• Диазепам - 100 мг в 500 мл физиологического раствора вводят со скоростью 40 мл в минуту до уровня 0,2–0,8 мкг/мл . N. B. Уровень содержания диазепама в крови трудно определить. Возможно угнетение дыхания.
ПОКАЗАНА И ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
• Паральдегид вводят в/в, в/м или ректально – 1 % раствор (5 мл в 500 мл 5% глюкозы), начав с 50 мл в час, в/в до прекращения припадков. Ректальная доза – 0,3–0,5 мл/кг, разводит 1:1 в растительном масле. Можно повторить через 5 минут.
ИЛИ
• Лидокаин - 2–3 мг/кг в/в со скоростью 25–50 мг в мин. При эффективности продолжать вводить капельно 50–100 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 1–2 мг в минуту.
N. B. Если припадки продолжаются более 30 минут, показана интубация по общей анестезией:
• Фенобарбитал - 15 мг/кг (5–20 мг/кг) вводят в/в со скоростью 25 мг в минуту, затем поддерживающую дозу – 2,5–3 мг/кг в час до блокирования пик – волновой активности на ЭЭГ под контролем АД. При возникновении приступов необходимо ввести дополнительно 50 мг фенобарбитала и далее поддерживающую дозу – 5 мг/кг в час.
ИЛИ
• Лоразепам - в случае отсутствия эффективности мер по купированию ЭС при содержании в крови фенитоина более 20 мкг/мл, а фенобарбитала – более 40 мкг/мл
• инфузию препарата начинать вводить в/в с 1 мг в час под контролем ЭЭГ
• титровать дозу следует по 1 мг/час через каждые 15 мнут до купирования пароксизмальной активности
• доза, необходимая для купирования приступов – от 0,3 до 9 мг в час
• при отсутствии приступов на фоне лоразепама продолжать терапию фенитоином и фенобарбиталом
• титровать лоразепам 1 мг в час до исчезновения эпилептической активности на ЭЭГ.
Если ЭС не купируется, то назначают
• Мидазолам (дормикум) - 5–10 мг/кг в/в со скоростью менее 4 мг в минуту, поддерживающая доза – 0,05–0,4 мг/кг в час капельно
ИЛИ • Проводят общую ингаляционную анестезию.
Миоклонический эпилептический статус
• Вальпроевая кислота – 20 мг/кг, суточная поддерживающая доза – 40 мг/кг в несколько приемов.
• Дополнительно Лоразепам или Клоназепам.
Литература
1. Болдырев А. И. Эпилепсия у взрослых. – М., 1984.
2. Громов С. А., Лобзин В. С. Лечение и реабилитация больных эпилепсией. – СПб: Obrazovanie, 1993.
3. Петрухин А. С., Мухин К. Ю., Соловьева М. Е. Эпилепсия. Приложение к журналу "Здоровье" № 4 за 2001 год.
4. Feely M. Лекарственная терапия эпилепсии (Расширенный реферат). Психиатрия и психофармакотерапия № 3, Т.2. 2000. – С.92–94.
2.9. Лекарственная терапия фебрильной шизофрении (Лекция)
О. Г. Сыропятов, Е. И.Аладышева
Проблема фебрильной шизофрении продолжает оставаться одной из сложнейших в психиатрии. К фебрильной шизофрении относят особые виды приступов заболевания, сопровождающегося повышенной температурой, общим лихорадочным обликом больных, появлением кровоподтеков, нередко нарастающим истощением. Психопатологическая картина приступов фебрильной шизофрении в большинстве случаев характеризуется резко выраженным возбуждением или ступорозным состоянием. В отдельных случаях заболевание может закончиться летально (А. С.Тиганов, 1982).
Фебрильные приступы чаще возникают в молодом возрасте и преимущественно у женщин. Предшествующие развитию приступа вредности бывают крайне разнообразными и наблюдаются у 1/3 пациентов. К ним относятся инфекционные заболевания (грипп), психогении, черепно – мозговые травмы.
По представлениям московской академической школы в этих случаях речь идет о приступах онейроидной кататонии при рекуррентном и приступообразно – прогредиентном течении шизофрении, которые сопровождаются подъемом температуры и появлением ряда соматических расстройств.
При рекуррентной шизофрении всегда бывают фебрильными манифестные приступы. При приступообразно – прогредиентном течение фебрильными могут быть не только манифестные, но и повторные приступы болезни. При приступообразно прогредиентном течении шизофрении приступы, протекающие с кататоническим возбуждением и субступором, имеют существенные особенности. Наблюдается диссоциация между значительным подъемом температуры и внешне благополучным соматическим обликом больных и, наоборот, сочетание невысокой температуры тела и тяжелого соматического состояния.
