Одним из ранних симптомов является стоматит. На фоне общего тяжелого состояния на губах, языке, гортани и на коже появляются болезненные пузыри, имеющие дряблую стенку, заполненные серозно-геморрагическим или мутным содержимым, после вскрытия которых образуются кровоточащие эрозивные поверхности. Соединяясь, они образуют кровоточащую болезненную поверхность. Затем присоединяются тяжелые буллезные поражения слизистых половых органов, глаз.
Поражение кожи распространенное, представлено мелкими пузырями на фоне эритематозных или папулезных пятен, не имеющих вида мишени.
В патологический процесс могут вовлекаться внутренние органы (пищевод, желудок, органы дыхания). В разгар болезни выявляются анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Часто присоединяется вторичная инфекция.
Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) развивается остро, внезапно, характеризуется появлением общих симптомов и кожных проявлений.
Через несколько часов, реже дней, после приема лекарств наблюдается повышение температуры до 39–41 °C, резкое ухудшение самочувствия, слабость, спутанность сознания. Возможны рвота, головная боль, понос. В начале заболевания появляются эритематозно-буллезные высыпания или полиморфная экссудативная эритема, сопровождающаяся зудом. Через несколько дней на фоне тяжелого общего состояния больных появляется болезненная диффузная эритема (важный диагностический признак) с геморрагическим (кирпичным) оттенком. Сначала она локализуется на шее, в области кожных складок, затем распространяется на всю кожу, кроме волосистой части головы.
На фоне эритемы примерно через 12 часов начинается отслоение эпидермиса, при прикосновении он скользит и сморщивается под пальцами (симптом "смоченного белья"), легко оттягивается, впоследствии отторгается с образованием обширных, болезненных, кровоточащих при дотрагивании эрозий, появляются дряблые пузыри, пораженная кожа приобретает вид "ошпаренной кипятком", положителен симптом Никольского.
Помимо кожи, часто поражается слизистая рта, гениталий.
Диагноз основывается на данных анамнеза и клинического обследования больных. Специфическая диагностика – учет данных аллергологического анамнеза и методов аллергодиагностики in vitro.
Лечение. Прекращение антигенной стимуляции: отменяются все медикаменты, запрещается УФО; при доказанной роли герпетической инфекции назначаются профилактические курсы ацикловира. Обязательно проводится коррекция иммунного ответа. Симптоматическое лечение подразумевает применение влажно-высыхающих повязок, местных анестетиков, обволакивающих средств при поражении слизистой рта. Для борьбы с вторичной инфекцией по показаниям применяются антибиотики широкого спектра действия. Учитывая аллергический характер заболевания, применение препаратов в лечении должно проводиться ограниченно, строго по показаниям. В тяжелых случаях срочная госпитализация в реанимационное отделение и проведение интенсивной терапии. Эффективными могут быть плазмаферез и иммуномодуляторы. Летальность в условиях реанимации по данным разных авторов составляет 50–70 %.
Инсектная аллергия
Этиология. Причиной инсектной аллергии являются укусы кровососущих и перепончатокрылых насекомых (пчелы, шмели, осы, шершни, комары и др.). Основу составляют IgE-опосредуемые иммунопатологические реакции, возникновению которых способствует наследственная предрасположенность к аллергии.
Клиника. Спустя 15–20 минут на месте укуса насекомого наблюдается появление гиперемии, боли, отека, который может носить распространенный характер и сопровождаться повышением температуры тела, лимфангиитом, ознобом. Одновременно могут отмечаться крапивница, зуд. В тяжелых случаях – генерализованный зуд, крапивница, отеки лица, языка, гортани, спазм гладких мышц бронхов, желудочно-кишечного тракта с возникновением приступа удушья, рвоты, болей в животе, частого жидкого стула. У детей с высоким уровнем сенсибилизации к ядам насекомых возможно развитие анафилактического шока, сывороточной болезни. В случаях множественных укусов насекомых токсическое действие яда проявляется выраженным геморрагическим синдромом и коллапсом.
Диагноз. Ставится на основе учета данных анамнеза, постановки кожных проб и результатов РАСТ и ИФА.
Лечение. При укусе пчелы следует удалить жало из раны. При небольшой и умеренной местной реакции на укус насекомых назначают антигистаминные препараты. Детям с выраженными системными проявлениями аллергии парентерально вводят адреналин, антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды. Для снятия приступа бронхиальной аллергии используют аэрозоли симпатомиметических средств (беротек, сальбутамол и др.) назначают эуфиллин. В целях предупреждения повторных эпизодов инсектной аллергии проводят специфическую иммунотерапию аллергенами из ядов и тел насекомых.
