Следует отметить, что на этом этапе заболевания при сохранении патологии и отсутствии видимой помощи со стороны врачей у больных начинает формироваться канцерофобическая идея, которая и определяла их поведение и отношения с медицинским персоналом. Больные убеждены, что врачи не могут поставить точный диагноз или же скрывают, вероятно, имеющееся онкологическое заболевание. Именно из-за этого они начинают конфликтовать с врачами, пишут на них жалобы, обвиняют в низкой квалификации или умышленном сокрытии истинного диагноза. При этом квалифицированный врач может убедить таких больных в отсутствии у них рака пищевода, т. е. больные подвергаются известной коррекции.
Формирующийся в дальнейшем у этих больных ипохондрический эгоцентризм способствовал еще большему уходу в болезнь и свидетельствовал о качественном изменении личности. При сохранении тревожности и дистимического фона настроения появлялись ранее нехарактерные для больных истерические, эксплозивные и паранойяльные реакции, которые могли приводить к дезадаптации ряда пациентов. Другими словами, если ранее для этих больных был характерен пассивно-оборонительный стиль жизни и интрапунитивный тип реагирования, то в процессе заболевания у них все чаще появлялся экстрапунитивный тип реагирования в условиях созданной ими же конфликтной ситуации с направленностью враждебности вовне.
Следовательно, уже на этапе психосоматических циклов начинает формироваться психопатизация личности. Последняя выражается в чрезмерной аффективной напряженности, эмоциональной реактивности, распространяющейся на все внешние раздражители и определяющей поведение больного, его взаимоотношения с окружающей средой. Эта чрезмерная аффективная напряженность обычно способствует конфликтам, нарушает адаптацию, лишает личность ранее выработанных адекватных форм поведения [33].
Психопатоподобные расстройства становятся особенно заметными уже на третьем году болезни, где они практически доминируют в клинической картине страдания. Особенностью этого этапа является наличие критичности к своим характерологическим сдвигам, что отчетливо проявляется при психологическом обследовании (в частности, при проведении шкалы самооценки и незаконченных предложений). Свои характерологические изменения больные объясняют наличием "тяжелого", по их мнению, заболевания, которое "практически не поддается лечению". Ощущение тяжести заболевания четко прослеживается в тесте "Незаконченные предложения", где тема болезни звучит особенно пронзительно ("Знаю, что глупо, но боюсь… умереть от рака. Сделала бы все, чтобы забыть… про свою болезнь. Надеюсь на… только на Бога. Моей самой главной ошибкой в жизни было… заболеть. Моим скрытым желанием в жизни является… выздоровление. Больше всего я хотела бы в жизни… поправиться"). По своей значимости и по объему тема здоровья занимает второе место в этой методике, после темы конфликтов в семье и на работе.
Таким образом, с известной долей условности в динамике функциональной дисфагии можно было выделить четыре этапа: невротической депрессии; психосоматических реакций; психосоматических циклов (моно- и полисистемных), психопатизации.
Анализируя эту патологию в динамике, можно думать о формировании аномального развития личности. Известно, что патологическое развитие - это изменение зрелой личности в направлении заострения отдельных ее свойств и приобретения новых, в том числе патологических, особенно под влиянием неблагоприятных воздействий среды [60].
При первом приближении описанная здесь динамика формирования аномального развития личности сходна с динамикой невротического развития [32], особенно если этапы психосоматических реакций и психосоматических циклов объединить в этап соматических жалоб при невротическом развитии. Однако при невротическом развитии болезнь всегда начинается с невротической депрессии, в рамках которой может быть, а может и не быть этап соматических жалоб. При этом один этап четко сменяет другой, депрессия часто мало выражена, но усиливается после этапа соматических жалоб и в дальнейшем сменяется характерологическими нарушениями. В дальнейшем при невротическом развитии личности уменьшается представленность вегетативных и сенсомоторных (т. е. соматических) нарушений и нарастает представленность аффективных и идеаторных расстройств, со временем принимающих характер патохарактерологических расстройств [31, 32, 34].