Температурная кривая неправильная и нетипична для какого‑либо соматического или инфекционного заболевания. Обращает на себя инверсия температурной кривой – в вечернее время температура тела оказывается более низкой, чем в утренние часы. Длительность лихорадочного периода короче длительности приступа.
Типичен внешний вид больных: лихорадочный блеск глаз, сухие запекшиеся губы, гиперемия кожных покровов, единичные кровоподтеки, язык сухой красный или обложенный.
Изучение гематологических и биохимических показателей обнаружило несомненное различие их в зависимости от психопатологических особенностей приступа и формы течения шизофрении. Как в случаях рекуррентного, так и приступообразного течения, наиболее значительные сдвиги гематологических и биохимических показателей отмечались при преобладании в картине приступа аментивноподобных и гиперкинетических расстройств.
Со стороны белой крови отмечается различие в зависимости от вариантов приступов. При кататоническом возбуждении и ступоре наблюдается выраженный лейкоцитоз до 14–15х109/л, то у больных в аментивноподобном состоянии, а также при гиперкинезах содержание лейкоцитов низкое. Со стороны лейкоцитарной формулы при аментивноподобном и гиперкинетическом состояниях определяется сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением лимфоцитоза, а в отдельных случаях – токсической зернистости. СОЭ при различных формах течения фебрильной шизофрении в большинстве случаев бывает или нормальной, или умеренно ускоренной.
При изучении биохимических показателей сыворотки крови (билирубин, мочевина, остаточный азот) установлено, что в случаях аментивноподобного и гиперкинетического возбуждения наблюдается увеличение содержания билирубина сыворотки крови при положительной прямой реакции, более чем в половине случаев отмечается уменьшение содержания мочевины, а также увеличение остаточного азота до 32,1 – 39,3 ммоль/л и выше.
Изучение хлоридов сыворотки крови выявляет различие их уровня у больных с различными типами фебрильных приступов. Сравнение содержания хлоридов у больных с типично кататоническим возбуждением, ступором, аментивноподобными и гиперкинетическими состояниями показало, что состояния аментивноподобного и гиперкинетического возбуждения сопровождаются низким содержанием хлоридов (113–127 ммоль/л), в то время как при кататоническом возбуждении и ступоре уровень хлоридов достигал 169–197 ммоль/л. Изучение уровня хлоридов в динамике показало, что увеличение их содержания происходит параллельно улучшению общего состояния.
Таким образом, можно отметить различие в величинах гематологических и биохимических показателей в зависимости от психопатологической картины приступа фебрильной шизофрении.
Приступы фебрильной шизофрении по психопатологической структуре различны . В одних случаях они не отличаются от приступов онейроидной кататонии , сопровождающейся возбуждением или ступором. Прогноз этих приступов относительно благоприятен.
Однако в ряде случаев вслед за кататоническим возбуждением, продолжающимся несколько дней, возникает возбуждение, очень напоминающее аменцию и определяемое как аментивноподобное . Больные находятся в непрерывном возбуждении в пределах постели. Аментивноподобное возбуждение прерывается эпизодами кататонического возбуждения и ступора. На высоте аментивноподобного возбуждения возможно развитие симптома корфологии – больной перебирает пальцами рук простыню или одежду. Развитие аментивноподобного возбуждения сопровождается резкими подъемом температуры тела до 39–40ºС и выше с неправильным характером кривой и явлениями инверсии. Подъем температуры не превышает 2 недели. При этом ухудшается соматическое состояние с развитием трофических нарушений. Наиболее тяжелой формой соматических проявлений является буллезная форма с образованием на поверхности тела пузырей с серозным содержимым, которое приобретает в последующем вишнево – красный цвет. На месте лопнувших пузырей обнаруживается эрозивная, плохо заживающая поверхность.
При дальнейшем развитии заболевания вслед за аментивноподобным состоянием возникает состояние с гиперкинетическим возбуждением, характеризующееся появлением гиперкинезов хореоподобного типа (беспорядочными, некоординированными, неритмичными), преимущественно в проксимальных и дистальных отделах конечностей. Это возбуждение прерывается эпизодами кататонического и аментивноподобного возбуждения и субступора. Подъем температуры тела в этих случаях продолжается с сохранением неправильного характера и инверсии температурной кривой.
