лимфатических узлов. Они имеют плотноэластическую консистенцию, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. Иногда определяют симптомокомплекс Микулича – симметричное увеличение слезных и слюнных желез вследствие их лейкемической инфильтрации. В этом случае за счет одутловатости лица дети внешне напоминают больных с эпидемическим паротитом.
Геморрагический синдром – один из наиболее ярких и частых признаков острого лейкоза. У больных выявляют кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, десен и ЖКТ, гематурию, кровоизлияния в мозг.
Боли в суставах и костях могут быть обусловлены лейкемической инфильтрацией синовиальной оболочки, появлением надкостничных лейкозных инфильтратов, кровоизлияниями в суставную полость.
Частый симптом острого лейкоза – гепатоспленомегалия. Могут быть кардиоваскулярные расстройства в виде тахикардии, глухости тонов сердца, функциональных шумов; реже отмечают расширение границ сердца. Возможно развитие пневмонии.
Поражение ЦНС (нейролейкоз) развивается вследствие метастазирования бластных клеток в нервную систему. Чаще всего это происходит в начальный период заболевания в связи с тем, что препараты, применяемые для лечения лейкоза, не проникают через гематоэнцефалический барьер. Наиболее часто нейролейкоз обнаруживают у больных на фоне нормальных показателей кроветворения. Клиническая картина нейролейкоза развивается постепенно. Появляются головокружение, головная боль, тошнота, диплопия, боли в позвоночнике и межреберьях. У некоторых детей отмечают резкое увеличение массы тела за короткий промежуток времени, булимию, жажду, что связано с поражением диэнцефальной области. Иногда нейролейкоз выявляют случайно при клиническом обследовании больных.
В течении лейкоза выделяют три стадии (что необходимо для определения лечебной тактики).
I стадия – дебют заболевания, период от начала клинических проявлений до получения эффекта от проводимой терапии.
II стадия – ремиссия. Различают полную и неполную ремиссии. При полной клинико-гематологической ремиссии (длительность не менее 1 мес.) клинических проявлений нет, а в миелограмме определяют не более 5 % бластных клеток и не более 30 % лимфоцитов. Неполная клинико-гематологическая ремиссия сопровождается нормализацией клинических показателей и гемограммы, а в пунктате красного костного мозга сохраняется не более 20 % бластных клеток.
III стадия – рецидив заболевания. Чаще он начинается с появления экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации в яичках, нервной системе, легких на фоне нормальных показателей гемопоэза. При гематологическом рецидиве многие больные не предъявляют никаких жалоб. У некоторых детей рецидив диагностируют только на основании исследования красного костного мозга. Менее выраженная симптоматика в период рецидива острого лейкоза связана с непрерывным комплексным лечением, сдерживающим развитие заболевания.
Диагноз. При остром лейкозе у детей в периферической крови обнаруживают бластные клетки, анемию, тромбоцитопению, высокую СОЭ; количество лейкоцитов вариабельно: чаще выявляют лейкоцитоз различной степени, реже – лейкопению. Характерным диагностическим критерием служит "лейкемический провал (зияние)" – отсутствие промежуточных форм между властными и зрелыми клетками. Исследование красного костного мозга обычно проводят после исследования периферической крови. Достоверный диагностический критерий острого лейкоза – обнаружение бластных клеток в стернальном пунктате в количестве более 30 % клеточного состава красного костного мозга. Идентификацию варианта острого лейкоза проводят при исследовании пунктата красного костного мозга при помощи цитохимических маркерных реакций.
Лечение. Терапию острого лейкоза проводят только в специализированных гематологических клиниках. Задача современной терапии лейкоза – полная эрадикация (уничтожение) лейкозных клеток. Этого достигают путем использования современных новых программ (протоколов) лечения острых лейкозов у детей, включающих применение цитостатиков, глюкокортикоидов, лучевой терапии, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, иммунотерапии.
Диспансерное наблюдение осуществляется гематологом и участковым педиатром. Нежелательно изменение климатических условий. Ребенок освобождается от прививок, занятий физкультурой. Его надо оберегать от физических нагрузок, психических травм, охлаждений, случайных инфекций.
Хронический миелоидный лейкоз
Частота возникновения хронического миелолейкоза у детей 1,5–3 %, характеризуется более злокачественным течением, чем у взрослых.