Соматические симптомы при данном развитии всегда появляются на фоне длительно текущей депрессии, которая, однако, продолжает существовать и даже усложняется на фоне соматических расстройств. Кроме того, соматическое (психосоматическое) определяет всю картину заболевания, со временем усложняясь психопатизацией. Иначе говоря, если при невротическом развитии этап соматических жалоб (если он есть) - это только этап, причем относительно кратковременный, а иногда и совсем не выявляемый, то у наших больных - стержневой, постоянно существующий синдром, который по принципу саморазвития усложняется другими соматическими симптомами. Депрессия, психосоматические реакции и циклы и психопатизация - суть единый патологический процесс, в котором происходит постоянно нарастающая соматизация неотреагированных или задержанных эмоций [32]. И даже на последнем этапе заболевания присутствуют вместе симптомы всех предыдущих этапов. В подобном случае можно говорить о психосоматическом развитии личности, весьма близком невротическому.
При функциональной дисфагии было выделено три варианта психосоматического развития личности: ипохондрический, фобический и паранойяльный. Ипохондрический вариант - больные значительно преувеличивают тяжесть своего состояния. Часто уверены, что дисфагия является симптомом онкологического заболевания желудка или пищевода, читают соответствующую медицинскую литературу, где находят подтверждение своим подозрениям. Именно эти больные много раз подвергались многочисленным медицинским обследованиям, вплоть до компьютерной томографии, тем не менее они не верили врачам, хотя и страстно ждали опровержения своим подозрениям. Любое очередное обострение дисфагии вызывало у них панику и бросало в очередной круг обследований.
Приведем клиническое наблюдение.
Больная Л., 25 лет. Считает себя нездоровой с 17-летнего возраста. Наследственность: отец страдал хроническим алкоголизмом еще до рождения дочери, неоднократно лечился в психиатрических больницах по поводу тяжелого похмельного синдрома; мать нервная, раздражительная, боится мужа, поэтому все зло срывает на дочери.
Беременность матери больной протекала с тяжелым токсикозом во второй половине, роды длительные, сухие. Девочка родилась в легкой асфиксии. С первых дней плохо ела, был снижен сосательный рефлекс, часто срыгивала. Вес набирала очень медленно и по этому показателю всегда отставала от сверстников. До семи лет страдала полным отсутствием аппетита. Часто и много болела, особенно простудными заболеваниями. Этому способствовало еще и то, что отец в пьяном виде открывал окна даже зимой. В школе с семи лет, училась посредственно. По характеру была стеснительной, робкой, тревожной, мнительной, суеверной, верила во все приметы, сны, сглаз. До сих пор помнит, как дед сказал ей в возрасте пяти лет: "Не смейся за столом - подавишься". Окончила 10 классов и педагогическое училище. В семье из-за пьянства отца была постоянная конфликтная ситуация, очень боялась отца, его возможных побоев, долго переживала его оскорбления. Уже в X классе "была грустной", так как понимала, что жизнь с родителями для нее невозможна. Часто подолгу плакала, закрывшись в ванной комнате, думала уехать в другой город на стройку, но не могла принять окончательного решения. С трудом сдала экзамены за X класс, так как было "трудно сосредоточиться и переключиться с домашних дел".