Лечение фебрильной шизофрении
Лечение фебрильной шизофрении проводят только в стационарных условиях. Одним из основных методов является аминазинотерапия (А. С.Тиганов, 1957; 1982). Аминазинотерапия не только уменьшает психопатологические расстройства, но и устраняет лихорадку и улучшает соматическое состояние больных. Во всех случаях следует быстро наращивать дозы аминазина до 300–400 мг/сут. Продолжительность курса лечения – 2–4 месяца. Обязательным является сочетание аминазина с инъекциями кордиамина, витаминов группы В, С и антигистаминных препаратов. Назначение других нейролептиков нецелесообразно и приводит к новому подъему температуры тела и к ухудшению соматического состояния больных. Аминазин можно сочетать с введением диазепама до 30 мг/сут, особенно при гипертермии, рассчитывая на вегетостабилизирующее действие препарата.
При появлении признаков отека мозга применяют спазмолитические вещества (ношпа, эуфиллин), лазикс, литические смеси, содержащие натрия хлорид – 500 мл, 0,5 % – 50 мл раствор новокаина, 1 %-2 мл раствор димедрола, 5 %-10 мл раствор аскорбиновой кислоты (А. С.Тиганов, 1982).
Для уменьшения гипертермии рекомендуются следующие средства: амидопирин, лед на область сонных артерий, в подмышечные и паховые области.
N. B. При осложнении аминазинотерапии : падение АД, развитием коллапса, тахикардия или неэффективности: сохранение гипертермии, ухудшение соматического состояния, резкое падение мышечного тонуса, оглушенность.
Проводится электросудорожная терапия (ЭСТ). 3–12 сеансов ЭСТ на фоне продолжающейся аминазинотерапии при дозе 150–200 мг/сут. После прекращения ЭСТ лечение аминазином должно быть продолжено, при этом его суточная доза может быть вновь увеличена до 300–350 мг.
Метод лимфогенной детоксикации при фебрильной шизофрении (Г. Я. Авруцкий, 1985). С целью элиминации из организма токсических продуктов вводят альбумин, солевые растворы, изотонический (5 %) и гипертонический (10–40 %) растворы глюкозы. Проводят коррекцию рН (натрия гидрокарбонат, триамин). Улучшают микроциркуляцию (трентал). Устраняют гипокалиемию (4 % раствор калия хлорида, панангин, аспаркам).
Метод интенсивной инфузионной терапии (Б. Д.Цыганков, 1977), при полном отказе от применения нейролептиков не нашел достаточного клинического подтверждения.
Литература
1. Тиганов А. С. Фебрильная шизофрения. – М.: Медицина, 1982.
2. Руководство по психиатрии. Т.1. Под ред А. С. Тиганова. – М.: Медицина, 1999.
2.10. Применение психотропных лекарственных препаратов во время беременности (Лекция)
Н. А. Дзеружинская
Лекарственные средства могут оказывать неблагоприятное воздействие на плод в любом периоде беременности, но характер и степень повреждения зависит от времени экспозиции. Самым опасным в смысле тератогенных повреждений является I триместр беременности.
Результаты исследований показывают, что беременность является трудным периодом, во время которого учащаются такие психические расстройства, как депрессия, тревожные расстройства, обсессивно – компульсивное расстройство, личностные и невротические расстройства (Sicktl et al, 1993).
Гормональные изменения в этот период, эмоциональный стресс, а также изменения в личной и социальной жизни будущей матери влияют на течение психических заболеваний.
Вопросы риска и пользы планируемого лечения требуют тщательного изучения. В настоящее время в отношении лечения консенсус таков, что не одно решение не лишено риска, но осложнения психических расстройств превышает риск фармакотерапии. Назначая какие‑либо документы во время беременности, врач должен иметь в виду, что частота тяжелых идиопатических врожденных аномалий составляет 2–3 % от всех живорожденных. При назначении лекарственных средств во время беременности случающиеся уродства относятся к негативному эффекту медикаментов, а не к другим причинам. Поэтому, если этого невозможно избежать, врач должен придерживаться строгих правил назначения, обеспечивать информированное согласие пациентки и ее родственников и тщательно документировать назначение лекарственных препаратов.
Для выбора адекватной фармакотерапии во время беременности используют Классификацию лекарственных средств, применяемых во время беременности. В случаях передозировка данная классификация теряет свое значение.
Категория А
Лекарственное средство, которое употреблялось большим количеством беременных женщин без увеличения частоты врожденных пороков и без каких‑либо прямых или непрямых повреждающих воздействий на плод.