Клиника. В раннем возрасте хронический миелоидный лейкоз имеет черты сходства с острым лейкозом. Хронический миелолейкоз подразделяется на: инфантильный (преобладает у детей младше 3-х лет) и ювенильный (у детей старше 5 лет).
Характерными особенностями инфантильного хронического миелолейкоза являются отсутствие "филадельфийской хромосомы", которая практически всегда сопутствует взрослым формам, и повышенная тромбоцитопения уже на ранних стадиях заболевания, что вызывает повышенную кровоточивость и частое возникновение синяков. При клиническом осмотре нередко выявляется увеличение и болезненность лимфоузлов при пальпации, тогда как увеличение селезенки может быть либо выражено очень мало, либо вообще не быть. Нередки кожные высыпания на лице, как и при всех остальных формах лейкоза, повышается восприимчивость к инфекциям. К сожалению, прогноз при инфантильной форме хронического миелолейкоза крайне неблагоприятен: средняя продолжительность жизни не превышает 8-ми месяцев.
Ювенильный хронический миелолейкоз отличается от инфантильного наличием "филадельфийской хромосомы". Он имеет мало отличий от взрослых форм миелолейкоза: астенический синдром, потливость, повышение СОЭ и температуры тела, вытеснение клетками опухоли жира из плоских костей, появление ростков кроветворения в полых костях.
Лечение обычно проводят миелосаном (милеран, бусульфан) в дозе 4–6 мг в сутки, с постепенным уменьшением дозы до поддерживающего лечения, например по 2 мг 1-2-3 раза в неделю, в зависимости от уровня лейкоцитов и его стабильности.
Особенности лечения миелосаном определяются механизмом его действия. Действуя на родоначальную клетку, миелосан останавливает продуцирование лейкозных клеток. Но длительное лечение миелосаном имеет свои побочные эффекты: повреждение клеток эпителия большинства органов, в первую очередь бронхов легочных альвеол, шейки матки.
Наряду с миелосаном в терапии используют такие препараты, как миелобромол, 6-меркаптопурин, гидроксимочевина. В отличие от миелосана эти препараты действуют в основном на пролиферирующие клетки, а значит, на более низкий уровень гемопоэза. Эффект от этих препаратов наступает быстрее, но менее стабилен и требует более частого контроля показателей крови. Если после нормализации уровня лейкоцитов эти препараты отменить без назначения поддерживающей терапии, то вскоре может начаться бурный рост числа лейкоцитов.
Облучение или удаление селезенки признано менее эффективным способом борьбы с хроническим миелолейкозом и используется намного реже химиотерапии.
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)
Этиология. Это заболевание относится к злокачественным лимфомам и составляет 12–15 % среди всех злокачественных заболеваний у детей. Генез до настоящего времени окончательно не изучен. Предполагают участие вируса с низкой вирулентностью, возможно, вируса Эпштейна-Барра, обладающего иммунодепрессивными свойствами. Основным гистологическим признаком лимфогранулематоза служат клетки Березовского-Штернберга. У детей лимфогранулематоз наблюдается во всех возрастных группах, однако пик заболеваемости приходится на дошкольный период – 3–6 лет, второй пик – на 12–14 лет. Мальчики болеют в 2 раза чаще, чем девочки. Доказан семейный характер заболевания.
Клиника. Весьма разнообразна и зависит от формы и стадии заболевания. Чаще всего (78 %) встречается шейная форма, когда процесс начинается с увеличения одного или сразу нескольких лимфатических узлов шейной группы. Постепенно размеры и количество узлов нарастают, и они превращаются в опухолевидное образование. Типично наличие конгломерата, состоящего из не спаянных между собой и окружающими тканями лимфатических узлов плотноэластической консистенции, безболезненных при пальпации, никогда не нагнаивающихся и не ведущих к образованию свищей. А. А. Кисель образно называл их "картошкой в мешке". В более редких случаях первичный очаг локализуется во внутригрудных, абдоминальных, подмышечных или паховых лимфатических узлах, селезенке и других внутренних органах.
Болезнь имеет склонность к прогрессированию. В процесс вовлекаются группы лимфатических узлов, селезенка и печень, что сопровождается их увеличением.
