Независимо от формы сепсиса первые проявления его одинаковы. Отмечается подъем температуры тела, чаще постепенный, до 40 °C и выше. У ослабленных больных с пониженной реактивностью при общетяжелом состоянии температура тела не повышается, выше 38,5 °C. На фоне подъема температуры появляются ознобы, частота и длительность которых различна в зависимости от тяжести состояния женщины. Отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы: возникают возбуждение, раздражительность, иногда заторможенность, головокружение, головная и мышечные боли, бессонница или сонливость, чувство страха, общая слабость. Кожные покровы таких больных покрыты липким потом, бледные, слизистые оболочки синюшные. Изредка на коньюктиве нижних век появляется сыпь. Однако на коже появление сыпи отмечается более частое, на лице же она имеет форму бабочки, на коже живота, рук, спины сыпь мелкоточечная. Нужно отметить также возникновение учащения пульса у таких больных до 120 ударов в минуту и частоты дыхательных движений до 20–30 в минуту, при жестком дыхании. Язык суховатый или сухой, часто обложен белым или коричневым налетом. Живот мягкий, не вздут, а если первичным очагом сепсиса является эндометрит, при пальпации живот умеренно болезнен. В случае, когда сепсис развивается, на фоне перитонита, отмечается общая и местная симптоматика перитонита. На фоне выраженной и тяжело протекающей интоксикации нередко появляется профузный понос. Страдают все внутренние органы (печень, почки, сердце) и системы, вследствие этого отмечается увеличение в размерах печени, селезенки, что проявляется изменениями в моче (нарушением фильтрационной функции почек), выявляются выраженные изменения в составе крови (увеличение СОЭ, снижение уровня гемоглобина, повышение количества лейкоцитов и т. д.).
Выше описанная картина обычно наблюдается при септицемии, обусловленной кокковой флорой. В свою очередь при возбудителе грамотрицательным микроорганизмом также отмечается понижение артериального давления вплоть до развития септического шока.
Септикопиемия отличается образованием метастатических гнойных очагов воспаления в различных органах В первую очередь это легкие, затем почки, сердце и головной мозг. В современных условиях возникновение гнойных очагов при сепсисе объясняется развитием внутрисосудистого свертывания крови в легких, почках, сердце и других органах. Бактерии, циркулирующие в кровяном русле, находят оптимальные условия для размножения в тромбах, что и является причиной развития гнойных очагов. Из вышеописанного видно, что основными симптомами септикопиемии будут синдромы органной недостаточности, связанные с поражением того или другого органа. Симптомы течения септикопиемии складываются из общей интоксикации, характерной для сепсиса вообще, и симптомов локального поражения отдельных органов.
Тяжелым осложнением, развивающимся на фоне сепсиса и септикопиемии, является развитие септического шока. Первые проявления септического шока: теплая или даже горячая красная кожа, а также общее возбуждение, раздражительность, чувство страха на фоне нормального или повышенного артериального давления. В дальнейшем при развитии этого состояния кожа, наоборот, бледнеет, приобретает характерный мраморный рисунок, отмечается синюшность ее отдельных участков и все эти изменения происходят уже на фоне пониженного артериального давления до 60 и 20 мм рт. ст. и менее. Также к первым проявления шока можно отнести повышение температуры до 40 °C с последующим снижением ее до нормального уровня. Отмечаются частый, ритмичный пульс, одышка, в легких выслушиваются хрипы. Характерны боли в мышцах. В начальной стадии шока увеличения печени и селезенки не отмечается. При продолжительности шока до несколько часов у больных появляются схваткообразные боли в животе, частый обильный стул. Отмечаются изменения мочи с последующим уменьшением ею количества (развитие почечной недостаточности). Клиника септического шока во многом определяется нарушением микроциркуляции, связанной с развитием ДВС-синдрома (это дессиминированное внутрисосудистое свертывание крови). Картина развития этого синдрома проявляется бледностью, снижением количества мочи, выраженным внутрисосудистым разрушением эритроцитов и кровоизлияниями на коже, носовыми кровотечениями и т. д..
Течение сепсиса может быть молниеносным (стремительным), заканчивается, как правило, неблагоприятно вследствие невозможности быстрого и адекватного подбора терапии этого состояния. Течение также может быть острым, подострым, хроническим и рецидивирующим (периодически затихающим и вновь возникающем процессом) Все эти формы течения также достаточно опасны и требуют быстрого принятия мер для адекватного лечения.