Категория В1
Лекарственное средство, которые принимались небольшим количеством беременных женщин детородного возраста без каких‑либо наблюдений роста числа врожденных пороков или повреждающего действия на плод в этих группах. Исследования на животных также не показали наличия вредного воздействия на плод.
Категория В2
Лекарственное средство, которое принималось небольшим количеством беременных и женщин детородного возраста без каких‑либо наблюдений роста числа врожденных пороков или повреждающего действия на плод в этих группа. Исследования на животных недостаточны или некорректны, но имеющиеся данные не показали наличия вредного воздействия на плод.
Категория В3
Лекарственные средства, которые принимались небольшим количеством беременных женщин и женщин детородного возраста без каких‑либо наблюдений роста числа врожденных пороков или повреждающего действия на плод в этих группах. Однако исследования на животных доказали их повреждающее действие на плод.
Категория С
Лекарственные средства, которые в соответствии со своими фармакологическими характеристиками оказывали или могут оказывать повреждающее действие на плод или новорожденного, но без формирования порока развития. Эти эффекты могут быть обратимыми.
Категория D
Лекарственные средства, которые вызывали или могут вызывать рост числа врожденных пороков и необратимых повреждений плода. Для этих медикаментов также свойственно большое количество побочных неблагоприятных эффектов.
Категоря Х
Эти лекарственные средства имеют настолько высокий риск тяжелых повреждений плода, что категорически противопоказаны у беременных или даже при вероятной беременности.
Фармакокинетика и фармакодинамика психотропных препаратов
Фармакокинетика и фармакодинамика психотропных препаратов существенно различаются у мужчин и женщин (Hamilton & Yonkers, 1996). Более того, беременность вызывает значительные фармакокинетические и фармакодинамические изменения в организме: происходит замедленная эвакуация из ЖКТ, увеличивается объем распределения, уменьшается связывание лекарственных веществ, снижается концентрация альбумина и повышается скорость метаболизма в печени вследствие активации ее метаболических путей (Stowe & Nemeroff, 1998). Кроме того, повышается почечный клиренс и показатель клубочковой фильтрации. Объем плазмы увеличивается на 5 %. У плода уменьшается связывание белков плазмы, снижаются функции печени, несколько увеличивается сердечный выброс и повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера по сравнению с взрослыми. Эти изменения указывают на необходимость осторожного назначения лекарственных средств.
Антипсихотические препараты
Типичные нейролептики. Эксперименты на животных и результаты клинических наблюдений, касающихся типичных антипсихотических средств (хлорпромазин, галоперидол), использующихся боле 50 лет, не выявили значимого увеличения врожденных аномалий развития после воздействия в пренатальном периоде. Ни пероральные, ни депонированные типичные антипсихотические препараты не ассоциируются с пороками развития и уродствами плода. Тем не менее, изучение осложнений у детей, чьи матери болели шизофренией, выявили повышенный риск в виде небольшой массы тела новорожденного, преждевременные роды и смерть младенца в перинатальном периоде. Повышенный риск может быть связан не с лекарственными осложнениями, а самим заболеванием и сопутствующими средовыми факторами риска (бедность, курение, употребление психоактивных веществ и др.). Осложнения у младенца обычно наблюдаются непосредственно в постнатальном периоде. Преходящий перинатальный синдром, вялый (гипотоничный) ребенок, симптомы отмены (повышенная раздражительность, сниженный или повышенный мышечный тонус, а также недостаточно сформировавшиеся рефлексы, постоянно отмечаются у младенцев, подвергавшихся в период внутриутробного развития воздействию различных доз антипсихотических препаратов, обладающих в основном низкой мощностью (Desmond et al, 1969; Hauser, 1985).
Атипичные антипсихотические препараты. Сведений о безопасности новых антипсихотических препаратов (клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин, амисульприда) недостаточно. В период беременности не рекомендуется назначать эти препараты, учитывая отсутствие надежных данных о его использовании.
Антихолинергические препараты. Антихолинергические препараты, по данным отдельных сообщений, обладают тератогенными свойствами. Поэтому не следует назначать эти препараты во время беременности. Бета – блокаторы, которые могут применяться во время беременности при акатизии, не приводят к учащению пороков развития.
Лечение шизофрении во время беременности
В том случае, если женщины, страдающие психическим заболеванием, планируют забеременеть:
• Необходимо оценивать соотношение рисков и выгод продолжения и прекращения лечения психотропными препаратами.