Понятие о психосоматических циклах
В определенной степени эти проблемы может решить гипотеза о формировании и последующем саморазвитии психосоматических циклов в рамках психофизиологических синдромов (заболеваний). Данные о психосоматических циклах получены на примере изучения таких разнообразных психосоматических расстройств, как функциональные и органические заболевания желудочно-кишечного тракта, артериальная гипертония, некоторые формы нервной анорексии, инсулинонезависимый сахарный диабет.
Во всех случаях эти заболевания начинались психогенно: у 1/3 пациентов остро, по типу удара судьбы, у остальных в результате длительной психотравмирующей ситуации. При этом сила стрессового воздействия (по DSM-111-R) соответствовала в первом случае 5-му и 6-му коду, т. е. стресс был выраженным или чрезмерным (как правило, это смерть близкого человека, известие о неизлечимой болезни ребенка, распад семьи, полученное на работе тяжелое физическое увечье с перспективой выраженной инвалидности и т. д.). При хронической психотравмирующей ситуации стресс кодировался под номером 4, т. е. был средней выраженности. Полученные результаты подтверждались и данными так называемого теста жизненных событий, по которому показатель стрессогенных событий в течение предшествовавшего года достигал у обследованных больных 300 условных единиц, что весьма типично именно для больных психосоматического профиля.
Характерно, что зоной конфликтов у женщин были нарушения внутрисемейных отношений. Это подтверждалось не только высоким индексом нестабильности брака, в среднем составляющим 65-70% (при норме до 20%), но и тестом незаконченных предложений, где психотравмирующая ситуация наиболее отчетливо проявлялась именно в семье. Индекс же нестабильности брака у мужчин был довольно незначительным и составлял в среднем 15%. Последнее свидетельствовало о том, что психотравмирующая ситуация у мужчин чаще всего (хотя далеко не всегда) находилась вне семейных отношений. Конфликтогенной зоной у них чаще являлись производственные отношения (принципиально неразрешимые конфликты с руководителем или сотрудниками по работе, переживания по поводу якобы несоответствия должности своим возможностям при явно завышенной самооценке, непринятие работы, разочарование в специальности и невозможность ее изменения и т. д.).
Таким образом, основой конфликта у всех больных было острое или хроническое неудовлетворение значимых потребностей в сфере повышения социального или семейного статуса, что способствовало выработке соответствующего пассивно-оборонительного стиля поведения в условиях фрустрации. Результатом психотравмирующей ситуации у всех больных являлось развитие невротической депрессии. Выраженность ее была различной, в депрессивной триаде ведущим был дистимический компонент (без определенного суточного ритма), в то время как идеаторный и особенно двигательный были выражены значительно слабее (так называемая дисгармоничная депрессивная триада по О. П. Вертоградовой [4]). Формирование у обследованных больных невротической депрессии можно было с известной долей условности считать началом будущего психосоматического заболевания, так как уже с самого ее появления имелась тенденция к соматизации аффекта. Именно в этом заключалась одна из особенностей эмоционального реагирования при любом психосоматозе.
Анамнестические сведения показывают, что при этом виде патологии уже в первые годы жизни у будущих больных можно было обнаружить симптоматику желудочно-кишечного варианта детской невропатии. Другой особенностью психосоматической депрессии являлась отчетливая склонность к реактивации симптоматики детской невропатии в условиях фрустрации.
При относительно длительном сохранении депрессии или при значительной напряженности депрессивного аффекта обычно значительно интенсифицировался процесс соматизации, в результате чего появлялись более или менее устойчивые психосоматические реакции. Следует особо подчеркнуть, что эти реакции всегда появлялись на фоне дополнительной психогении, игравшей своеобразную роль "последней капли", и выражались в зависимости от типа патологии в виде единичных рвот, дисфагий, гастралгий, гипертензии, кратковременного повышения сахара в крови и т. д. По мере соматизации аффекта выраженность депрессии несколько снижалась, что способствовало переключению внимания больных с депрессии на "соматическое Я". Длительное воздействие стресса, проявляющееся в депрессии, и начинающийся процесс соматизации аффекта приводили со временем к удлинению продолжительности и учащению психосоматических реакций, которые по существу становились привычной формой реагирования на стресс. В клинической картине заболевания начинала доминировать "соматическая" патология, которая не только маскировала истинную причину страдания, но и становилась своеобразной психологической защитой личности, вытесняющей эмоционально значимую психотравмирующую ситуацию. При этом сама соматическая патология становилась источником еще одной психотравмирующей ситуации, что значительно ухудшало психическое состояние, т. е. усиливало тревогу и депрессию. Ухудшение психического состояния, в свою очередь, приводило к ухудшению соматического статуса.
