Итак, больная с неблагоприятной наследственностью (алкоголизм отца), биологически неполноценной почвой (асфиксия в родах), желудочно-кишечным вариантом невропатии длительное время жила в психотравмирующей ситуации сначала в семье отца, а затем и в своей собственной. На фоне хронического конфликта с мужем у нее развилась депрессия, носившая невротический характер. На фоне вялой депрессии - страх перед мужем, который нередко прибегал к ее избиению, привел к появлению единичных психосоматических реакций в виде психогенной диареи, снижения аппетита. В дальнейшем после очередного избиения у больной возник ларингоспазм с последующей функциональной дисфагией, страхом глотания, страхом удушья. Такой фиксации несомненно способствовали особенности преморбидной личности. У больной довольно быстро сформировался моносистемный психосоматоз с генерализованной реакцией на стресс всем желудочно-кишечным трактом. Спустя непродолжительное время можно было уже говорить о полисистемном психосоматозе, когда к основной симптоматике добавилась гипертония.
Не получив ожидаемого от врачей, лечилась у экстрасенсов, травников, самостоятельно "укрепляла свое биополе". В течение болезни значительно изменилась по характеру: из робкой и нерешительной превратилась в стеничную, конфликтную, раздражительную особу, пытавшуюся доминировать и диктовать свою волю врачам. При этом она часто давала реакции раздражения с громкими рыданиями, криком и причитаниями, чему, вероятно, способствовала биологически неполноценная почва.
Таким образом, и у данной больной в динамике заболевания отчетливо прослеживаются все четыре этапа описанного выше психосоматического развития личности. В целом, однако, можно сказать, что разделение вариантов психосоматического развития личности при функциональной дисфагии весьма условно.
Синдром психогенной тошноты и рвоты
В клинической практике тошнота и рвота встречаются довольно часто, это симптомы многих соматических и психических заболеваний. Нередко их появление свидетельствует об утяжелении состояния и является индикатором назначения интенсивной терапии. В психиатрии рвоты как симптом могут встречаться при любом заболевании.
Выделяют, однако, тошноту и рвоту как самостоятельную патологию в рамках функциональных психических расстройств. В возникновении этой патологии основную роль отводят факторам психологического порядка, связанным с личностными особенностями или "соматизированными" переживаниями конфликтных ситуаций. Большинство исследователей рассматривают функциональную тошноту и рвоту в рамках конверсионной истерии или синдрома тревоги. Эта патология может быть результатом стресса или обусловливаться наследственными факторами.
Психоаналитически ориентированные исследователи механизмом психогенной или нервной рвоты считают сексуальную незрелость и страх гетеросексуальности. Рвота при этом выступает в качестве истерической защиты от бессознательных сексуальных желаний (поползновений). Психогенную рвоту также считают эквивалентом неотреагированного гнева. У страдающих нервной рвотой в анамнезе еще в детстве отмечались эпизоды рвоты.
Этим заболеванием обычно страдают молодые люди или люди среднего возраста, соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 1:5. Хотя у больных и отмечается некоторое снижение аппетита, большой потери массы тела, как правило, не бывает. Некоторые больные могут временно контролировать рвоту, т. е. отсрочить ее на некоторое время, чтобы успеть добежать до туалета. При этом пациенты не испытывают болей в животе или желудке. Временами создается впечатление, что рвоты больше беспокоят родственников больных, чем самих пациентов.
Исследователи, говоря о функциональной рвоте, указывают на отсутствие при этом сколько-нибудь выраженной органической патологии. Вероятно, поэтому длительное время существовала точка зрения о том, что психогенная рвота и тошнота - это проявление органного или системного невроза [3, 47].
Необходимо отметить, что примерно в 40% наблюдений выявлена наследственная отягощенность психосоматической патологией пищеварительной, сердечно-сосудистой и других систем. Все больные отмечают (воспоминания со слов родителей или других близких, а также данные из детской медкарты) значительные проблемы с питанием с первых дней жизни. У многих был слабый сосательный рефлекс, дети быстро насыщались, часто срыгивали, у всех был снижен аппетит. Именно поэтому физически эти дети развивались плохо, особенно в сравнении со сверстниками. Однако в психическом отношении не отставали, а многие даже опережали своих сверстников. Недостаточное питание, а то и отвращение к пище свидетельствовало о наличии у этих детей желудочно-кишечного варианта детской невропатии. Общая физическая слабость обусловливала и тяжелое протекание обычных детских инфекций. Кроме того, несомненно имелась органически неполноценная почва, о чем косвенно свидетельствует энурез у многих детей, а также симптомы укачивания и непереносимости транспорта. Невропатия и органически неполноценная почва являются большим фактором риска развития психосоматоза [21].