Инфекционные заболевания
Корь
Эпидемиология. Корь вызывает вирус, чувствительный к действию солнечных лучей, к воздействию физических и химических факторов, устойчивый к низкой температуре. Во внешней среде сохраняется не более 30 мин. С потоками воздуха может переноситься на большие расстояния, с чем связана высокая заразность кори. Механизм передачи – воздушно-капельный.
Входными воротами для инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей (носо– и ротоглотка) и конъюнктива (слизистая оболочка глаза).
Корью болеют дети любого возраста, кроме малышей первых 3-х мес. жизни, которым иммунитет передается от матери. Передача инфекции происходит от больного человека в первые 4 дня от появления сыпи. Подъем заболеваемости отмечается в весенние месяцы с периодичностью в 5–7 лет.
Клиника. Инкубационный период от 7 до 17 дней, при введении иммуноглобулина может увеличиваться до 21 дня.
Катаральный период продолжается 3–4 дня. У ребенка повышается температура, появляются конъюнктивит, светобоязнь, насморк, кашель, ухудшается самочувствие. За 1–2 дня до появления сыпи на слизистой оболочке щек напротив малых коренных зубов можно обнаружить мелкие белесые образования (пятна Бельского-Филатова-Коплика), окруженные венчиком гиперемии, их нельзя снять тампоном или шпателем.
Далее следует период высыпаний, который начинается с подъема температуры до 38–40 °C, выраженного ухудшения состояния больного, вялости, сонливости, отказа от еды. В это время ребенка могут беспокоить боли в животе, диарея (понос). Период высыпания (3–4 дня) характеризуется поэтапным (лицо – туловище – конечности) появлением яркой крупнопятнистой сыпи, склонной к слиянию, особенно в естественных складках кожи.
В период пигментации (5–8 дней) сыпь темнеет и со 2-3-го дня выглядит неоднородной: багрово-синюшной на лице и более яркой – в местах свежих высыпаний. Пигментация происходит в том же порядке, как появлялась сыпь, может сопровождаться мелким отрубевидным шелушением.
У переболевшего ребенка первое время имеются симптомы астенизации (слабость, вялость, повышенная утомляемость). Основная опасность – развитие анергии (вторичного иммунодефицита), что приводит к развитию осложнений: ларингит (ложный круп), бронхит, блефарит (воспаление век), кератит (воспаление роговицы – прозрачной оболочки глаз), стоматит, отит, расстройства пищеварения, пневмония, энцефалит. Коревая анергия держится 3–4 недели и более.
После перенесенной кори сохраняется пожизненный иммунитет.
Лечение. При неосложненном течении проводят симптоматическое лечение в домашних условиях. Используются жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен). Аспирин исключается (может способствовать появлению геморрагий).
Назначают витаминные комплексы: Мульти-Табс Малыш (для детей 1–4 лет), Мульти-Табс Юниор (старше 4 лет), Мульти-Табс Тинейджер (для подростков), Витрум Кидс (для детей 2–7 лет), Центрум Юниор (после 2 лет), Джунгли (старше 4 лет), Пиковит (от 1 до 14 лет), Санасол (сироп, драже), Алвитил (сироп, гель). Для укрепления стенок сосудов (если не используется витаминный комплекс) применяют аскорутин.
При конъюнктивитах и кератитах используются примочки, промывания, глазные капли (офтальмоферон, локферон), гели и мази (герпферон, актовегин, метилурациловая мазь) по назначению врача.
Больному необходим постельный режим на протяжении всего лихорадочного периода, удобное положение в постели, чтобы свет не падал в глаза. В помещении проводят только влажную уборку, часто проветривают комнату и поддерживают температуру воздуха на уровне 20 °C. Регулярное умывание, чистота полости рта, глаз, носа – необходимые условия ухода за больным корью. Показано обильное питье: соки, чай с лимоном, компоты, кефир и т. п.
Краснуха
Эпидемиология. Возбудитель краснухи – вирус, нестойкий во внешней среде, размножающийся в лимфатической и нервной ткани. Механизм передачи – воздушно-капельный, трансплацентарный. Особую опасность краснуха представляет для беременных женщин, так как вирус обладает повреждающим действием на плод.
Краснухой чаще всего заболевают дети от 1 до 7 лет, особенно в организованных коллективах (детских садах, школах, интернатах, кадетских корпусах).
Подъем заболеваемости отмечается в весенние месяцы с периодичностью 7-12 лет.