Вследствие этого у больных формировался отчетливый психогенно-соматогенный (М. В. Коркина) или психосоматический (В. В. Марилов) цикл, в котором психогенное и соматогенное поочередно выступали то в форме причины, то в виде следствия.
Появление психосоматических циклов свидетельствовало о снижении так называемого психосоматического иммунитета, значительно снижался порог реагирования на стресс и его толерантность, в результате формировалась высокая готовность к психосоматическому реагированию. Именно поэтому патогенными становились стрессоры из числа обычных, ранее индифферентных. Формировалась так называемая "послестрессовая психосоматическая беззащитность" [37], когда личность начинает реагировать исключительно психосоматическими реакциями на патогенное воздействие окружающей среды.
Появившийся вследствие функционирования психосоматических циклов первичный психосоматоз поражал в первую очередь наиболее уязвимую в биологическом отношении систему у конкретного человека (например, пищеварительную). В рамках этой системы патологический процесс претерпевал определенную динамику, имея конечной целью органическое поражение этой системы. Однако из-за разной степени "прогредиентности" психосоматического процесса, во многом обусловленной личностными и микросоциальными факторами и темпом соматизации аффекта, этот процесс мог остановиться на функциональной стадии (реализуясь в функциональные психосоматозы в виде неврозов органов) или же быстро приводил к органическим поражениям определенной системы. В том или ином случае поначалу формировался "линейный" моносистемный вариант психосоматического цикла, в котором происходило количественное усиление патологии в рамках одной пораженной системы. Например, вследствие психотравмирующей ситуации у больной возникала функциональная дисфагия, длительное сохранение которой приводило к усилению тревожно-обсессивного радикала личности, что, в свою очередь, не только "закрепляло" дисфагию, но и способствовало появлению рвот, гастралгии или синдрома раздраженной толстой кишки.
В целом оформление устойчивого "линейного" моносистемного психосоматоза свидетельствовало о тотальном психосоматическом поражении той или иной системы. С формированием моносистемного психосоматоза психопатологическая картина заболевания значительно усложнялась: тревога и депрессия усугублялись выраженной ипохондричностью, появлением фобических реакций (главным образом, канцерофобий). Возникновение первичного психосоматоза способствовало, как уже указывалось, усилению навязчивых страхов, тревоги, депрессии, панических состояний.
На фоне такого эмоционального напряжения у больных могли отмечаться и другие психосоматические симптомы различных систем и органов. У больных с уже сформированными психосоматозами желудочно-кишечного тракта чаще всего это была сердечно-сосудистая система, а также поражения кожной и сексуальной сферы. Другими словами, появлялись вторичные по отношению к первично пораженной системе дисфункции органов и систем (гипертоническая болезнь, кожный зуд, тахикардия, синдром гипервентиляции, снижение либидо и импотенция и т. д.). Возникновение вторичного психосоматоза свидетельствовало о расширении спектра психосоматического реагирования и формировании полисистемных психосоматических циклов.
Таким образом, ведущим механизмом развития (и саморазвития) психосоматического заболевания становилось формирование (через этап психосоматических реакций) моно- и полисистемных психосоматических циклов, ответственных за образование первичных и вторичных психосоматозов в рамках единого психосоматического континуума. На фоне невротической депрессии вначале формировался первичный психосоматоз, в котором происходило количественное увеличение психосоматической патологии в рамках единой пораженной системы. В дальнейшем по мере трансформации моносистемного психосоматического цикла в полисистемный (за счет феномена "послестрессовой психосоматической беззащитности") появлялся вторичный психосоматоз, включавший в себя психосоматическую патологию других органов и систем человека.
