Синдром Мюнхгаузена
Описанное в 1951 г. английским исследователем R. Asher [65] патологическое состояние, названное в честь небезызвестного барона Мюнхгаузена, до сих пор является предметом пристального внимания психиатров, хирургов и терапевтов в первую очередь из-за сложности, неоднозначности и разнообразия хирургического, терапевтического и других "островспомощных масок страдания" пациентов с этим видом комплексной патологии. Наименование этого состояния объясняется тем, что больные долгие годы, а иногда и всю свою взрослую жизнь "путешествуют по больницам" в поисках чаще всего хирургического вмешательства в области "локализации боли", а излагаемые ими истории заболевания изобилуют чертами исключительной драматичности и неправдоподобия и нередко напоминают фантастические, а порой и нелепые бредни героя известного писателя и геолога Э. Распе ("Приключения барона Мюнхгаузена, знаменитого вруна и фантазера") [73]. Нередко в качестве синонимов этого состояния используют такие термины, как "синдром завсегдатая больниц", "синдром госпитальной блохи", "кочующий больной", "больничное привыкание", "полихирургическое привыкание", "синдром профессионального больного".
Подобные пациенты поступают в отделения скорой или неотложной помощи с драматическими жалобами на острую абдоминальную боль, "катастрофические кровотечения", "значительные" кровопотери, "выключение сознания на длительное время", описывают они и другие необыкновенные, но "угрожающие" жизни состояния. Попытки стационирования обычно осуществляются поздно вечером или ночью, когда, по мнению этих пациентов, в приемном покое дежурят часто молодые, неопытные врачи. Больные категорически настаивают на немедленном хирургическом вмешательстве, внешне гипертрофированно агравируя свое состояние. При внешнем осмотре на коже тела этих пациентов обычно имеются следы неоднократных хирургических вмешательств в области "локализации боли". При отказе врачей от немедленной операции и необходимости обследования и наблюдения больные, до этого "корчившиеся от боли", мгновенно покидают стационар вопреки советам медиков, чтобы в ту же ночь поступить с "острым состоянием" в другую больницу. По мнению Г. И. Каплана и Б. Дж. Сэдока [15], потребность постоянно госпитализироваться в различные клиники хирургического направления нередко является единственной целью жизни таких больных.
Выделяются три клинические разновидности этого синдрома [65].
Острый абдоминальный тип (лапоротомофилия), проявляет внешние признаки так называемого острого живота и следы неоднократных предыдущих лапоротомий. Именно у таких больных живот испещрен многочисленными постоперационными рубцами. Для хирургов это, кстати говоря, может служить признаком наличия синдрома Мюнхгаузена. Подобное проявление указанного нарушения является наиболее частым и диагностически более простым, так как при внешнем драматическом проявлении этого "заболевания" даже элементарные анализы крови указывают на отсутствие какой-либо острой абдоминальной патологии.
В эту же группу с известной долей условности можно отнести больных с функциональной гастралгией, патологией, внешне напоминающей клинику язвенной болезни и даже прободную язву желудка.
Геморрагический тип (истерическое кровотечение) характеризуется периодически возникающими естественными, а чаще всего искусственно созданными кровотечениями из различных частей тела, при этом больные для большей драматизации нередко прибегают к использованию крови животных и многочисленным, но умелым, как бы естественным порезам. Эти состояния по механизмам развития напоминают так называемые "викарные кровотечения" фанатичных католиков, у которых периодически появляется кровь на ладонях рук и ступнях ног, куда были вбиты гвозди при распятии Иисуса на Голгофе.
Неврологический тип включает в себя острые преходящие неврологические симптомы: припадки, параличи, обмороки, сильную головную боль, отсутствие чувствительности, необычную шаткость походки. Именно больные этого типа "по показаниям" в некоторых странах подвергаются краниотомии или префронтальной лейкотомии.
Позже к этой классификации были добавлены еще несколько разновидностей синдрома Мюнхгаузена.
Кожный тип отличается нанесением самоповреждения кожи вплоть до появления "незаживающихся язв".
Кардиальный тип имитирует стенокардию, пароксизмальную желудочковую фибриляцию или инфаркт миокарда. Подобного рода патология часто встречается в популяции психически больных, особенно пограничного круга и в практике врачей скорой помощи под видом псевдоинфарктов истерического генеза.
Легочный тип представляет собой псевдотуберкулез легких и другие патологические состояния грудной клетки. Такие больные часто группируются в легочных отделениях и туберкулезных санаториях.
