Формированию аллергически измененной реактивности способствуют внутриутробная сенсибилизация плода, перенесенная антенатальная и интранатальная гипоксия плода, профессиональные вредности матери. На первом году фактором риска является искусственное вскармливание. Патогенетическую основу атопического дерматита составляют IgE-опосредуемые аллергические реакции. Возможно участие иммунокомплексных и клеточно опосредованных реакций в его развитии. Существенное значение имеет наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям.
Клиника. Характер клинических проявлений атопического дерматита у детей определяется возрастом больного. Заболевание развивается тем раньше, чем выше уровень общего IgE в пуповинной крови ребенка.
Выделяют две стадии атопического дерматита. Первая стадия характеризуется развитием аллергического воспаления кожи, протекающего по типу истинной детской экземы. Первые симптомы возникают в первые месяцы жизни в виде покраснения кожи щек и лба. Затем на фоне гиперемии появляются папулы и везикулы, зуд пораженных участков кожи. Последующее вскрытие пузырьков вызывает мокнутие кожи и образование корочек. Воспалительный процесс может распространиться на кожу головы, туловища, конечностей и сопровождаться увеличением периферических лимфатических узлов.
Вторая стадия проявляется картиной нейродермита (дети старше 2 лет) и характеризуется гиперемией, инфильтрацией, лихенизацией и зудом кожи вокруг рта, в области шеи, локтевых и коленных сгибов, запястий, бедренно-ягодичных складок. Воспалительный процесс может распространяться и на другие участки туловища и конечностей. В период ремиссии происходит восстановление нормальной структуры кожи. Заболевание отличается упорным течением, резистентностью к лечению и склонно к частым рецидивам.
Постепенное уменьшение экссудативных явлений зависит от возрастных особенностей кожи. У ребенка она содержит значительно больше воды, чем у взрослого, склонна к экссудативным процессам: экземе (пузырек), строфулюсу (уртикарии, папуловезикулы), почесухе взрослых (папуло-везикула), почесухе Бенье или диссеминированному нейродермиту (папула).
Строфулюс чаще встречается у детей от 2 до 4–5 лет, почесуха вульгарная – от 5 до 8 лет, почесуха Бенье – от 8 до 15 лет, диссеминированный нейродермит – дети старше 15 лет.
У больных атопическим дерматитом с пищевой сенсибилизацией, особенно при наличии повышенной чувствительности к продуктам повседневного питания, обострения болезни могут быть отмечены на протяжении всего года.
Диагноз пищевой аллергии у детей основан на данных анамнеза и клинической картины и подтверждается выявлением причинно-значимого аллергена (ведение пищевого дневника, элиминационные и провокационные пробы, скарификационное и внутрикожное тестирование и др.), высоким уровнем lgE в крови. Дифференциальный диагноз проводят посиндромно с заболеваниями инфекционного генеза, интоксикациями и отравлениями.
Лечение. Назначают элиминационную диету на срок от 9 до 12 мес., в течение которого исключают причинно-значимые пищевые продукты. Выделяют 2 варианта элиминационной диеты: гипоаллергенную неспецифическую и индивидуальную. Неспецифическая диета предусматривает исключение предполагаемых облигатных аллергенов (яйца, рыба, сладости, орехи и др.), индивидуальная диета назначается после проведения тщательного наблюдения и исследований, в результате которых устанавливаются индивидуальные аллергены.
Гипоаллергенные диеты не должны содержать пряностей, острых блюд, консервов. Даже при отсутствии аллергенного действия эти вещества увеличивают степень проникновения пищевых аллергенов через кишечные барьеры. Важно не включать в рацион продукты, содержащие красители, эмульгаторы (мармелад, фруктовые напитки, торты). При назначении гипоаллергенной диеты необходимо обеспечить рацион питания в пределах физиологических норм за счет продуктов замены.
Из медикаментозных средств наиболее эффективны задитен по 0,025 мг/кг в сутки курсом от 1,5 до 6 мес. и интал по 100–150 мг/кг в сутки (5–7 капсул) внутрь. При острых аллергических реакциях для уменьшения зуда рекомендуются антигистаминные средства (супрастин, тавегил, перитол, фенкарол) курсами до 2 недель со сменой препаратов через 5–7 дней. Уменьшению проявлений пищевой аллергии способствует применение противоаллергического иммуноглобулина и аллергоглобулина (гамма-глобулин, содержащий защитные антиаллергические вещества). Назначение других терапевтических средств производится с учетом локализации аллергического процесса (местная терапия при атопическом дерматите, бронхоспазмолитические средства при бронхиальной астме, глюкокортикостероиды при системных аллергических реакциях). При снижении ферментативной активности желудочно-кишечного тракта показаны курсы лечения ферментными препаратами (по 2–3 недели): абомином, панкреатином, панзинормом.