Поскольку механизм формирования психосоматических синдромов идентичен при поражении разных систем организма, рассмотрим их возникновение и развитие на примере заболеваний желудочно-кишечного тракта/
В последнее время отмечается резкое возрастание психосоматических синдромов именно со стороны желудочно-кишечного тракта, который настолько интимно связан с эмоциями, что получил название "звучащего органа эмоций". Большинство современных исследователей выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания. Первые по существу еще не являются точно очерченной патологией и встречаются в здоровой популяции как единичные изолированные реакции организма на те или иные стрессовые моменты. Примером этих реакций служит учащение мочеиспускания и диарея у студентов перед трудными экзаменами. В то же время при определенных условиях (особенно на фоне депрессии) эти единичные психосоматические реакции могут стать началом психосоматического синдрома.
В последнее время стали выделять функциональные и органические психосоматические заболевания (психосоматозы). Первые ранее определялись как неврозы органов, при которых отсутствовала какая-либо органическая патология. Ко вторым относятся классические психосоматозы с отчетливым звучанием в клинической картине органического поражения той или иной системы (язвенная и гипертоническая болезнь, неспецифический язвенный колит и т. д.).
Психосоматозы, являясь по существу психогенными расстройствами, составляют наряду с неврозами и психопатиями самый большой удельный вес среди патологии, традиционно относимой к малой или пограничной (внебольничной) психиатрии.
Страдающие этой патологией пациенты никогда не обращаются к психиатрам и длительное время (иногда годами) безуспешно лечатся у интернистов, психологов, специалистов по нетрадиционной медицине.
Как известно, психосоматические заболевания возникают под действием острого или хронического стресса, биологическая адаптация к которому у человека сильно запаздывает. При этом стресс далеко не всегда может быть осознаваемым. Решающее значение приобретает "внутренне скрытое накопление" афферентных импульсов - бесчисленные следы интеллектуальных, аффективных и сенсорных раздражений, общий эмоциональный фон которых не всегда осознанно воспринимается человеком.
Однако при одинаковой силе и выраженности стресса у одних возникают психосоматозы, а у других - нет. Более того, вопрос, почему психическая травматизация у одних людей вызывает появления заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда), у других - желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, синдром раздраженной толстой кишки и пр.), а у третьих - дыхательного аппарата (бронхиальная астма и др.), требует, хотя и не находит пока, своего разрешения. Возможно, в этом процессе играют роль определенные наследственные факторы, включая наличие некоей врожденной слабости тех или иных органов, через которые и реализуется будущий психосоматоз. Конституционная предрасположенность может проявляться в критический период (например, в период полового созревания) по генетическим или рефлекторным механизмам. При стрессе, как известно, при общем усилении защитных сил организма происходит и реактивация подавленных и вытесненных эмоций и конфликтов в виде вегетативно оформленных образований, являющихся начальным этапом психосоматоза.
Хотя статистически достоверных кросскультуральных исследований психосоматозов до сих пор нет, многие исследователи убеждены в том, что эти заболевания широко распространены во всех странах мира. В то же время в некоторых африканских племенах, изолированных от западной цивилизации, этих заболеваний, по-видимому, нет. А экономически развитые страны с каждым годом все более превращаются в "психосоматически ориентированное общество" [94].
Отмечена большая подверженность психосоматическим заболеваниям женщин. Это объясняется, возможно, тем, что у них и в норме, по сравнению с мужчинами, выявляются более высокие показатели по шкалам тревоги, соматизации тревоги, фобий и депрессии, достигающие своего максимума на третьем, четвертом и пятом десятке жизни. Эти данные были получены при эпидемиологическом обследовании жителей одного из английских городов.
Таким образом, частота психосоматических заболеваний зависит от многих факторов, они чаще отмечаются в возрастном отрезке между пубертатным периодом и зрелым возрастом, поражают чаще женщин, преимущественно регистрируются в городах.
В качестве примера формирования и динамики психосоматического синдрома рассмотрим так называемые функциональные психосоматозы (синдромы) желудочно-кишечного тракта.
Функциональные психосоматозы
Функциональная дисфагия
Функциональная дисфагия занимает важное место среди диспепсий неязвенного генеза. Чаще эта патология отмечается у молодых людей и людей среднего возраста обоего пола, но с некоторым преобладанием женщин.
Будучи моносимптомом, особенно на начальных этапах заболевания, функциональная дисфагия является примером значительных дифференциально-диагностических трудностей в первую очередь потому, что требует исключения большого числа соматических заболеваний, в структуре которых могут отмечаться трудности глотания (язвенная болезнь и рак желудка, новообразования пищевода и др.). Необходимость в исключении органической природы страдания диктует особенности терапевтической тактики в отношении этих больных.
