Болезнь Иценко-Кушинга
Этиология. Заболевание обусловлено первичным поражением подкорковых и стволовых образований (гипоталамус, таламус и ретикулярная формация) с последующим включением в патологический процесс гипофиза и коры надпочечников. Болезнь связывают с черепно-мозговой или психической травмой, инфекционными болезнями, особенно нейроинфекциями (энцефалит, менингит, арахноэнцефалит), интоксикациями, опухолью гипофиза. Избыточная продукция глюкокортикоидов корой надпочечников может быть обусловлена либо патологией самих надпочечников (опухоль) – синдром Иценко-Кушинга, либо гиперпродукцией АКТГ – болезнь Иценко-Кушинга (особого типа ожирение, сочетающееся с повышенным кровяным давлением).
Клиника. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга по клиническим проявлениям практически не отличаются. Первые признаки могут появиться уже в период новорожденное™, а в возрасте до 1 года встречаются у 40 % больных.
Отмечаются общая слабость, недомогание, головные боли, боли в ногах, спине, ожирение, жажда, сонливость. Лицо крупное; щеки выступающие и пылающие (луноподобное лицо), подбородок двойной. Жир откладывается по "буйволовому" типу преимущественно в области шеи, лица, в верхней половине туловища и живота. Конечности непропорционально худые. Кожа сухая, тонкая, с характерными полосами растяжения (стрии), мелкоточечные кровоизлияния на бедрах и животе. На лице много угрей, фурункулов. К первым проявлением болезни относится низкорослость. Постепенно развивающееся ожирение и замедление или прекращение роста вначале могут не сопровождаться никакими другими проявлениями. Отмечается повышенная восприимчивость к инфекциям.
Наблюдается задержка полового развития. У девочек после начала менструаций иногда наступает полное их прекращение. Постоянные симптомы: повышенное кровяное давление, тахикардия и признаки дистрофических изменений в сердечной мышце. В крови повышены эритроциты и гемоглобин, лейкоцитоз с нейтрофилезом, относительная лимфопения, эозинопения. Характерно нарушение толерантности к глюкозе, нередко – развитие сахарного диабета. Течение хроническое, прогрессирующее.
Диагноз ставится на основании характерных признаков болезни. Для подтверждения диагноза проводится ряд исследований: анализ крови и мочи на гормоны: определение уровня АКТГ и кортикостероидов; гормональные пробы; рентгенография черепа и области турецкого седла для определения размеров гипофиза; для детального изучения гипофиза и окружающих мозговых структур применяются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ); рентген костей скелета для выявления признаков остеопороза и патологических переломов.
При болезни Иценко-Кушинга содержание АКТГ в крови повышено, 17-кетостероиды нормальны или несколько повышены; при синдроме из-за опухоли надпочечников содержание АКТГ снижено, а 17-кетостероиды значительно повышены.
Лечение. Существует три направления лечения болезни Иценко-Кушинга: медикаментозное (назначение лекарств, блокирующих избыточную выработку АКТГ или кортикостероидов), лучевая терапия (удается "подавить" активность гипофиза), хирургическое (удаление опухоли гипофиза, криохирургия). Назначается симптоматическое лечение. Выздоровление без лечения не наблюдается.
Заболевания щитовидной железы
Диффузный эутиреоидный зоб
Диффузный эутиреоидный зоб у детей – это ряд заболеваний, протекающих с увеличением размеров щитовидной железы без нарушения ее функции (эндемический зоб, спорадический зоб и хронический аутоиммунный тиреоидит). Диффузное увеличение щитовидной железы при этом является компенсаторной гиперплазией паренхимы железы.
Этиология этих процессов различна: недостаток йода в в почве, воде, пищевых продуктах, дефект гормоногенеза, генетическая предрасположенность, радиационное поражение, воздействие инфекционного или вирусного агента, стресс и другие факторы. Предрасполагающими факторами к возникновению зоба могут явиться гиповитаминоз, гельминтозы, хронические инфекции. Заболевание может быть в любом возрасте. Чаще болеют девочки. В РФ зоб имеют 20 % населения, наиболее частой причиной служит дефицит йода.