Лекарственная аллергия
Лекарственная аллергия – это вторичная повышенная специфическая иммунная реакция на лекарственные препараты, сопровождающаяся общими или местными клиническими проявлениями. Псевдоаллергические реакции на лекарства клинически идентичны аллергическим – это неспецифические (без антител) повышенные реакции на препараты.
Этиология. Основные причины развития аллергии к лекарствам: наследственная, генетически обусловленная предрасположенность; наличие других видов аллергии (бактериальной, пыльцевой, пищевой и др.); длительное применение больными (у здоровых – контакт) лекарственных препаратов, особенно повторными курсами; применение депо-препаратов (например, бициллин); одновременное назначение большого числа лекарственных препаратов из разных групп (полипрогмазия), продукты метаболизма которых могут усиливать аллергенное действие друг друга. Пути введения, дозы лекарства влияют на степень его аллергенности.
В развитии аллергических реакций на лекарства могут участвовать четыре типа иммунологических механизмов повреждения тканей.
1. Немедленные – анафилактические (реагиновые, IgE-зависимые), развиваются быстро, от нескольких секунд (анафилактический шок) до 12 ч (крапивница), а чаще всего через 30 мин. Клиническая картина выражается в виде лекарственного анафилактического шока, приступа бронхиальной астмы, ринита, конъюнктивита, крапивницы и отека Квинке.
2. Цитотоксические. Обычно это гематологические реакции (гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения).
3. Иммунокомплексный тип (синдром сывороточной болезни).
4. Замедленные – обусловленные клеточным типом гиперчувствительности, реакции развиваются через 24–72 ч и обусловлены взаимодействием аллергена с сенсибилизированными Т-лимфоцитами. Наблюдаются при аллергических контактных дерматитах, при формировании инфильтратов, индуцированных лекарствами, в различных органах и тканях.
Большинство клинических проявлений лекарственной аллергии сопровождается наличием смешанных реакций различных типов.
В отличие от истинных аллергических реакций при псевдоаллергических отсутствуют антитела и иммунные Т-лимфоциты. Они могут наблюдаться при первичном введении в организм рентгеноконтрастных веществ, местных анестетиков, опиатов, миорелаксатов и других препаратов. Практически все лекарственные средства могут индуцировать аллергические реакции. Большой проблемой являются перекрестные реакции на лекарства и медикаменты.
Клиника лекарственной аллергии отличается разнообразием как по форме, так и по тяжести проявлений (легкие, среднетяжелые и тяжелые). Различают следующие проявления лекарственной аллергии: 1) наружные, проявляющиеся разными кожными высыпаниями поражения слизистых оболочек; 2) локально-висцеральные – приступы удушья, ларингоспазм, миокардит, аллергический гастроэнтерит, аллергический гломерулонефрит; 3) гематологические – агранулоцитарные лейкопенические реакции, гемолитическая анемия; 4) системные – анафилактический шок, сывороточная болезнь, синдромы Лайелла, Стивенса-Джонсона.
Анафилактический шок. Это самая тяжелая форма немедленной аллергической реакции, которая возникает после инъекции или приема внутрь лекарственных препаратов, профилактических прививок, реже его развитие связано с пищевой сенсибилизацией, укусами насекомых, введением гамма-глобулина, плазмы крови.
Клиника. Анафилактический шок развивается остро и характеризуется возникновением общей слабости, беспокойства, спутанностью или потерей сознания. Могут отмечаться чувство стеснения в груди, боли в сердце, животе, сопровождаемые тошнотой, рвотой, позывами к мочеиспусканию; головокружение, понижение слуха и зрения, чувство жара во всем теле, озноб и зуд кожи.
Чем меньше период времени от введения лекарств до появления шоковой реакции, тем тяжелее протекает шок. Наибольший процент летальных исходов наблюдается при развитии шока спустя 3-10 минут после попадания в организм аллергена.
Анафилактический шок легкой степени тяжести длится от нескольких секунд до нескольких часов и характеризуется головокружением, головной болью, заложенностью носа, чиханьем, крапивницей. Больные заторможены, имеются покраснение кожи, крапивница, снижение артериального давления, тахикардия.
Анафилактический шок средней степени тяжести характеризуется развернутой клинической картиной: головокружение, тошнота, рвота, ухудшение зрения и слуха, резкая слабость, бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления, пульс нитевидный, затрудненное шумное дыхание, рассеянные сухие хрипы в легких.
На ЭКГ гипоксические изменения в миокарде (отрицательные зубцы Т, снижение интервала S-Т). В общем анализе крови обнаруживаются сдвиг формулы белой крови влево и эозинофилия.