Глотательный тип характерен для больных, проглатывающих различные инородние предметы (гвозди, ложки, вилки, медицинские инструменты и т. д.), и, соответственно, подвергающихся так желательной для них хирургической операции по удалению последних. Практически в любом хирургическом отделении больниц имеется свой музей извлеченных из желудка и кишечника предметов. Образно говоря, этот вариант синдрома Мюнхгаузена является "инструментальной" и более простой для диагностики разновидностью абдоминального варианта Ашера.
Смешанный, или полисимптоматический, тип включает в себя разные симптомы вышеописанных вариантов синдрома Мюнхгаузена. Катамнестические обследования показывают, что почти у всех больных "проявляются" те симптомы заболевания, которые соответствуют профилю или специализации больницы. Пациенты как бы мимикрируют под конкретную ситуацию, конкретную больницу.
Необычный тип синдрома встречается редко, он включает в себя исключительно казуистические случаи. Например, больная на последних сроках беременности вызывала досрочные родовые схватки путем протыкания околоплодного пузыря длинной шляпной заколкой. Или больной с "острой порфирией" длительное время подворовывал мочу для соответствующего анализа у реального пациента с порфирией.
В последние годы описана разновидность синдрома Мюнхгаузен под названием синдром Альбатроса. Эта патология наблюдается у психопатических личностей, страдающих пристрастием к приему некоторых лекарственных средств, и заключается в преследовании ранее лечившего или оперировавшего их врача, вымогании у него анальгетиков, наркотиков, иногда и требовании повторной операции. Для подобных больных характерны жалобы на непрекращающуюся слабость, болевые ощущения, частую рвоту. Синдром назван по имени персонажа "Сказания о Старом Мореходе" С. Т. Кольриджа, английского поэта-романтика XIX в. Альбатрос - спутник моряков, был убит Старым Мореходом, что повлекло за собой страшную кару.
Больных всех разновидностей синдрома Мюнхгаузена объединяет образ и стиль поведения, мотивы которого могут быть самыми разнообразными - тут и желание быть в центре внимания, и недовольство врачами и медицинскими учреждениями, и желание получить "обезболивающее" лекарство (наркотики) и кров на ночь, и попытки скрыться от полиции [49].
Несмотря на разные типы синдрома Мюнхгаузена, для всех больных характерна выраженная ипохондричность, тенденция к бродяжничеству, патологическая лживость (псевдология фантастика). Им свойственна также склонность к одиночеству, эмоциональная лабильность, невозможность установления прочных эмоциональных связей с окружающими; они интересуются только специальной медицинской литературой, поражая лечащих врачей доскональным знанием клиники того или иного симулируемого заболевания. При этом в заболевании "женщины более истеричны, а мужчины более агрессивны" в сравнении с нормой [78]. Со своей эмоциональной охваченностью болезнью, вкупе с известными познаниями в области медицины, они в стационаре нередко индуцируют других больных, что значительно утяжеляет лечебный процесс и создает дополнительные трудности для медицинского персонала больниц.
При психологическом исследовании больных синдромом Мюнхгаузена проективными методиками выявляется универсальная, единая для всех пациентов констелляция - ограниченная, эгоцентричная, эмоционально-незрелая, слабоинтегрированная личность с выраженной амбивалентностью и мазохизмом. Для них значительно значимее и важнее сам процесс лечения и нахождение в больнице, чем его результат. При этом врачи воспринимаются ими как "аудитория для фокусника". Они снисходительны к интернистам и тщательно избегают контактов с психиатрами, откровенно не доверяя последним. Больные, как уже указывалось, предпочитают обращаться в больницы поздно вечером или ночью, а также в праздники, когда, по их мнению, в приемных покоях дежурят молодые неопытные врачи, которым легче навязать свою версию заболевания. По этой же причине они никогда не посещают поликлиник и участковых терапевтов. Стараются также не попадать дважды в одну и ту же больницу. Для них весьма характерны бутафорские суицидальные попытки, никогда не заканчивающиеся летально и не приносящие больным абсолютно никакого вреда. Среди больных с синдромом Мюнхгаузена очень много случаев наркоманической зависимости и людей с криминальным прошлым. Они легко перемещаются из тюрьмы в больницу и наоборот, воспринимая это как должное. Именно поэтому во многих больницах их имена знают наизусть и они занесены в специальный "лист мошенников". Пик этого заболевания приходится на возраст от 15 до 30 лет. Мужчины заболевают значительно чаще. Эта патология часто встречается у медицинских и парамедицинских работников, которым в силу своей профессии легче симулировать то или иное заболевание.