При эндемическом зобе генетическая предрасположенность может реализоваться только при наличии дефицита йода в окружающей среде. При отсутствии генетической предрасположенности легкий или даже умеренный йодный дефицит не приводит к формированию зоба (компенсируется более эффективной работой систем, обеспечивающих синтез тиреоидных гормонов).
Клиника. Различают 5 степеней увеличения щитовидной железы: 0 степень – железа не пальпируется; I – пальпируется отчетливо перешеек; II – отчетливо видна при глотании; III – хорошо видна увеличенная железа; IV – значительное увеличение; V – железа деформирует шею. При эндемической и спорадической форме зоба железа I–IV степени, мягкой консистенции (мягкий, ферментный, коллоидный зоб). Клинические признаки нарушения функции щитовидной железы отсутствуют. Прогрессирующее увеличение размеров зоба может свидетельствовать о развитии гипотиреоза.
Хронический аутоиммунный тиреоидит (Хашимото) развивается на фоне генетически детерминированного дефекта иммунного ответа, приводящего к Т-лимфоцитарной агрессии против собственных тиреоцитов, заканчивающейся их разрушением. Заболевание развивается исподволь, как правило, объем щитовидной железы увеличивается постепенно. Железа увеличена равномерно, на ощупь плотная, у некоторых – бугристая, узловатая. Заболевание начинается в 2–5 лет, диагностируется у подростков или взрослых.
В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита небольшое увеличение щитовидной железы обнаруживается лишь при целенаправленном обследовании. В условиях тяжелого йодного дефицита зоб может достигать гигантских размеров. Также на фоне ДЭЗ в дальнейшем может развиться узловой зоб, в том числе и с автономно функционирующими узлами.
Эутиреоидный зоб является причиной бесплодия, нарушения менструального цикла, невынашивания, недостаточности плаценты, рождения ребенка с пороками развития.
Диагноз. У ребенка объем щитовидной железы зависит от степени физического развития, поэтому перед исследованием измеряются рост и вес ребенка и по специальной шкале или по формуле вычисляется площадь поверхности тела. У детей объем щитовидной железы сопоставляется с нормативными показателями (в зависимости от площади поверхности тела). Рекомендуется проведение УЗИ щитовидной железы.
Лечение. Препараты йода (антиструмин) применяются только с целью профилактики в эндемичных по зобу районах. Больным с эндемическим и спорадическим зобом назначаются тиреоидные гормоны в максимально переносимых (полных заместительных) дозах при II и более степени зоба и при повышенном уровне ТТГ, независимо от степени увеличения. Больных с I степенью и нормальными показателями ТТГ наблюдают. Лечение продолжается до окончания полового созревания. При хроническом аутоиммунном тиреоидите тиреоидные гормоны назначают пожизненно, как при гипотиреозе.
Гипотиреоз
Этиология. Врожденный гипотиреоз (кретинизм) развивается при отсутствии щитовидной железы или внутриутробном ее повреждении (гипоплазия, дистопия) в результате токсикоза беременности, перенесенных беременной инфекций, дисфункции щитовидной железы матери, в результате воздействия на плод радиации, алкоголя, наркотиков. Вторичный и третичный гипотиреоз развивается при внутриутробном повреждении ЦНС.
Приобретенный гипотиреоз может возникнуть при поражении щитовидной железы (первичный), гипофиза (вторичный) и гипоталамуса (третичный). Первичный гипотиреоз развивается после струмэктомии, при тиреоидите (острый, хронический), передозировке тиреостатических средств, при узловом зобе, эндемическом и спорадическом зобе. Развитие гипотиреоза возможно при поражении щитовидной железы специфическим процессом (туберкулез, актиномикоз), частых инфекционных заболеваниях и хронических интоксикациях. Вторичный и третичный гипотиреоз возникает после травм черепа, нейроинфекций, при опухолевом процессе в гипофизе или гипоталамусе. При этом может наблюдаться снижение уровня тропных гормонов гипофиза (СТГ, ГТГ, АКТГ).