В возрасте 17 лет после экзаменов на дне рождения одноклассницы поперхнулась куском мяса. Не могла дышать "целую вечность", хотя прошло не более одной минуты, после этого дыхание было затрудненным или хриплым. Врач вызванной "Скорой помощи" извлек кусок мяса из гортани. В общей сложности с трудом дышала около 1 ч. Появился страх повторения подобного приступа. Через две недели на фоне неприятностей подавилась куском хлеба. С трудом "отдышалась" сама. После этого страх удушья не покидал. Стала анализировать акт глотания и от этого часто не могла проглотить кусок пищи, начала ограничивать себя в еде, так как не могла проглотить твердую пишу. И хотя всегда была худой и хотела поправиться, на фоне дисфагии похудела еще на 5 кг. Вследствие истощения отмечалась выраженная гипотония. Трудности глотания стали постоянными и возникали от любой, даже самой незначительной неприятности. Постоянно обращалась к врачам, однако никакой органической патологии выявлено не было. Стала читать медицинскую литературу и вскоре поняла, что если человек не может глотать и худеет, то следует подозревать наличие онкологического заболевания. Решила, что у нее рак желудка. Многократно обращалась к онкологам, прошла несколько гастроскопических и рентгеноскопических обследований. Несмотря на негативные результаты обследований, врачам не верила, так как по-прежнему могла глотать только жидкую пищу. В перерывах между обследованиями без экзаменов поступила в педагогическое училище. В училище было легче, так как отвлекалась от своих мрачных мыслей. Наконец после очередного обследования у онколога была направлена в санаторное отделение психиатрической больницы, где больную лечили фенозепамом. Эффекта от лечения не было, была по-прежнему уверена, что лечиться ей надо в Онкологическом центре. Продолжала принимать только жидкую пищу. После окончания училища (училась два года) вышла замуж "за первого встречного", чтобы только уйти от родителей. Мужа не любила, конфликтовала со свекровью. Через год родила (кесарево сечение). Беременность переносила очень плохо, почти ничего не ела, периодически после конфликтов со свекровью отмечались рвоты. В течение всей беременности была угроза выкидыша, поэтому постоянно принимала ношпу и магнезию.
После родов совсем не могла есть, хотя аппетит был, и насильно заставляла себя принимать большое количество жидкой пищи. В это время стала раздражительной, конфликтной. Конфликтовала уже не только со свекровью, но и с мужем, его родственниками, соседями по лестничной площадке. Настроение было стойко подавленным, вновь актуализировались мысли о раке, появился страх приема даже жидкой пищи. На фоне этого страха у больной стали появляться тошноты и рвоты, что еще больше укрепляло ее в том, что у нее рак. Периодически повышалось артериальное давление.
В таком состоянии по совету знакомых обратилась на кафедру психиатрии Университета дружбы народов. Лечилась амбулаторно. В психическом статусе доминировали стойкая депрессия, навязчивые страхи (приема пищи, удушья, смерти), дисфагия, сенестопатические ощущения в пищеводе.
При психологическом обследовании было выявлено следующее. Индекс нестабильности брака 56%, тревога 12 усл.ед. (норма 3,7+0,4, Р<0,001), фобии 9 (норма 3,4+0,6, Р<0,001), навязчивости 10 (норма 5,1+0,7, Р<0,001), соматизация аффекта 7 (норма 2,8+0,6, Р<0,001), депрессия 8 (норма 2,7+0,5, Р<0,001). Личностная тревожность по Тейлор составляла 34 ед. при норме до 13. Экстраверсия - 3 (норма 9, Р<0,001), невротизм составлял 24 ед. при норме 10 (Р<0,001). Общая враждебность составляла 18 ед., интрапунитивность 18, экстрапунитивность 7. Направленность враждебности на себя. При самооценке здоровье до болезни оценивала в 80%, в настоящее время только 10% (Р<0,001). Счастье снизилось с 70 до 15%, характер также изменился к худшему (с 80 до 20%). Последнее объяснила тем, что стала очень раздражительной и конфликтной, что раньше ей вообще было не присуще. На MMPI отмечен пик по первой, второй и седьмой шкалам, что свидетельствует о наличии тревожной депрессии, обсессивно-фобическом синдроме и выраженной ипохондричности.
Больная получала френолон до 30 мг в сутки, амитриптилин 25 мг на ночь, азафен по 25 мг утром и днем, ноотропил по одной капсуле (0,4) утром и днем, патогенетическую психотерапию (с постепенным разрешением или во всяком случае обсуждением имеющихся у нее конфликтов и проблем). Состояние улучшилось уже спустя четыре недели: стала спокойнее, перестала говорить о раке (хотя мысли об этом сохранялись), значительно улучшилось питание, уменьшился страх глотания, "научилась" есть твердую пищу, поправилась на 4 кг. Ест, хотя и с опаской, любую пищу. Каждую субботу приходит на кафедру на поддерживающую психотерапию.