Генерализация процесса сопровождается симптомами интоксикации. Среди общих симптомов интоксикации выделяют несколько типичных для лимфогранулематоза, которые учитываются при постановке диагноза и в ходе лечения. К ним относятся лихорадка (>38 °C в течение 5 дней или длительный субфебрилитет), проливные поты, особенно во время сна, уменьшение массы тела свыше 10 % за короткий период (< полугодия), генерализованный кожный зуд.
Диагноз. Лимфогранулематоз подтверждают данными гистологического исследования пораженного лимфатического узла, при котором обнаруживается специфическая гранулема. Иногда диагноз можно установить с помощью игловой пункции лимфатического узла. Обязательным условием подтверждения лимфогранулематоза является присутствие в исследуемом материале гигантских клеток Березовского-Штернберга.
Лечение осуществляется с помощью химио– и лучевой терапии.
Прогноз в современных условиях может быть благоприятным даже при генерализованных стадиях заболевания.
Болезни эндокринной системы
Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы
Гипофизарный нанизм
Гипофизарный нанизм (гипопитуитризм, карликовость) – заболевание, обусловленное недостаточностью соматотропного гормона (СТГ), проявляющееся отставанием в росте, физическом и половом развитии.
Этиология. Виновниками данного заболевания считаются: наследственная предрасположенность (по рецессивному типу); врожденные дефекты (нарушение формирования гипофиза во внутриутробном периоде); травмы головы, в том числе во время родов; опухоли гипофиза и окружающих его структур. Однако более чем в 60 % случаев причина карликовости не выяснена.
Одновременно наблюдается дефицит гонадотропного гормона, реже тиреотропного и АКТГ.
Клиника. Первые признаки появляются у детей в 2–3 года. Скорость роста резко снижена и не превышает 3–4 см в год (в норме 7–8 см в год) при нормальных пропорциях тела ребенка. Отмечаются замедление окостенения скелета, нарушение развития и смены зубов; слабое развитие мышечной системы; недоразвитие половых органов; склонность к артериальной гипотонии; при наличии опухоли гипофиза дополнительно отмечается нарушение зрения. Умственное развитие нормальное.
Диагноз. У больных с гипофизарным нанизмом отмечается значительное снижение исходного уровня СТГ, при проведении стимулируюших проб прирост его не превышает 6 нг/мл. Для уточнения диагноза необходимы 2–3 пробы. Наиболее изучены тесты с инсулином, аргинином, тиреолиберином, а также определение СТГ через 2 ч после наступления сна.
Выполняется рентгенография черепа и области турецкого седла. Дополнительно назначаются магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ) головного мозга. Необходима консультация окулиста.
Лечение назначает врач-эндокринолог. Основная терапия – постоянный прием искусственного гормона роста. Для устранения гипогенитализма назначаются половые гормоны – андрогены у мальчиков, эстрогены и прогестерон у девочек, которые начинают применять в 12–14 лет, когда в норме начинается период полового созревания.
При необходимости в схему лечения включают гормоны щитовидной железы. При обнаружении опухоли гипофиза применяются рентгенотерапия и хирургическое лечение.
В большинстве случаев больным удается достигнуть нормального роста и адаптироваться к условиям окружающей жизни.
Гипофизарный гигантизм
Этиология. Гигантизм возникает вследствие избыточной продукции и/или повышенной биологической активности гормона роста (СТГ) и может быть обусловлен избыточным выделением гормона роста клетками передней доли гипофиза в связи с гиперплазией их или аденомой. Предрасполагающие факторы: перенесенные нейроинфекции, воспалительные процессы в межуточном мозге, травмы основания черепа. Чаще развивается после 10 лет.
Клиника. В большинстве случаев ускоренный рост становится очевидным в подростковом периоде – от 8 до 14 лет, но может проявиться уже в возрасте 5 лет. Конечности очень длинны по сравнению с длиной тела. По окончании роста к патологическим признакам присоединяются черты акромегалии – увеличение конечностей и черт лица. Объемы черепа увеличиваются, нос становится широким, подбородок удлиняется, часто увеличивается язык. Из-за чрезмерного роста нижней челюсти зубы становятся редкими, лицо принимает грубое выражение. Пальцы на руках и ногах растут в основном в ширину, руки и ноги становятся лопатообразными, толстыми. Может быть кифоз. Признаки повышения внутричерепного давления: быстрая утомляемость, сильные головные боли, слабость, нарушения сознания появляются позднее. При тщательном обследовании обнаруживается нарушение зрения – отсутствует боковое зрение. Часто наблюдается задержка полового созревания.