Клиника. Различают легкую, среднетяжелую и тяжелую (микседема) формы гипотиреоза. Дети рождаются с большим весом. Постоянный симптом микседемы – универсальный слизистый отек. Кожа бледная, с сероватым оттенком, грубая, сухая, легко шелушится. Подкожная клетчатка отечна или пастозна. Волосы жесткие, ломкие.
В возрасте 6 месяцев заметно отставание в психофизическом развитии. Обращает на себя внимание тупое выражение лица. Лицо одутловатое, круглое, глаза маленькие, нос седловидный, губы толстые, язык не помещается во рту, голос грубый и хриплый, постоянное слюнотечение. Шея короткая. Руки короткие, кисть напоминает лапу. Живот выпячен, часто наблюдается пупочная грыжа. Запоры, метеоризм. Грудные дети много спят, редко плачут, мало двигаются, безразличны к окружающему. Наблюдается резкая задержка умственного развития, вплоть до полной деменции. Замедляется развитие костей, задерживается появление ядер окостенения, пропорции скелета остаются инфантильными. Пульс редкий, отмечается склонность к гипотермии. Мускулатура хорошо развита.
Гипотиреоз, начавшийся в подростковом периоде, сходен по своим проявлениям с гипотиреозом у взрослых. Основные симптомы приобретенного гипотиреоза – это отставание в физическом и половом развитии, изменения со стороны ЦНС. Обычные симптомы – хриплый голос, замедленная речь, опущенные веки, замедленное мышление, депрессия, безразличие, забывчивость, отечность лица, выпадение волос, сухость кожи, редкий пульс и увеличение веса. Чаще встречаются легкие и среднетяжелые формы.
Диагноз. В первые дни жизни всем новорожденным проводится неонатальный скрининг. Для постановки раннего диагноза проводятся исследования связанного с белком йода и обмена веществ (гиперхолестеринемия, гиперпротеинемия, диспротеинемия, снижение активности щелочной фосфатазы, снижение уровня сахара в крови), а также ЭКГ, рентгенография костей руки (отставание костного возраста), по показаниям УЗИ щитовидной железы и определение тиреоглобулина (показатель наличия ткани щитовидной железы). При первичном гипотиреозе наблюдается снижение количества Т, Т3, повышение ТТГ, что исключает болезнь Дауна, гаргоилизм, хондродистрофию и другие причины нанизма.
Лечение врожденного гипотиреоза начинают сразу после постановки диагноза. Заместительная терапия в течение всей жизни проводится препаратами щитовидной железы (тиреоидин, трийод-тиронин, L-тироксин), доза которых подбирается индивидуально. Применяются витамины, церебролизин, аминолон, глутаминовая кислота, по показаниям – антианемическая и антирахитическая терапия. В диете необходимо увеличить количество белков, уменьшить количество продуктов, богатых холестерином.
При гипотиреозе, который начинается в детстве или подростковом периоде, также назначают заместительную терапию гормонами, которая проводится в течение всей жизни. При начале лечения с первого месяца жизни больные физически и умственно полноценны.
Диффузный токсический зоб
Этиология. В настоящее время диффузный токсический зоб рассматривается как генетическое аутоиммунное заболевание и является самой частой причиной тиреотоксикоза у детей. Встречается преимущественно у девочек.
Предрасполагающие факторы: частые инфекционные заболевания, обострения хронических очагов (чаще в носоглотке), наследственная предрасположенность, пубертатный возраст, психическая травма, чрезмерная инсоляция. Наличие наследственных факторов, особенно по женской линии, отмечается более чем у 30 % всех больных.
Клиника характеризуется иолиморфностью симптомов. Заболевание развивается постепенно. Появляются утомляемость, слабость, повышенная раздражительность, плохая переносимость жары, одышка, сердцебиение. Несмотря на повышенный аппетит, дети худеют, отмечаются головные боли, потливость, изменяется почерк, ухудшается память.
