Третий и наиболее часто встречающийся вариант – возникновение перитонита, обусловленного несостоятельностью швов на матке после операции кесарева сечения. Статистические данные указывают на то, что независимо от причины перитонита 83 % больных были прооперированны в экстренном порядке, а проведение комплекса профилактических мероприятий привело к стертому течению данного процесса у 40 % родильниц в послеоперационный период.
Перитонит может быть не разлитым, а захватывать только отдельный участок брюшины и околоматочную клетчатки, такой процесс носит название пельвиоперитонита.
Клиническая картина характеризуется высокой температурой тела, ознобом, болями в низу живота. Отмечается вялость, слабость, учащение сердечных сокращений, вздутие кишечника. Нередко местный отграниченный перитонит в начале его развития трудно отличить от разлитого перитонита. Таких больных постоянно наблюдают, так как нарастание симптомов заболевания указывает на распространение процесса.
Перитонит более обширный, разлитой процесс в брюшной полости.
Течение перитонита проходит 3 стадии: реактивную, токсическую и терминальную.
Развитие симптоматики заболевания связано с нарастанием интоксикации организма, нарушением обмена веществ в органах и тканях, а также снижением количества циркулирующей крови и вздутием кишечника. Последнее приводит к всасыванию через желудочно-кишечный тракт большого количества продуктов распада.
1. Реактивная стадия перитонита проявляется повышением температуры тела до 37,8-38 °C и выше уже на 2-3-и сутки после операции. В последнее время все чаще перитонит протекает с температурой тела не выше 38 °C. В этот период женщины нередко отмечают раздражительность и плаксивость, периодические ознобы. Частота пульса составляет 120–140 ударов в минуту. Уровень артериального давления почти у всех больных находится в пределах нормы. Боли в животе при перитоните присутствуют постоянно. Трудно отнести наличие боли именно к развивающемуся перитониту, так как болевой синдром, например после операции кесарева сечения, в той или иной мере всегда присутствует после операции кесарева сечения. Тем не менее 77 % родильниц четко отмечают усиление боли в животе без четкой локализации при движении, повороте тела. Пальпация живота женщины в начале заболевания болезненна умеренно, наиболее выражена в нижних отделах живота. Для этой стадии заболевания характерно накопление жидкости в брюшной полости, и при положении женщины на спине эта жидкость стекает в ниже расположенные отделы брюшины (по бокам). Практически у всех больных отмечается вздутие живота и резко ослаблена перистальтика кишечника, что свидетельствует о парезе кишечника. Причем стимуляция кишечника медикаментозными препаратами в этом случае дает лишь кратковременный результат (на 2–2,5 ч). Достаточно редко (у 5 % больных) отмечается жидкий стул. Влагалищное исследование, проводимое у таких женщин, нередко не дает определенных четких контуров матки, хотя, определяется выраженная болезненность области матки, а в 5 % случаев определяется выпячивание задней части сводов влагалища (вследствие скопления жидкости). Выделения из половых путей гноевидные с неприятным запахом. При исследовании через прямую кишку также отмечаются нависание (скопление жидкости) и болезненность передней стенки прямой кишки. По продолжительности данная стадия перитонита длится от 2 до 3 суток.
Следом за реактивной стадией развивается токсическая, которая проявляется высокой температурой тела, связанной с интоксикацией организма женщины еще большим количеством поступающих продуктов распада застойного содержимого кишечника, распада бактерий и их токсинов. В ответ на это наблюдается повышение частоты сердечных сокращений. У некоторых больных имеют место симптомы раздражения нервной системы, проявляющиеся появлением возбуждения, а в последующем данное состояние сменяется адинамией (отсутствием движений вообще). Язык сухой, обложен белым налетом, отмечается постоянная жажда и сухость во рту. Появляются икота, тошнота, рвота, увеличивается вздутие живота, которое не поддается коррекции медикаментозными препаратами, полностью исчезают перистальтические движения кишечника. Отмечаются выраженная реакция женщины на пальпацию живота вследствие болезненности, а также напряжение мышц переднего брюшного пресса. Жидкости в брюшной полости становится больше, ее можно определить по характерному плеску при изменении положения тела больной.