Гигантизм может быть также связан с гиперфункцией щитовидной железы (тиреогенный) или гипофункцией половых желез (евнухоидный).
Диагноз устанавливается на основании клинической картины, рентгенографии черепа и трубчатых костей. Дифференцируют с тиреотоксикозом, евнухоидизмом.
Лечение. Для подавления функции гипофиза и ускорения роста эпифизов применяют эстрогены, реже андрогены. В случаях опухоли гипофиза показаны лучевая терапия или хирургическое вмешательство.
Адипозогенитальная дистрофия
Этиология. Заболевание может развиться вследствие внутриутробной инфекции (токсоплазмоз), родовой травмы, острых (скарлатина, тифы, вирусные инфекции) и хронических (туберкулез, сифилис) инфекций и травматических поражений мозга в раннем детском возрасте. Причиной адипозогенитальной дистрофии могут быть опухоли (краниофарингиома, хромофобная аденома), водянка 3-го желудочка мозга, тромбозы, эмболии, кровоизлияния. Нередко причину заболевания установить не удается. Поражение гипоталамо-гипофизарной системы приводит к недоразвитию половых желез и ожирению.
Выявляется в 6–7 лет, но особенно часто в 10–13 лет, преимущественно у мальчиков.
Клиника во многом определяется причиной заболевания. В одних случаях болезнь развивается медленно и проявления ее слабо выражены. При таких вариантах отсутствуют тяжелые изменения гипоталамуса; в других – болезнь может быстро прогрессировать. У больных отмечаются утомляемость, сонливость, снижение работоспособности. Развивается ожирение, которое характеризуется равномерным отложением жира с преобладанием в области живота, таза, бедер, груди, лица. Лицо круглое, лунообразное. Конечности относительно тонкие. У мальчиков отмечается отложение жира в области молочных желез при отсутствии их гиперплазии (гинекомастия). Кожа тонкая, нежная, бархатистая, с просвечивающимися венами, бледная, сухая. Вторичные и первичные половые признаки отстают в развитии, может наблюдаться крипторхизм. Оволосение по женскому типу, голос остается высоким. У девочек в 14–15 лет отсутствуют менструации, отмечается недоразвитие матки и придатков. Характерна неполноценность связочного аппарата и костного скелета (плоскостопие, патологическая подвижность в суставах). Задержка роста и процессов окостенения. Умственное развитие соответствует возрасту.
Нередки невротические проявления, эмоциональная неустойчивость. Со стороны внутренних органов патологических изменений нет. Склонность к задержке жидкости.
Диагноз ставят на основании характерных симптомов, а также результатов клинико-биохимического обследования – повышенная толерантность организма к углеводам (низкий уровень сахара крови натощак и низкая кривая сахара после нагрузки декстрозой), основной обмен нормальный или понижен.
Всегда надо исключать перекармливание и учитывать наследственное предрасположение к полноте. При оценке развития наружных половых органов нельзя забывать о том, что у детей этот процесс идет не всегда в соответствии с их возрастом.
Дифференциальная диагностика представляет значительные трудности и проводится в специализированных клиниках.
Лечение направлено на устранение причины возникновения заболевания: при наличии опухоли назначают лучевую терапию на гипоталамо-гипофизарную область (однако ее эффективность обычно невелика), показано оперативное удаление опухоли; при воспалительных процессах проводят противовоспалительную терапию (антибиотики, уротропин). Для лечения ожирения применяют низкокалорийную диету, ЛФК, при булимии показаны анорексигенные препараты (фепранон, дезопимон, мирапронт, теронак и др.). С целью лечения гипогонадизма длительно назначают сначала хорионический гонадотропин (хориогонин внутримышечно 2–3 раза в неделю), а в пубертатный период 1–5 % раствор тестостерона пропионата внутримышечно 2–3 раза в неделю или метилтестостерон 3 раза в день (сублингвально). Заместительная циклическая гормонотерапия у девочек, начиная с 12–13 лет, предусматривает введение в течение 15–20 дней эстрогенных препаратов (синэстрол, фолликулин и др.) с последующим введением в течение 8-10 дней прогестерона или прегнина. Больные не могут иметь детей. Физическая трудоспособность их ограниченна.