Клиника. Инкубационный период длится 10–24 дня (в среднем 18 дней). Заболевание начинается слабыми катаральными явлениями (сухой кашель, заложенность носа, умеренная гиперемия зева). Через 1–2 дня характерно быстрое (в течение суток) появление бледно-розовой мелкопятнистой (кореподобной) сыпи, не склонной к слиянию. Характерно сгущение сыпи на разгибательных поверхностях. Сыпь сохраняется 1–3 дня и не оставляет после себя пигментации и шелушения. Одновременно можно обнаружить увеличенные болезненные затылочные и шейные лимфатические узлы.
Осложнения развиваются редко, через 3-15 дней после высыпаний, в виде полиартрита или энцефалита.
После перенесенной краснухи пожизненно сохраняется стойкий иммунитет.
Лечение проводят на дому. При необходимости назначают симптоматическую терапию: жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен); витаминные комплексы (см. Корь); укрепляющие иммунную систему средства.
В помещении проводят только влажную уборку, часто проветривают комнату и поддерживают температуру воздуха на уровне 20 °C. Показано обильное питье: соки, чай с лимоном, компоты, кефир и т. п.
Ветряная оспа
Эпидемиология. Возбудитель – вирус ветряной оспы, который близок к вирусу герпеса и неотличим от возбудителя опоясывающего герпеса. Вирус ветряной оспы не устойчив в окружающей среде, обладает выраженной летучестью (способен распространяться с током воздуха на значительные расстояния). Механизм передачи – воздушно-капельный. Заболевание очень заразно.
Болеют преимущественно дети от 2 до 6 лет. Источником болезни может быть больной ветряной оспой ребенок, который заразен с конца инкубационного периода и до 5-го дня после появления последних высыпаний, иногда – больной опоясывающим герпесом взрослый.
Клиника. Инкубационный период от 11 до 21 дня. Болезнь начинается с повышения температуры тела до 37–37,5 °C и появления сыпи на коже – красноватых пятнышек диаметром 5–8 мм, которые возвышаются над кожей. Количество пятнышек бывает различным: от единичных до множественных. Потом в центре пятнышка образуется пузырек, наполненный прозрачной жидкостью (везикула). У трети больных высыпания обнаруживаются и на слизистых оболочках полости рта, глаз, носа, половых органов. Характерны высыпания на волосистой части головы.
Сыпь появляется "толчками" в течение 2–5 дней, сопровождается повышением температуры и зудом. Поэтому характерен ложный полиморфизм, т. е. на коже одновременно имеются элементы сыпи на разных стадиях своего развития. Через 2–3 дня пузырьки превращаются в корочки.
Температура тела нормализуется на 3-5-й день заболевания, корочки отпадают через 7-14 дней. Развитие осложнений связано с вторичным инфицированием элементов сыпи.
После перенесенного заболевания остается прочный иммунитет на долгие годы.
Лечение. При неосложненном течении заболевания проводят симптоматическое лечение в домашних условиях. В острый период заболевания показан постельный режим.
Пузырьки смазывают 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 1–2 % раствором перманганата калия 2 раза в день, глаза закапывают 10–20 % раствором сульфацил-натрия.
При лечении в домашних условиях необходимы тщательная гигиена рук, тела, полости рта; проветривание и влажная уборка помещений. При повышении температуры в качестве питья рекомендуется чай из черной смородины или плодов шиповника. Купать ребенка можно спустя 5 дней после того, как последние пузырьки покроются корочками.
По назначению врача используют противогерпетические препараты (ацикловир, виролекс).
Скарлатина
Эпидемиология. Возбудитель – (β-гемолитический стрептококк, способный вырабатывать экзотоксин и вызывать аллергические изменения в организме. Возбудитель устойчив во внешней среде, обладает незначительной летучестью. Механизм передачи – воздушно-капельный, однако в связи с устойчивостью возбудителя возможны контактный и пищевой пути передачи.
Источник инфекции – больной скарлатиной, ангиной, а также здоровые носители стрептококков.
Здоровый ребенок заболевает скарлатиной только в том случае, если он находился в тесном контакте с больным: был в той же комнате, играл одними и теми же игрушками, ел из той же посуды. Инфекция передается и через третье лицо, например, через ухаживающего за больным взрослого, который, хотя сам и не болен, в ротовой полости носит большое количество вызывающих скарлатину микробов.
Дети в возрасте 2-10 лет наиболее восприимчивы к заболеванию.