Лечение сепсиса должно быть комплексным и направлено в первую очередь на очаг инфекции в организме. Необходимы достаточная антибактериальная терапия, повышение иммунитета организма женщины, гормональная противовоспалительная терапия.
Антибактериальные препараты при сепсисе применяют внутривенно в максимально допустимых дозах с учетом индивидуальной переносимости и массы тела больной. Целесообразнее применение нескольких антибиотиков одновременно.
Также очень важна борьба с интоксикацией организма (продуктами жизнедеятельности микробного агента и метаболитами самого организма), направленная на поддержание нормального объема циркулирующей крови, устранение анемии (снижения количества эритроцитов и гемоглобина крови), пополнение белка крови и купирование других нарушений в организме женщины. Так как отмечается повышение вязкости крови, вводится гепарин. При септическом шоке с выраженным повышением свертывания крови производят введение гепарина внутривенно. При возникновении гнойных очагов в других органах (легких, почках, печени и т. д.) необходимо увеличивать дозу антибиотика, проводить дополнительные методы лечения (ультрафиолетовое облучение крови, плазмоферез – очищение плазмы от токсинов и микроорганизмов); введение антибиотиков в лимфатические сосуды.
Тромбофлебит поверхностных вен голени и вен малого таза, а также глубоких вен нижних конечностей
Следующее осложнение, которое встречается в послеродовом периоде, – тромбофлебит поверхностных вен голени. Послеродовый инфекционный процесс может локализоваться в венах малого таза и нижних конечностях.
При тромбофлебите поверхностных вен голени или бедра общее состояние родильницы не изменяется. Превалируют местные, локальные симптомы: покраснение кожи в области поражения, отмечаются болезненные уплотнения по ходу варикозно расширенных вен.
В такой ситуации женщине необходим постельный режим, покой, ей назначаются противовоспалительные и разжижающие кровь препараты.
Тяжелее протекает тромбофлебит вен малого таза и глубоких вен конечностей. Эти процессы характеризуются высокой температурой, выраженной интоксикацией организма. При тромбофлебите вен малого таза во время влагалищного исследования определяется увеличенная, болезненная, мягковатая матка, по стенкам таза пальпируются плотные болезненные шнуры вен. При поражении глубоких вен бедра отмечается появление выраженного отека ноги, кожа приобретает бледную, мраморную окраску. По ходу сосудистого пучка отмечается выраженная болезненность. Этот вариант тромбофлебита таит в себе опасность тяжелейшего осложнения – тромбоэмболии легочных артерий. В этой ситуации до купирования процесса больная должна выдержать трехнедельный постельный режим с приподнятой нижней конечностью.
Лечение проводится антибактериальными препаратами, препаратами, снижающими вязкость крови, хороший результат дает применение витаминов и препаратов, расслабляющих мышечный слой сосудов.
Очень эффективным методом лечения в данной ситуации является гирудотерапия – применение в лечебных целях пиявок.
Пиявка, присасываясь, выпускается в кровь больного биологически активные вещества, обладающие обезболивающим эффектом, подавляющие жизнедеятельность и размножение патогенных микроорганизмов, активизирующие иммунную систему организма. Действие этих метаболитов улучшает все процессы обмена веществ – доставку кислорода и питательных веществ органам и тканям, улучшение всасываемости витаминов и микроэлементов, полноценное использование их в построении структуры клеток в органах организма.
Гирудотерапия назначается при мастите, эндометрите, аднексите, но особенно эффективна эта терапия при тромбофлебитах вен нижних конечностей и органов малого таза. Это связано в первую очередь с выраженным действием вырабатываемых пиявкой веществ на состояние свертывающей системы крови. Эти вещества разжижают вязкую кровь при тромбофлебите, способствуют рассасыванию тромбов, уменьшению воспаления в стенке сосуда, а также нормализуют нормальный баланс кровеносной системы организма.
Способ постановки пиявок в лечебных целях: очень прост, достаточно знать наиболее хорошо кровоснабжающиеся точки организма, а также их ставят на место непосредственной проекции пораженного органа. Для лечебных целей используют специально выращенных медицинских пиявок. Их содержат в сосуде с чистой водой, при комнатной температуре. Воду необходимо менять через день. Пиявок следует ставить на чистую, протертую спиртом, а потом промытую водой кожу (нельзя применять йод). Пиявок не ставят на лицо, на места с толстой кожей и туда, где артерии и вены близко подходят к поверхности кожи.