Как уже указывалось, дети этой группы плохо ели, отличались от сверстников своей худобой и "прозрачностью". Вследствие этого все они подвергались насильственному или полунасильственному кормлению в течение нескольких лет. У них так же, как и у будущих больных дисфагией, пища уже с детских лет ассоциировалась с насилием, наказанием. Поэтому и в будущем при волнениях отрицательные эмоции нередко активировали детские ощущения (комплексы), связанные с едой.
Явления невропатии самокупировались к 9-11 годам, но и в дальнейшем в стрессовых ситуациях отмечались единичные рвотные реакции, которые быстро проходили и не беспокоили больных. Сформировалась так называемая повышенная психосоматическая готовность. Из-за частых и длительных состояний болезненности эти дети воспитывались в обстановке гиперопеки, а при наличии каких-либо способностей - нередко и как кумиры семьи [17]. Несомненно, что частые соматические заболевания значительно ослабляли нервную систему этих детей, вызывая определенное ее перераздражение [48]. Это естественным образом отражалось на личностных особенностях обследованных. По преморбидным особенностям можно выделить две группы пациентов.
В первой преобладала тревожность, сенситивность, повышенная ранимость, выраженное стремление к избеганию конфликтов, пониженная самооценка, выраженная потребность в защите, идеализация одного из родителей, симбиотическая связь с ним, отсутствие инициативности. Такие пациенты избегали шумных компаний сверстников, старались быть на вторых ролях. У них же отмечалась склонность впадать в меланхолию. Они чаще жили миром книг, фантазий, грез, мечтаний.
У пациентов второй группы отмечались эгоцентризм, желание привлекать к себе внимание, некоторая театральность, стремление казаться, а не быть. Эти истерические черты тем не менее сочетались у них с повышенной тревожностью, ранимостью, некоторой нерешительностью. Особенности личности в количественных выражениях в сравнении с нормативными показателями представлены в табл. 3.
Таблица 3. Личностные особенности больных
Тест - Черты личности - Больные - Здоровые - Р
Айзенка:
• Экстраверсия - 10,0+0,5 - 11,0+0,6 - >0,05
• Невротизм - 18,4+0,4 - 8,8+0,6 - <0,001
M.H.Q.:
• Анксиозность - 11,7+0,5 - 3,7+0,4 - <0,001
• Склонность к фобиям - 7,8+0,4 - 4,0+0,6 - <0,001
• Склонность к навязчивостям - 10,4+0,4 - 5,2+0,4 - <0,001
• Соматизация аффекта - 9,5+0,4 - 2,8+0,6 - <0,001
• Склонность к депрессии - 8,1+0,4 - 2,7+0,5 - <0,001
• Истерические черты - 6,5+0,4 - 7,9+0,2 - <0,001
Тейлор - Тревожность - 31,6+1,0 - 13 - <0,001
H.D.H.Q.:
• Враждебность - 20,0+0,8 - 13,1+0,4 - <0,001
• Интрапунитивность - 15,0+0,7 - 8,6+0,2 - <0,001
• Экстрапунитивность - 10,5+0,6 - 8,2+0,3 - <0,001
Таким образом, общая преморбидная черта этих больных - повышенная тревожность. У пациентов она превосходила нормативные показатели в 2,5 раза и составляла по Тейлор почти 32 ед. Важно отметить, что из трех составляющих тревожности у больных преобладала социальная, обусловленная положением личности в обществе. Она составляла 70% от максимально возможной, нервная и соматическая тревожность - соответственно 64 и 54%. Из этого следует, что пациентов больше беспокоят социальные последствия болезни в виде вероятно социальных ограничений, чем сама соматическая патология.
Из таблицы следует: истерические черты у всех больных были значительно ниже нормативных показателей, что подвергает сомнению истерический генез неврогенных тошнот и рвот. Обращает на себя внимание также высокая враждебность, значительно превосходящая норму. В этой связи нельзя не упомянуть точку зрения о том, что враждебность может реализоваться чисто символически через, например, рвоту или диарею [100].
Поскольку высокая анксиозность, тревожность, невротизм коррелируют с началом рвот, можно думать, что последние являются производным не истерической, а тревожно-депрессивной личности.