Клиника. Инкубационный период в среднем 2–7 дней. Скарлатина всегда начинается внезапно, сопровождается интоксикацией (повышение температуры до 38–40 °C, рвота, головная боль, общая слабость и т. п.), яркой гиперемией зева ("пылающий зев"), ангиной, язык покрыт грязно-белым налетом. В первые сутки от начала заболевания появляется мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, которая максимально локализуется на боковых поверхностях тела, внизу живота, в естественных складках кожи. Характерным признаком является отсутствие сыпи в области носогубного треугольника (бледный носогубный треугольник). Ко 2-3-му дню болезни язык очищается и становится ярко-красным с увеличенными сосочками – "малиновый" язык. Через 6–7 дней от начала заболевания определяется белый дермографизм. По мере угасания сыпи появляется пластинчатое шелушение кожи, которое максимально выражено на ладонях и подошвах.
Осложнения при скарлатине встречаются часто. По времени возникновения они делятся на ранние, которые развиваются на первой неделе заболевания, и поздние, появляющиеся на 2-3-й неделе заболевания (отит, лимфаденит, синусит, пневмония, ревматизм, нефрит).
После перенесенной скарлатины вырабатывается пожизненный иммунитет.
Лечение скарлатины проводится в домашних условиях. В стационар помещают детей в возрасте до 2 лет, детей с осложнениями или имеющих сопутствующие хронические заболевания почек, суставов, сердца и т. д.
Для лечения назначаются антибиотики пенициллинового ряда в течение 7-10 дней, а при непереносимости этих препаратов можно использовать антибиотики группы макролидов (эритромицин, сумамед, рулид). Применяют препараты, укрепляющие сосудистую стенку (аскорутин), и десенсибилизирующие средства (супрастин, телфаст, кларитин).
Назначаются полоскания зева раствором антисептических препаратов. Рекомендуется сухое тепло на область лимфоузлов.
Необходим строгий постельный режим на весь период заболевания, молочно-растительная диета с исключением аллергизирующих продуктов и ограничением соли.
Посуду ребенка моют отдельно от другой посуды в 2 % содовой воде (1 столовая ложка соды на 1 л воды) и после этого обдают кипятком. Ночной горшок, тазик для мытья, мыло и полотенце должны быть у больного индивидуальными. Пол в комнате больного 2 раза в день протирают тряпкой, смоченной 2 % содовой водой (5 столовых ложек соды на 0,5 ведра воды) или 0,5 % раствором хлорамина.
Ребенку дают только те игрушки, которые можно ежедневно дезинфицировать кипячением или мытьем с мылом.
В связи с тем что при шелушении появляется зуд кожи, больному коротко стригут ногти во избежание расчесов. Учитывая возможность развития нефритов, контролируют объем мочеиспусканий и характер мочи.
Эпидемический паротит
Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек с конца скрытого периода и до 10-го дня болезни. Основной механизм передачи – воздушно-капельный, но так как вирус содержится в слюне, моче, крови, в грудном молоке, возможен контактно-бытовой путь передачи. Болеют дети и подростки.
Клиника. Инкубационный период продолжается 11–23 дня. Болезнь начинается с повышения температуры до 38–39 °C и появления болей при открывании рта и жевании твердой пищи, сухости во рту. К концу первых суток появляется припухлость в области околоушной слюнной железы, которая распространяется кпереди, вниз и кзади от мочки уха. Припухлость имеет тестоватую консистенцию, болезненная при пальпации, появляется сначала с одной стороны, а через 1–2 дня в процесс вовлекается железа с противоположной стороны. Кожа над припухлостью напряжена, цвет ее не изменен.
Течение эпидемического паротита носит "ползучий характер", что связано с последовательным вовлечением в процесс новых железистых органов (панкреатит, орхит) или центральной нервной системы (серозный менингит). В этих случаях температурная кривая имеет волнообразный характер. Нередко изолированно увеличиваются подчелюстные или подъязычные слюнные железы.
Общие проявления паротитной инфекции у большинства заболевших усиливаются в первые 3–4 дня болезни, а затем ослабевают и к 9-10-му дню исчезают.
Осложнения встречаются редко. После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий пожизненный иммунитет.
Лечение амбулаторное, больного изолируют от других членов семьи. Показаны сухое тепло на область пораженной железы (подогретые соль или песок, теплый шарф), симптоматическое лечение. Мокрые повязки и компрессы запрещены. Для профилактики осложнений показан постельный режим.
Поскольку ребенку больно жевать, ему дают жидкую пищу (супы, каши, вареные яйца, молоко и т. д.). Диета с ограничением жиров и углеводов, обильное питье (витаминные морсы). Обязателен тщательный уход за полостью рта: ежедневные полоскания растворами антисептиков, применение таблеток имудона, стоматидина, лизобакта. Показана витаминотерапия. Лечение серозного менингита проводится в стационаре.