Методика постановки: ставят поочередно. Пиявку помещают в пробирку головным концом вверх, затем пробирку приставляют к нужному месту. После того как пиявка присосалась к коже, пробирку убирают. В домашних условиях обычно обходятся без пробирок. Пиявку берут пальцами около головы и приставляют к очищенной коже, затем таким же образом ставят другую. Пиявки ко времени установки должны быть голодными (голодные пиявки двигаются быстро, а сытные, напротив, медленно), только при этом возможно достичь полноценного терапевтического эффекта. Насосавшаяся пиявка отваливается сама. Но бывают случаи, когда пиявку нужно срочно снять. Отрывать силой пиявку нельзя, ее следует посыпать солью, и она отвалится сама. Сеанс лечения обычно длится 10–20 мин. После окончания процедуры на места укусов надо наложить стерильную повязку на 2–3 дня, самих пиявок освобождают от крови, протягивая их между пальцами. Такой метод лечения можно применять как в домашних условиях, так и в специализированных клиниках. Благо в настоящее время этот метод лечения достаточно популярен.
Благоприятное действие на данные осложнения в послеродовом периоде оказывают физиотерапевтические методы лечения. Женщинам с тромбофлебитом, флеботромбозом рекомендуется электрофорез гепарина, который лучше использовать в сочетании с электрофорезом фибринолизина (с другого полюса). Следует учитывать, что при плотности тока до 0,03 мА/см и воздействии не более 10 мин. в организм поступают гидросульфатные радикалы гепарина и уменьшается поступление других его частей, не имеющих значения в антисвертывающем эффекте.
Раневая инфекция
Нагноение послеоперационной раны передней стенки после абдоминального родоразрешения чаще всего возникает на 6-8-е сутки после операции, по данным литературы у 65–70 % женщин. Зачастую нагноение послеоперационной раны протекает с менее выраженными клиническими проявлениями, чем на самом деле воспалительный процесс. Хотя у некоторых родильниц отмечается классическое течение воспалительного процесса послеоперационного рубца. Выражается этот процесс повышением температуры тела, появлением болей в области послеоперационного шва с воспалительными изменениями в этой области (отеком и покраснением краев раны, скоплением нагноившегося раневого отделяемого).
Развитие всего процесса гнойного воспаления послеоперационного рубца можно подразделить на несколько периодов.
1. Ранний период, продолжительность которого составляет около 12 ч, характеризуется покраснением кожи в области шва и болезненностью. Гноевидных выделений из раны нет.
2. Следующий период продолжается 8-10 дней. В это время происходят глубокие воспалительные и структурные изменения тканей в области послеоперационного рубца. Появляется гнойный экссудат (воспалительная жидкость) в ране, происходит распад некротических тканей, становится выраженным отек в ране.
3. Регенеративный период продолжается в среднем 30 дней при условии, что заживление происходит вторичным натяжением в чистом виде. При наложении вторичных швов этот период укорачивается.
Исследования некоторых авторов свидетельствуют, что клинические осложнения заживления раны проявляются в виде расхождения краев раны или нагноения. Расхождение краев раны наблюдается редко. При этом образуется открытая рана с фибринозным налетом на стенках и незначительным количеством слизистого или слизисто-кровянистого отделяемого, в основном без признаков заживления. Клиническая картина нагноения раны отражает процесс развития местной гнойной инфекции, при которой общая реакция организма пропорциональна распространенности и характеру местного процесса. При развитии нагноения раны боль с 1-х суток после операции усиливается, часто приобретает пульсирующий, дергающий характер. Реакция организма на гнойное воспаление проявляется увеличением количества лейкоцитов в крови женщины. Следует отметить, что вследствие изменения показателей иммунитета организма, тяжелых заболеваний внутренних органов, на фоне массивной антибактериальной терапии раневая инфекция может протекать не совсем типично, т. е. местные и общие изменения могут быть выражены незначительно. Однако, несмотря на скудность клинических симптомов, нагноительный процесс может быть обширным и нередко выявляется уже при развитии массивных затеков или резком ухудшении состояния больной.