Анафилактический шок тяжелой степени проявляется молниеносным развитием коллапса и комы с потерей сознания, нарушением ритма сердца, затруднением дыхания, прострацией, появлением судорог, непроизвольного мочеиспускания и дефекации. Летальный исход может наступить в течение первого часа с момента возникновения шока.
Терапевтические мероприятия в случае возникновения анафилактического шока должны быть осуществлены максимально быстро, так как большинство неблагоприятных исходов шока отмечается в первые 30 минут после появления его первых признаков.
Неотложная помощь: придать телу горизонтальное положение на боку во избежание попадания рвотных масс в дыхательные пути, обеспечить доступ свежего воздуха, наложить жгут выше места введения лекарства, если оно введено в конечность. На место введения препарата наложить лед. При подкожном введении препарата место инъекции обколоть 0,2–0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, разведенного в 3–5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно вводят адреналин в дозе 0,01 мг/кг подкожно, внутримышечно или в 10–20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно.
При сохранении сниженного артериального давления через 10–15 мин введение адреналина повторяют. Адреналин вводится дробно в разные участки тела, так как из-за сосудосуживающего действия он может тормозить собственное всасывание. При резком снижении артериального давления внутривенно вводят 0,5–1,0 мл 2 % раствора норадреналина или 1,0–2,0 мл 1 % раствора мезатона. Кроме того, внутривенно вводят глюкокортикоиды (преднизолон из расчета 1–3 мг/кг). После восстановления показателей гемодинамики вводят внутримышечно антигистаминные средства (супрастин, тавегил, фенкарол). При бронхоспазме назначают эуфиллин, при сердечной недостаточности – сердечные гликозиды (коргликон), мочегонные средства.
Все больные с анафилактическим шоком должны быть госпитализированы.
Сывороточная болезнь возникает при введении с лечебной или профилактической целью чужеродного белка: противостолбнячная, противодифтерийная, антирабическая, противоботулиническая и антилимфоцитарная сыворотки, иммуноглобулины, столбнячный анатоксин, реже перелитые плазма и кровь, гормоны (инсулин, АКТГ), вакцины. Кроме этого, сывороточно-подобные реакции могут вызвать антибиотики (пенициллин, цефалоспорины), сульфаниламиды. Развитию сывороточной болезни способствует повторное и курсовое лечение одним и тем же препаратом, чаще при внутривенном введении.
Клиника. Клиническая картина отличается многообразием симптомов заболевания, что обусловливается различием видов и титров образующихся антител. Сывороточная болезнь развивается на второй неделе после введения препарата, но инкубационный период укорачивается до 1–5 дней при повторных введениях сыворотки и при наличии аллергического фона.
При остром течении заболевание заканчивается за неделю, при подостром – длится в течение 10–15 дней, при затяжном – более 15 дней.
В продромальном периоде наблюдаются гиперемия и гиперестезия кожных покровов, увеличение регионарных лимфатических узлов, небольшие высыпания вокруг места инъекции. Начало острое, проявляется лихорадкой (от субфебрильных цифр до 39–40 °C), крапивницей, эритематозными пятнами, коре– и скарлатиноподобной сыпью, папулезно-везикулезными и геморрагическими высыпаниями, зудом. При появлении сыпи температура снижается. Сыпь появляется в месте введения сыворотки, распространяясь затем по всему телу.
Увеличиваются периферические лимфатические узлы, появляются припухлость и болезненность суставов (коленные, локтевые, голеностопные и лучезапястные), скованность движений, аллергические отеки (чаще на лице), признаки астенизации. В процесс, как правило, вовлекается сердечно-сосудистая система (тахикардия, снижение артериального давления). Наблюдается повышенная воздушность легких, длительно сохраняющийся белый дермографизм. У некоторых больных отмечаются боли в животе, рвота, жидкий стул, в кале примесь крови; развитие гломерулонефрита, увеличение селезенки.
На ЭКГ – гипоксические изменения в миокарде, возможно развитие миокардита. В крови выявляются лейкопения с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения, снижение СОЭ в первые дни и некоторое увеличение ее в последующие дни болезни, гипогликемия.
Сывороточная болезнь может осложняться на 2-3-й неделе невритами (плечевого сплетения типа Дюшенна-Эрба).
При нетяжелых формах проводят противоаллергическое и симптоматическое лечение. При анафилактической форме сывороточной болезни незамедлительно вводят адреналин, глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты. После выведения из угрожаемого для жизни состояния назначают лечение преднизолоном в дозе 1–2 мг/кг в течение 7-10 дней. При выраженных суставных изменениях проводится лечение нестероидными противовоспалительными препаратами.