Таким образом, у женщины с наследственной отягощенностью, легкой травмой в родах, невропатией и тревожно-мнительным типом личности в условиях длительной психотравмирующей ситуации развилась вялая депрессия примерно с 14-15 лет. На фоне этой депрессии в 17 лет больная поперхнулась куском мяса, возник ларингоспазм. Больная не дышала около минуты. Вскоре (учитывая ее личностные особенности) у женщины возник страх повторения подобного приступа, который и повторился по механизмам невроза ожидания спустя две недели, а в дальнейшем стал привычной формой реагирования на стресс. Страх удушья привел к функциональной дисфагии. Больная не могла глотать твердую пищу, из-за этого ограничивала себя в еде. В дальнейшем на стрессовые ситуации она отвечала уже не только дисфагией, но и рвотой, тошнотой. Другими словами, у больной достаточно быстро сформировался моносистемный психосоматический цикл, а спустя некоторое время - и полисистемный (кроме поражения желудочно-кишечного тракта стали появляться приступы повышения артериального давления). Значительное похудание и страх глотания привели ее к мысли о наличии у нее рака желудка или пищевода. С этого времени посвятила свою жизнь хождениям по врачам, многократно обследовалась у онкологов, но врачам не верила и требовала все новых и новых консультаций и обследований. В процессе заболевания стала меняться по характеру - из стеснительной, робкой, нерешительной со временем превратилась в конфликтную, раздражительную особу, властно требовавшую нужных ей обследований и консультаций. Стала писать на врачей жалобы, так как последние не могли "правильно диагностировать и лечить". Нарастающая психопатизация завершала этап формирования ипохондрического варианта психосоматического развития личности.
Фобический вариант психосоматического развития личности - в клинической картине заболевания доминируют мощные фобические переживания, к которым больные относятся критически. Основная тематика фобий - страх глотания и канцерофобия. Больные также активно посещают врачей, но не столь стенично, как больные первой группы.
При возобновлении у них фобических переживаний имеющаяся критика удерживала от посещения онкологов или отоларингологов, они начинали самостоятельно лечиться травами, бессистемно принимали успокаивающие средства, охотнее шли на лечение к психотерапевтам (особенно на пике своих переживаний). При появлении вторичного психосоматоза быстро переключались на него. При этом фобическая симптоматика несколько дезактуализировалась. Для этого варианта характерно появление фобий, не связанных с пищевой тематикой (страх высоты, одиночества и т. д.).
Больная Р., 1946 г. р. Лечилась в клинике неврозов с диагнозом функциональная дисфагия с 12 января по 3 марта 1981 г. Наследственность: брат в состоянии алкогольной депрессии покончил жизнь самоубийством, отец производит впечатление психопатической личности, мать по характеру вспыльчивая, энергичная, в семье и на работе выраженный лидер. Во время войны мать больной находилась четыре года в трудовом лагере в Австрии. К моменту освобождения была крайне истощена, кахектична. После освобождения практически сразу же вышла замуж за офицера Советской Армии и забеременела нашей больной. Беременность протекала тяжело, часто отмечались повышения артериального давления, появлялись отеки, часто лежала на сохранении. Роды трудные, длительные, сухие. Девочка родилась слабой, с весом 2,4 кг, со сниженным сосательным рефлексом, плохо ела, могла не есть целый день. При кормлении у нее нередко возникали рвоты. С первых лет жизни часто болела простудными и инфекционными заболеваниями и всегда в тяжелой форме. В детстве всегда боялась "тяжелого и властного" отца, который требовал от нее беспрекословного подчинения и послушания. По характеру была стеснительной, мнительной, тревожной, все принимала близко к сердцу. Всегда контролировала свои эмоции, не позволяла себе расслабления. Сторонилась компаний, предпочитая книги и одиночество. В школе с семи лет, училась хорошо. После школы работала техническим редактором. В 20-летнем возрасте вышла замуж за человека, которого не любила. Однако это была единственная возможность уйти из-под опеки отца. Очень быстро поняла, что совершила ошибку, муж часто пил и сутками где-то пропадал. По этому поводу в семье были частые скандалы. На втором году замужества забеременела. Беременность протекала с легким токсикозом, однако на этом фоне конфликты с мужем привели к появлению невротических рвот. Рвота, как правило, возникала во время приема пищи, при этом рвотные массы всегда попадали на мужа.