Характерно, что все больные воспитывались в неполных семьях, у них не было либо одного, либо обоих родителей, либо родители совершенно не заботились о них. По мнению психоаналитиков, синдром Мюнхгаузена - это хронификация детского конфликта, проявление потребности в любви и ласке, не полученных в свое время от родителей. Именно поэтому больной идентифицирует родителей с врачами и медицинским персоналом и негативно относится к последним.
Нозологически эта патология описывается при личностных расстройствах и при наркоманиях [см.: 49]. Есть также описание синдрома Мюнхгаузена при шизофрении [см.: 77] и как особая форма симуляции [см.: 49].
На синдромальном уровне этот вид психической патологии можно расценить как вариант истерической ипохондрии.
Однако нельзя исключить и того факта, что гипердиагностика этого синдрома может прикрывать незнание или неумение адекватно распознать истинное соматическое заболевание. В частности, D. Enoch, W. H. Trethowan [77] приводят случай смерти от "острого живота", когда больному с типичным синдромом Мюнхгаузена было отказано в очередном хирургическом вмешательстве.
Многие исследователи считают, что специфическими предрасполагающими факторами этого синдрома являются истинные физические заболевания, перенесенные в детстве, в результате которых больной долго лечился и уже имел негативный опыт общения с медицинскими работниками.
Таким образом, учитывая клиническое разнообразие синдрома Мюнхгаузена, для адекватной диагностики этого состояние рекомендуется придерживаться следующих клинических признаков [85]:
1. Богатая история "путешествия" в поисках все новых больниц с целью госпитализации.
2. Короткие сроки пребывания в больницах, обусловленные уходом из отделения вопреки советам врачей даже после оперативного вмешательства.
3. Необычно-фантастическая история болезни, обилие в речи больных медицинских терминов, отсутствие реального эмоционального реагирования в беседе о заболевании.
4. Вариабельность симптоматики заболевания в зависимости от ситуации.
5. Патологическая лживость (pseudologia fantastica).
6. Обилие постоперационных рубцов на коже живота.
7. Наличие правонарушений в анамнезе.
В последние годы в детской психиатрической практике все чаще стали описывать так называемый "синдром Мюнхгаузена по доверенности" (грубое обращение с детьми) (Munchausen syndrome by proxy) [64, 80, 92, 96]. Смысл этого патологического состояния заключается в том, что родители (или один из родителей) начинают квалифицированно и нередко весьма изощренно манипулировать состоянием здоровья своего малолетнего ребенка, еще даже не умеющего говорить, а следовательно, и предъявить врачу те или иные жалобы. С жалобами обычно выступает родитель, который и наносит ребенку различные повреждения внутренних органов. Именно у таких детей часто находят инородные предметы в желудке, легких, толстой кишке. После нанесение ребенку того или иного повреждения родители начинают "драматическую борьбу за здоровье ребенка" с педиатрами, убеждая последних в необходимости проведения срочных оперативных вмешательств. Этот вариант синдрома Мюнхгаузена исчезает как только ребенок начинает говорить и предъявлять реальные, а не вымышленные родителями жалобы. Нередко он заканчивается летальным исходом, при этом родители погибшего мгновенно начинают длительную тяжбу против врачей, якобы угробивших младенца.
В МКБ-10 синдром Мюнхгаузена отнесен в рубрику F 68.1 (Умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического характера - поддельные нарушения).
Приведем собственное клиническое наблюдение.
Больная А. З., 36 лет, не замужем, преподаватель французского языка. Находилась в хирургическом отделении больницы по поводу "старого спаечного процесса", развившегося после удаления аппендикса четыре года назад. Больная настаивала на иссечении спаек, так как спаечный процесс приносил ей "невыносимые страдания". Однако хирургов смутило большое количество послеоперационных рубцов в области живота (ранее, по словам больной, ей неоднократно иссекали спайки). Пациентка считает, что по каким-то причинам спаечный процесс принял злокачественное течение, единственный путь прервать это течение - нож хирурга. Болевые ощущения от спаек носили странный характер, они совершенно не зависели от физических нагрузок, а также от позы больной, но всегда провоцировались эмоциональным состоянием пациентки. Наличие большого количества постоперационных рубцов на коже живота и, главное, четкая взаимосвязь болевого синдрома со стрессовыми моментами, а также отсутствие четкой клинической картины реального спаечного процесса заставили хирургов обратиться за помощью к психиатру. В частной беседе лечащий врач высказал предположение о том, что больная симулирует заболевание.