Крапивница и отек Квинке (отек ангионевротический) относятся к одним из наиболее частых проявлений лекарственной, пищевой, эпидермальной, бытовой и пыльцевой аллергии у детей, возможно развитие их после укусов насекомыми, введения вакцин.
Клиника. Для крапивницы характерно появление волдырей, окруженных зоной гиперемии. Волдыри могут располагаться на шее, в области груди, спины, живота, конечностей. Размеры волдырей от 3 до 30 мм и более. Они могут сливаться, принимать форму овала, кольца и др.
Крапивницу сопровождают мучительный зуд, повышение температуры.
В аллергический процесс может вовлекаться слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, что проявляется болями в животе, тошнотой, рвотой. Генерализованная крапивница сопровождается тахикардией и снижением артериального давления. Иногда одновременно возникает аллергический отек. Если аллергическая причина не устраняется, крапивница приобретает затяжной или хронический характер. В крови определяется эозинофилия.
При развитии отека Квинке на коже появляется быстро развивающаяся бледная припухлость, достигающая больших размеров. Отек располагается на участках с рыхлой клетчаткой: лицо, губы, уши, половые органы, конечности. Возможно развитие аллергического отека гортани, мозга, внутренних органов. Возникающие отеки не сопровождаются зудом. При массивных аллергических отеках может отмечаться падение артериального давления. Отек Квинке развивается часто вместе с крапивницей.
Необходимо немедленное введение антигистаминных препаратов, мочегонных средств типа лазикса и фуросемида в возрастных дозировках. В тяжелых случаях назначаются кортикостероидные препараты. При отеке гортани по показаниям прибегают к трахеотомии.
Аллергическая гранулоцитопения встречается при применении жаропонижающих и противоревматических препаратов (амидопирин, бутадион, фенацетин, анальгин, сульфаниламидные препараты, пипольфен), а также диакарба и других медикаментов. Дозировка препаратов не имеет значения.
Начало острое, сопровождается ознобом, неопределенными болями, слабостью, недомоганием, болью в горле. Затем появляется язвенно-некротическая ангина с вовлечением в воспалительный процесс миндалин, неба, губ и слизистых оболочек рта. Увеличиваются шейные лимфоузлы, появляются различные высыпания. Отмечается реакция костного мозга в связи с разрушением лейкоцитов, истощение костного мозга. В этом случае размножаются плазматические, лимфоидные и ретикулярные клетки.
Лечение заключается в прекращении контакта с лекарственными аллергенами. Назначаются кортикостероиды в течение 7-10 дней. По показаниям производят переливание плазмы или лейкоцитарной массы.
Аллергическая тромбоцитопения встречается при применении барбитуратов, антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов висмута, мышьяка, введении сыворотки.
Заболевание развивается внезапно, появляется озноб, лихорадка, кровоточивость слизистых оболочек, геморрагическая пурпура, падение числа тромбоцитов в периферической крови. Со стороны костного мозга отклонений нет. Лечение симптоматическое. Назначают витамины К, Р, С, хлорид кальция, в тяжелых случаях – кортикостероидные гормоны, переливание тромбоцитарной массы.
Многоформная экссудативная эритема
Этиология. В развитии многоформной экссудативной эритемы участвует ряд факторов: инфекционные – вирусная (вирус герпеса, цитомегаловирус), бактериальная (бруцеллез, туберкулез, дифтерия), грибковая инфекция, простейшие; неинфекционные – лекарственные (сульфаниламиды, барбитураты), системная красная волчанка, вакцины (БЦЖ, противодифтерийная), злокачественные опухоли.
В настоящее время к многоформной экссудативной эритеме относят "малую" форму (тип Гебры), "большую" форму (синдром Стивенса-Джонсона) и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).
"Малая" форма характеризуется внезапным появлением на тыле кистей и стоп, реже – на предплечьях и голенях, отечных розовых круглых пятен и папул величиной с чечевицу. Постепенно разрастаясь, они могут достигать 3 см в диаметре. Их центральная часть приобретает синюшный оттенок и западает, часто в центре элемента формируется пузырь, на месте которого остается эрозия. Каждый элемент существует 7-12 дней, однако в результате повторных высыпаний заболевание может затянуться на 1–2 мес. Нередко в процесс вовлекается слизистая полости рта и красная кайма губ.
"Большая" форма (синдром Стивенса-Джонсона) – злокачественная экссудативная эритема, иногда с летальным исходом. Характеризуется острым началом с лихорадкой до 40 °C, головными болями, недомоганием, болями во рту и в горле. Состояние быстро становится тяжелым, присоединяется тахикардия, тахипноэ, суставные боли.