2. Токсическая стадия кратковременная (менее 1 суток), и нередко при этом у больных развивается септический шок (вследствие большого количества токсических веществ в крови) и может наступить летальный исход.
3. Терминальная стадия перитонита – последняя стадия, характеризуется крайне тяжелыми изменениями в органах и системах организма. Данная стадия развивается в том случае, если не было проведено лечение на более ранних этапах или оно было недостаточно эффективным. Клиническая симптоматика проявляется заторможенностью, адинамией. Отмечается снижение количества выделяемой мочи. Характерен полный паралич кишечника, напряжение брюшной стенки становится еще более выраженным, продолжается накопление жидкости в брюшной полости, возникает рвота, порой неукротимая и длительная. Значительное прогрессирование интоксикации приводит к нарушениям обезвреживающей функции печени, возникновению почечной недостаточности. В современном акушерстве эта стадия встречается довольно редко, что связано с применением сильнодействующих препаратов, купирующих воспалительный процесс на более ранних стадиях.
На начальных стадиях развития заболевания иногда очень трудно различить клиническую картину эндометрита и начавшегося перитонита. Для более точной диагностики процесса используются различные дополнительные методы исследования. К таким методам относятся ультразвуковое сканирование, эндоскопическое исследование (осмотр брюшной полости с помощью специального прибора – эндоскопа, при помощи чего можно визуально рассмотреть все изменения происшедшие в брюшной полости). Исследования крови у больных перитонитом показывают снижение количества гемоглобина, повышение количества лейкоцитов и ускорение СОЭ. Нередко отмечаются изменения в составе мочи, что связано с нарушением фильтрационной функции почек под действием интоксикации.
При перитоните токсины белковой природы и продукты жизнедеятельности бактерий, биогенные амины, всасываясь в кровь, вызывают глубокие изменения в организме. В связи с этим нарастают патологические изменения в крови: уменьшение количество белка или отдельных его фракций, смещение реакции крови сначало в щелочную сторону, а потом в кислую. Отмечается снижение уровня общих липидов (жиров), холестерина, снижение содержания незаменимых жирных кислот и т. д. У больных перитонитом наблюдаются изменения иммунной системы организма. По мнению ряда исследователей, уже на ранних этапах воспалительного процесса в брюшной полости развиваются хроническая и подострая формы ДВС-синдрома, что также наносит урон в первую очередь кровеносной системе организма. Все эти процессы трудно переносятся и затем восстанавливаются в ослабленном после родов организме женщины.
Большую ценность при диагностике перитонита имеет рентгенологическое исследование, при котором выявляются перерастяжение петель кишок, наполненных газом и жидкостью, характерные горизонтальные уровни, не меняющие своего положения. В общем картины разлитого перитонита на рентгенограмме не вызывает трудностей у врачей определение рентгенологов даже с небольшим стажем работы.
При постановке диагноза перитонита лечение данного осложнения должно быть оперативным, независимо от его стадии. Хирургическое лечение непременно сочетается с интенсивной медикаментозной терапией, направленной на борьбу с инфекционным возбудителем и интоксикацией организма женщины, а также борьба с возможными шоковыми состояниями.
При тяжелых состояниях проводятся предоперационная подготовка в течение 2–4 ч, дезинтоксикационная терапия, восполняется деффецит циркулирующей крови и недостаток белка. Операция заключается в удалении матки (как очага инфекции) с маточными трубами, придатки оставляют, для того чтобы не прерывать гормональную функцию у женщины. Осуществляется удаление воспалительного экссудата (гноя) из брюшной полости и оставляются специальные трубочки для отхождения отделяемого и подведения препаратов (антисептиков, антибиотиков и т. п.). Главный момент лечения перитонита заключается в борьбе с возбудителем заболевания и интоксикацией организма, поэтому применяется как общее, так и местное введение больших доз нескольких групп антибиотиков, инфузионная терапия (белковые растворы, гемодез, реополиглюкин, глюкоза и т. п.). Проводится также терапия, направленная на повышение общего иммунитета организма, обезболивающая терапия, улучшающая свойства крови. В специализированных учреждениях применяются современные методы лечения перитонита, такие как гипербарическая оксигенация (насыщение организма кислородом путем помещения больной в специальную камеру, куда подается кислород под давлением – это улучшает поступление в организм кислорода и значительно повышает защитные силы организма).