В разговоре с психиатром больная пыталась сама директивно навязать линию беседы, ловко уклонялась от конкретных вопросов, пересказывала истории болезни соседей по палате, акцентируя особое внимание на "врачебных ошибках и промахах". Выявляла при этом знание хирургических терминов, а также сносную информацию не только о своем заболевании, но и о страданиях других пациентов.
В процессе беседы с пациенткой удалось восстановить картину ее заболевания в динамике. "Приступ аппендицита" случился у больной четыре года назад во время отдыха на юге после кратковременного, но бурного курортного романа, на который больная возлагала большие надежды, но который окончился для нее полным крахом. После разрыва с любимым человеком поздно вечером больная почувствовала сильную боль в правой подвздошной области. Прибывший по вызову врач заподозрил воспаление аппендикса, больная была госпитализирована в хирургическое отделение и дежурантом (молодым начинающим хирургом) в ту же ночь прооперирована. Как объяснили больной позже, у нее был "ложный аппендицит", т. е. на самом деле воспаления придатка не было, но, поскольку брюшина уже была вскрыта, аппендикс удалили. Заживление прошло удачно. В последующем в течение года никаких послеоперационных осложнений не было. Однако через год после очередной неудачной попытки выйти замуж больная ночью вновь стала испытывать боли в правой подвздошной области. "Скорой помощью" была доставлена в больницу и с диагнозом "спаечный процесс" была прооперирована.
В последующем больная еще три раза была оперирована с этим же диагнозом, "обострение" всегда наступало после какого-либо важного "жизненного криза" (как правило, связанного с неудачной попыткой завести семью), поздно вечером или глубокой ночью, боли при этом всегда носили "невыносимый характер", сопровождались драматизмом и определенной театральностью (так называемая истерическая паника).
Больная сама отмечала определенную причинно-следственную связь между стрессами и обострением "спаечного процесса", объясняя это своей повышенной эмоциональностью.
Больной были назначены нейролептики в небольших дозах, через три дня после начала приема нейролептиков болевые ощущения стали затухать и клиника "спаечного процесса" постепенно редуцировалась.
Данный случай является наиболее типичным вариантом синдрома Мюнхгаузена, связанным с симптоматикой так называемого "острого живота". Он манифестировал у личности истерического склада после выраженного стресса с инфантильным (соматизированным) разрешением внутриличностного конфликта по типу пассивной психологической защиты.
12. Психосоматозы
Психосоматическими принято считать расстройства функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов (стресс, разного рода конфликты, кризисные состояния и т. д.). В Международной классификации болезней последнего пересмотра (МКБ-10) психосоматические синдромы описываются в разделе "Соматоформные расстройства".
Процесс урбанизации и индустриализации современного общества с его информационной напряженностью и повышенной стрессогенностью, а также различные стихийные бедствия и социальные коллизии приводят к значительному увеличению среди населения пограничных психических расстройств, в число которых входят и разнообразные психосоматические синдромы различных органов и систем человеческого организма. Число различных психосоматических заболеваний человека достигает в настоящее время 50% и имеет отчетливую тенденцию к увеличению во всех возрастных группах [94].
Единой, признанной всеми психиатрическими школами, классификации психосоматических расстройств не существует. Для практических целей чаще всего используют систему соотнесения психосоматических расстройств с основными органами и системами человеческого организма. Эти расстройства описывают в рамках сердечно-сосудистой, пищеварительной, кожной, урогенитальной, половой систем.
Разнообразность клинических проявлений психосоматических заболеваний (психосоматозов), нередко протекающих в виде нозологически неоформленных психофизиологических реакций, делает проблему изучения этой очень распространенной патологии весьма актуальной. И хотя на гипотетическом уровне происхождение этого вида патологии психологически понятно, механизмы формирования психосоматозов не совсем ясны. Упрощенческое толкование психосоматических расстройств с позиций как кортико-висцеральной теории, так и различных вариантов фрейдизма по-прежнему в той или иной степени диктует превалирование либо соматического, либо психологического подхода в интерпретации и лечении психосоматических страданий. Психосоматические по происхождению, но соматические по своим проявлениям эти заболевания занимают большое место среди других патологических расстройств в сети поликлинического обслуживания.