Щитовидная железа диффузно увеличена, при пальпации мягкая или умеренно плотная, подвижная, не спаяна с окружающими тканями. При аускультации ее выслушивается шум, который усиливается при запрокидывании головы назад. Ведущее место принадлежит нервно-астеническому синдрому, который проявляется повышенной возбудимостью и утомляемостью, потерей способности концентрировать внимание, нарушением сна и работоспособности, неустойчивостью настроения, чувством жара. Больные суетливы, отмечаются хореоподобные движения, мышечная слабость (дрожание мышц туловища – "симптом телеграфного столба"), мелкий тремор пальцев вытянутых рук (симптом Мари), дрожание сомкнутых век, высунутого изо рта языка. Чувство жара может сопровождаться повышением температуры до субфебрильных цифр.
Вовлекается в процесс сердечно-сосудистая система – беспокоят приступы сердцебиения, одышка, ощущения пульсации в голове, подложечной области, повышается систолическое и снижается диастолическое давление, что приводит к выраженной пульсации крупных сосудов.
Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта: повышение аппетита, жажда, диспепсические расстройства (вздутие и боли в животе), увеличение печени.
У большинства больных встречаются глазные симптомы. Двусторонний экзофтальм с широким раскрытием глазной щели (симптом Дальримпля) – наиболее характерный симптом. Среди других глазных симптомов имеют значение нистагм, дрожание век при смыкании (симптом Розенбаха), редкое и неполное мигание (симптом Штелльвага), усиленная пигментация век (симптом Эллинека), припухлость век (симптом Зенгера), недостаточное зажмуривание (симптом Кохера), нарушение конвергенции (симптом Мебиуса), отсутствие сужения глазной щели при смехе (симптом Брауна). Нарушение тонуса глазных мышц характеризует симптом Грефе – отставание верхнего века от движения глазного яблока при переводе взгляда вниз – и симптом Кохера – увеличение ретракции верхнего века при быстрой смене плоскости взгляда вверх. Наблюдаются повышенный блеск глаз (симптом Крауса) и гиперемия конъюнктивы (симптом Гольдцигера), светобоязнь, трофические нарушения роговицы, при осмотре глазного дна – расширение и пульсация сосудов сетчатки (симптом Бекке). Однако у некоторых больных глазные симптомы могут не выявляться. Рост ускорен, половое развитие задерживается.
Диффузный токсический зоб может протекать в легкой форме – похудание на 10 %, учащение пульса до 100 ударов в минуту без нарушения ритма; в среднетяжелой форме – похудание на 20 %, частота пульса 100–120 ударов в минуту, признаки миокардиодистрофии, нервно-мышечные расстройства, гипотония скелетных мышц, астено-депрессивный синдром, повышение уровня Т3 и Т4 до 60 %; в тяжелой форме – похудание более чем на 21 %, частота пульса более 120 ударов в минуту, пароксизмальная или постоянная мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения II–III степени, тиреотоксический гепатит, эндокринная офтальмопатия, уровень Т3 и Т4 повышен более чем на 60 %.
Под влиянием неблагоприятных факторов – психоэмоциональный стресс, интеркуррентные инфекции, оперативные вмешательства – диффузный токсический зоб может осложниться тиреотоксическим кризом, в основе которого резкое повышение уровня тиреоидных гормонов, активация симпатико-адреналовой системы, развитие острой надпочечниковой недостаточности. В клинической картине преобладают симптомы нарушения сердечно-сосудистой недостаточности, обезвоживания организма, гипертермии, азотемии, кетонемии, симптомы надпочечниковой недостаточности. Появляются желтуха, увеличение печени, жидкий стул.
Диагноз базируется на данных клинического осмотра и лабораторных данных (исследование ТТГ, Т3, Т4). При типичном течении заболевания диагноз несложен.
Параллелизма между размерами щитовидной железы и степенью тяжести заболевания не замечено. Проводятся УЗИ щитовидной железы, ЭКГ (тахикардия, аритмия, высокие и заостренные зубцы, укорочение интервала P-Q), ЭЭГ, антропометрия, при необходимости – сканирование с технецием-99. Костный возраст ускорен. Характерны гипергликемия, гипохолестеринемия, повышение активности щелочной фосфатазы. Может быть наклонность к гипопротеинемии, гипокальциемии. Показана консультация окулиста, отоларинголога. Заболевание необходимо дифференцировать от ревматизма, сахарного диабета, тиреоидита, узлового зоба.