Современным и действенным методом является ультрафиолетовое облучение крови. Метод помогает убить патологические микроорганизмы в крови, заранее забранной у больной, и в дальнейшем женщине переливается кровь уже без возбудителя воспаления.
Следующий применяемый метод – наружная абдоминальная гипотермия. Осуществляется при помощи охлаждения передней брюшной стенки роженицы (накладывается пузырь со льдом). Применение воздействия низких температур на патологические микроорганизмы, так как давно известно, что для их интенсивного размножения необходима достаточная температура, при ее снижении их размножения не происходит.
Также как и после других видов гнойно-воспалительных процессов, после необходимо укреплять и повышать защитные силы организма. В этом может помочь применение витаминов и средств народной медицины – лекарственных растений и их сборов, продуктов пчеловодства и т. д.
Для уменьшения количества образовавшихся во время воспаления спаек целесообразно применять физиотерапевтическое лечение.
1. Размягчению рубцовых и спаечных образований в брюшной полости способствует электрофорез ихтиола, лидазы, экстракта алоэ. Электрофорез йода при воспалительных заболеваниях, помимо рассасывающего действия, оказывает очень благоприятное действие на гормональный статус женщины, что очень важно в восстановлении женщины при осложненных родах.
2. При выраженных воспалительных процессах, в частности перитонитах, параметритах, хорошие результаты отмечаются при применении ультразвуковой терапии. Энергия в виде ультразвуковых колебаний поглощается тканевыми элементами и вызывает в них различного рода положительные изменения. В свою очередь под влиянием вибрационных колебаний происходит микромассаж тканей, за счет перемещения частиц образуется тепло. Ультразвук действует как физический катализатор, ускоряющий обмен веществ, увеличивает проницаемость клеточных мембран, изменяет ионную среду в крови в сторону уменьшения кислой реакции среды крови (ацидоза), ускоряет процессы поступления питательных веществ в клетку, повышает интенсивность окислительных процессов. Ультразвук в зависимости от дозировки может стимулировать синтез глюкокортикоидов в коре надпочечников, активизировать фагоцитарные реакции, что очень важно для формирования полноценного иммунитета. Под воздействием ультразвуковых колебаний проявляется болеутоляющий эффект, происходит разволокнение фиброзно-рубцовых изменений в тканях, что особенно важно при хронической стадии воспаления.
3. С помощью ультразвука можно вводить в ткани лекарственные вещества. Этот метод носит название ультрафонофорез. Этим методом вводятся обезболивающие препараты, антибиотики, йод. Применение сочетания с лекарственными препаратами дает более значительный результат и уменьшает необходимую дозу введения лекарственного, средства связи с большой проникающей способностью лекарственного препарата при применении данного метода.
Физические процедуры нередко сочетаются с применением курортных факторов (на курортах и во внекурортных условиях).
В условиях бальнеолечебниц (лечение проводится в них с применением лечебных грязей и воды) используются лечебные общие, полусидячие ванна (сероводородные, радоновые, шалфейные, йодо-бромные, соляно-хвойные) и циркуляторный душ как общестимулирующее воздействие при хроническом воспалении половых органов, спаечном процессе. Очень сильное воздействие на организм оказывает лечение грязями, озокеритом. Их применяют во внекурортных условиях в виде аппликаций на кожу живота ("трусы") и путем введения влагалищных тампонов. Назначают не ранее чем через 8 недель после окончания острого периода воспалительного процесса при послеоперационных воспалительных осложнениях.