Из соответствующей литературы отчетливо следует, что наиболее уязвимый возраст для развития функциональной дисфагии приходится на период от 20 до 40 лет. После 40 лет эта патология у мужчин вообще не встречается, а у женщин отмечается в 11% случаев.
Характерно, что среди ближайших родственников больных функциональной дисфагией отмечается целый букет психосоматических заболеваний не только пищеварительной, но и сердечно-сосудистой, а также кожной системы.
Особенность всех больных функциональной дисфагией - в наличии у них невропатии уже с первых дней жизни. Последняя выражалась главным образом в желудочно-кишечном ее варианте: у больных был снижен или полностью отсутствовал сосательный рефлекс, отсутствовал аппетит, отмечались частые срыгивания, тошноты, рвоты, диарея. Характерными были и другие проявления невропатии - общая нервозность, возбудимость, плохой сон, повышенная капризность, гневливость.
Кормление такого ребенка превращалось в практически неразрешимую проблему, родители использовали для достижения цели все доступные им меры (от разыгрывания спектаклей за каждую съеденную ложку пищи до наказания и насильственного кормления). Последнее всегда сопровождалось руганью, физическими наказаниями, пищу буквально впихивали в ребенка. Поэтому с первых лет и в последующем ребенок начинает ассоциировать пищу с явлениями психического дискомфорта, физического наказания, т. е. пища ассоциируется только с отрицательными эмоциями.
Подобное насильственное кормление вызывает сопротивление ребенка и приводит к вторичной невротической фиксации первичного функционального расстройства. Со временем психические факторы вообще начинают приобретать все большее и большее значение.
В дошкольном периоде дети отличаются от сверстников худобой, непереносимостью транспорта, повышенной болезненностью. Обычные детские инфекции протекают у них всегда в тяжелой форме, часто отмечаются хронические простудные заболевания (пневмонии, бронхиты, тонзиллиты, трахеиты, нередко с астмоидным компонентом).
Несомненно, невропатия и цепочки простудных и детских инфекционных заболеваний взаимосвязаны. Ведь известно, что патогенная роль невропатии заключается в болезненном изменении реактивности организма, ослаблении его защитных сил и адаптивных возможностей. В результате воздействие любого стресса (в том числе и физиогенного, температурного) становится более патогенным и, главное, соматотропным [12]. Пусковую роль невропатии в ряде психических и психосоматических заболеваний отмечали многие отечественные детские психиатры (Т. П. Симеон, Г. Е. Сухарева, В. В. Ковалев).
Указанные выше соматические заболевания приводили к появлению различных ограничений в жизни ребенка (всевозможные диеты, освобождение от уроков физкультуры, снижение двигательной активности, минимальное проведение времени на свежем воздухе и др.) и гиперопеке со стороны родителей. Кроме того, отмечалась мощная фиксация внимания родителей на питании ребенка с требованием ведения дневников съеденной за день пищи и ежедневных отчетов. Все это предопределяло невротическую предрасположенность будущих пациентов, пронизанность всей их жизни темой питания.
Заболевание всегда начиналось остро на фоне выраженной психотравмирующей ситуации. В момент попытки разрешения конфликта у всех больных происходил заброс пищи в верхние дыхательные пути. Поперхнувшись, больные около одной минуты не могли вдохнуть или выдохнуть, в результате у них появлялся панический страх смерти от удушья (в тот момент достаточно адекватный), беспорядочные хаотические движения. Уже почти теряя сознание от удушья, больные наконец начинали дышать. Этот первый ларингоспазм во всех случаях символизировал непринятие или отрицание психотравмирующей ситуации.
Характерно, что до дисфагии все больные находились в хронической стрессовой ситуации, изменить которую они не могли. При этом зона конфликтов у женщин чаще всего локализовалась в семье, у мужчин - в сфере производственных отношений. Большинство женщин состояли в браке, они были неудовлетворены отношениями с членами семьи (чаще всего с мужьями, реже с родителями мужа). Нестабильность брака предопределялась негативным отношением к мужу и невозможностью расстаться с ним из-за нежелания лишать детей отца.