В свою очередь течение и процесс заживления нагноения послеоперационного рубца имеют различный характер и зависят в первую очередь от возбудителя, а также от защитных сил организма и проводимого курса терапии. По многочисленным наблюдениям было выявлено, что наиболее четко выражены процесс нагноения и клиническая симптоматика этого процесса при стафилококковой инфекции.
Применяются как хирургическое лечение, так и местное и общее воздействие медикаментозными средствами.
Первым этапом в лечении раневой инфекции является снятие швов в целях лучшего оттока раневого отделяемого и проведение хирургической обработки раны (промывание раны антисептическими растворами и удаление нагноившихся и некротизировавшихся участков раны).
Вторым этапом является проведение комплексной терапии по борьбе с инфекцией.
Третий этап закрытие раны передней брюшной стенки вторичными швами и продолжение обработки антисептиками, создание возможности отхождения воспалительного экссудата (нужно оставить дренажи, по которым он будет выделяться).
Основным являются адекватное местное лечение и борьба с распространением инфекции, а в последующем терапия, направленная на улучшение процессов заживления раневой поверхности. В случае обширности гнойного воспаления нужно проводить инфузионную терапию (для борьбы с интоксикацией организма) и увеличивать дозу антибактериальной терапии. Очень важным и приоритетным на настоящий момент считается стимуляция иммунитета, что способствует раннему и активному развитию репаративных процессов (процессов заживления ткани). В этой связи оправданным является использование переливания собственной крови, перед этим облученной ультрафиолетом, что способствует заживлению раны после кесарева сечения первичным натяжением во всех наблюдаемых случаях. Также для стимуляции процессов заживления нагноившихся послеоперационных ран применяют местное лазерное облучение в сочетании с антибактериальной терапией.
Послеродовой лактационный мастит
Одно из наиболее часто встречающихся осложнений в послеродовом периоде, встречается в 3–5 % случаев нормальных родов. Причиной возникновения лактационного мастита является наличие в стационаре родильного дома высокого титра возбудителя гнойно-воспалительных осложнений – стафилококка.
Проникновение возбудителя происходит через трещины сосков и через молочные ходы. Также не исключается как причина возникновения данного заболевания наличие хронического воспалительного процесса в организме (хронический пиелонефрит, абсцесс почки или легких). Развитию воспалительного процесса способствует лактостаз – застаивание молока в протоках молочной железы.
Маститы подразделяются на серозные, инфильтративные и гнойные.
Симптоматика серозного мастита характеризуется острым началом на 2-4-ой неделе послеродового периода. Женщина отмечает повышение температуры тела, что сопровождается ознобом, болью в молочной железе, выраженной слабостью, головной болью, чувством разбитости и усталости. При этом молочная железа увеличена в размерах, кожный покров в области воспалительного поражения гиперемирован (выраженное покраснение).
При своевременном правильном лечении воспалительный процесс купируется через 1–2 дня.
При неадекватном лечении данный процесс в течение 2–3 дней переходит в инфильтративную форму. Появляется достаточно плотный болезненный инфильтрат, кожа над ним красной окраски и отечна.
В зависимости от характера возбудителя, адекватности применяемой терапии, состояния защитных сил организма больной воспалительный инфильтрат в этом случае либо рассасывается, либо происходит его гнойное расплавление.
Для лечения лактационного мастита проводится комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизма, вызвавшего данное заболевание, на повышение защитных сил организма, на ликвидацию застойных явлений в молочной железе, а также дезинтоксикацию организма. Для этих целей применяются антибактериальные препараты широкого спектра действия, препараты, усиливающие иммунитет женщины, препараты, выводящие токсины из кровяного русла. Антибактериальную терапию проводят под бактериологическим контролем, помня о возможном действии антибиотиков на организм ребенка. Обычно лечение лактационного мастита начинают с назначения полусинтетических пенициллинов (данный препарат вводится в мышцу).
С целью повышения защитных сил организма женщины применяют антистафилококковый гамма-глобулин, витаминотерапию.
При образовании гнойного абсцесса в молочной железе необходимым является вскрытие очага гнойного воспаления и промывание антисептическими растворами. После вскрытия целесообразно введение антибактериальных препаратов, как местно в зону очага воспаления (при помощи трубки, специально оставленной в очаге воспаления, после вскрытия), так и внутримышечно.
До полного выздоровления кормление ребенка возможно только здоровой грудью.
Для профилактики развития данного осложнения в послеродовый (послеоперационный) период женщина не должна забывать о правильном уходе за грудью.