Сепсис
Данное тяжелое осложнение в послеродовом периоде (после операции кесарева сечения) в настоящее время большая редкость. Это связано с достаточно значимым развитием медицины, в частности диагностических процедур, и расширением использования антибактериальных препаратов имеющих большую эффективность и в лечении, и в профилактике такого рода осложнений. Единичные случаи развития сепсиса отмечались в послеоперационный период, а после родов через естественные родовые пути такие случаи крайне редки. Отмечается, что клинические проявления сепсиса в этих случаях характеризовались стертым, затяжным течением и более длительным периодом развития. Микробные факторы, играющие роль в возникновении послеродового сепсиса, разнообразны, их соотношение периодически коренным образом изменяется. Ведущее значение имеют различные виды стафилококка, грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, энтеробактерии, клебсиелы, протей и другие), все больше значение приобретают анаэробные бактерии, обитающие в бескислородной среде (бактериоиды, пептококки, пептострептококки и др.). Имеются статистические данные, свидетельствующие о частоте заболевания сепсисом как 2 из 1000 прооперированных женщин (после операции кесарева сечения). Период возникновения и течения заболевания в большой степени зависит от характера возбудителя процесса. К примеру, для стрептококкового процесса сепсиса характерно внезапное начало, быстрое ухудшение общего состояния с повышением частоты сердечных сокращений, снижение давления, увеличение размеров селезенки и т. д.
Необходимо отметить, что истинное представление о возбудителях заболевания получить довольно трудно, так как в большинстве случаев лечение начинают проводить (в том числе антибактериальными препаратами) еще до бактериологического исследования крови больной. Тем не менее результаты, полученные, группой исследователей, показали, что в большинстве случаев заболевание вызывает стафилококкок (35 % случаев), в 16 % случаев – сочетание стафилококка и грамотрицательных бактерий, в 2,3 % – анаэробная флора. Более чем у 30 % больных бактерии не выявлены, что не согласуется с имевшимся ранее мнением об обязательном присутствии бактерий при сепсисе в крови. В настоящее время известно, что отсутствие бактерий в крови больных сепсисом при исследовании является следствием процесса поглощения бактерий лейкоцитами, однако некоторые из них способны продолжать свое существование и в межклеточных пространствах и находятся в условиях, предохраняющих их от разрушения защитных сил организма и проводимой терапии (антибиотиков, в частности).
Различают несколько вариантов течения сепсиса: пиемию, септицемию и септикопиемию.
Пиемия – вид сепсиса, когда в крови, тканях организма имеются очаги инфекции, распространяющиеся через кровь в различные органы и ткани организма.
При септицемии основную роль играют токсины, циркулирующие в крови, вызывающие дегенеративные изменения в тканях организма.
Септикопиемия– смешанная форма, при которой наблюдается пиемия и септицемия.
Сепсис развивается чаще всего вследствие попадания инфекции в матку в процессе операции кесарева сечения или в родах через естественные родовые пути при осложнениях в родах различного рода (длительном безводном промежутке, более 6 ч., хроническом воспалительном процессе околоплодных оболочек и половых органов женщины). Инфекция может проникать и в послеоперационный (послеродовый) период в полость матки с последующим распространением за пределы органа. Согласно общепринятым взглядам распространение инфекции при сепсисе происходит гематогенным (через кровь), лимфогенным (током лимфы) и непосредственно при контакте одного органа воспаленного с близлежащим.
Инфицирование при сепсисе в первую очередь начинается с матки, и приводит к развитию в ней воспалительных изменений, вплоть до некроза матки. Определенную роль играет проникновение инфекции из влагалища, а также воспаление остатков плацентарной ткани и сгустков крови. Инфекция при воспалении остатков плацентарной ткани попадает в оптимальные условия при отсутствии кровоснабжения и температуре 37 °C в матке – условия "термостата". У большинства больных сепсис начинается на фоне эндометрита, однако он может быть следствием перитонита. Первичный сепсис (без предшествующего эндометрита или перитонита) встречается крайне редко. Как правило, его источником являются инфицированные остатки плацентарной ткани в полости матки. Данные статистики утверждают, что в 63 % случаев сепсиса источником развития данного осложнения послужил эндометрит, в 9 % – мастит, в 11,5 % – раневая инфекция, 2,3 % – язвенный колит, 2,3 % постинъекционный инфильтрат (воспаление, после введения препарата в мышцу, кожу и т. д.), однако более чем в 11 % случаев очаг инфекционного процесса не был установлен.
Клинически различаются 2 формы течения сепсиса: септицемия – сепсис без метастазов гнойных очагов и септикопиемия – сепсис с метастазами гнойных очагов. В свою очередь чаще отмечается форма сепсиса – септицемия.