Очевидно, рвота приводит к разрядке "напряженной системы" и несколько облегчает состояние больного, тем более что сам акт рвоты является тривиальным методом выражения эмоций. Раз возникнув, рвота фиксируется за счет обсессивно-фобических особенностей личности и процесса соматизации тревоги.
Необходимо подчеркнуть, что перед началом заболевания больные находились в длительной психотравмирующей ситуации, продолжавшейся нередко не один год. Эта ситуация была обусловлена интерперсональными, межличностными конфликтами, ограниченными, главным образом, пределами семьи. Лишь у единичных больных конфликт локализовался в сфере производственных отношений. Это подтверждается данными индекса нестабильности брака, который в среднем у женщин составлял почти 50%. Содержание конфликта отражалось и в тесте "Незаконченные предложения". Приведем несколько примеров: "Идеалом мужчины для меня является… естественно, не мой муж. По сравнению с большинством других семей, моя семья… самая неблагополучная. Супружеская жизнь кажется мне… моим наказанием не за мои грехи. Моей самой большой ошибкой было… замужество. Моим скрытым желанием в жизни является… развод и новая семья. Больше всего я хотела бы в жизни… сбежать от мужа. Самое худшее, что мне пришлось совершить… это мое замужество".
Важное место в интерперсональных отношениях принадлежит также теме потери близких, тяжелые болезни детей. Приведем несколько высказываний из этого же теста: "Я всегда хотела, чтобы мой отец… был бы жив. Моя мать и я… до сих пор не можем простить себе смерть отца. Сделала бы все, чтобы… воскресить из мертвых своего ребенка. Моя семья обращается со мной, как… с потерпевшей крушение. Хотелось бы перестать бояться… за своих детей. Больше всего я хотела бы в жизни… избавить моего ребенка от детского паралича".
Сексуальные переживания также являлись одним из главных компонентов конфликта: "Если бы у меня была нормальная половая жизнь… то я ничего не хотела бы больше. Считаю, что большинство мужчин… изменяют своим женам. Моя половая жизнь… причина всех болячек. Моя половая жизнь… это не жизнь".
У мужчин индекс нестабильности брака составлял всего 10%, что свидетельствует о том, что основной конфликт находится вне семейных отношений. Конфликты у половины из них были связаны с неприятностями на работе, у другой половины - с психологической переработкой имевшейся у них импотенции или слабости эрекции.
Длительное пребывание в хронической стрессовой ситуации приводило к появлению у всех больных вялой депрессии, преимущественно выражавшейся в дистимии при относительно малой представленности идеаторного и моторного компонентов депрессивной триады. Хотя суточного колебания аффекта не было, у больных отмечались нарушение сна, симптом раннего пробуждения, значительное снижение аппетита. На вялом депрессивном фоне даже незначительная психотравмирующая ситуация могла служить триггером реактивации симптоматики невропатии. Возникновение невротической депрессии по существу было первым этапом развивающегося психосоматоза. На фоне депрессии под воздействием дополнительных стрессовых моментов появлялись эпизоды тошноты или рвоты, которые держались несколько часов и бесследно исчезали, особенно при положительном подкреплении. В дальнейшем эти эпизоды стали учащаться и удлиняться по времени и вскоре стали привычной формой реагирования на неблагоприятную ситуацию.
Корреляционный анализ показал, что начало заболевания у пациентов положительно коррелировало с анксиозностью (R = 0,87), навязчивостями (R = 0,74), соматизацией аффекта (R = 0,32), депрессией (R = 0,79), тревожностью (R = 0,7), экстраверсией (R = 0,64), невротизмом (R = 0,8). Высокая отрицательная корреляция связывает начало заболевания с такими параметрами личности, как враждебность (R = -0,7) и экстрапунитивность (R = -0,8). В то же время не выявлено статистически достоверных показателей между началом заболевания и истерическими чертами личности, что свидетельствует против устоявшейся точки зрения на рвоту как феномен сугубо истерического ряда [59]. Вероятно, следует говорить о рвоте как о симптоме не истерии, но повышенной эмотивности, ибо и концентрированная отрицательная и положительная эмоции могут вызвать эту реакцию. Так же, как и при дисфагии, у больных с функциональными тошнотами и рвотами выявлена отрицательная корреляционная связь и с индексом алекситимии (показатель ее у обследованных данной группы составил 6 ед. из 8 возможных).
Когда рвотные реакции становились привычной формой реагирования, у больных стали отмечаться и другие симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта (диарея, гастралгия и др.). Генерализация ответной реакции на стресс всем желудочно-кишечным трактом свидетельствовала о формировании моносистемного психосоматоза. При этом при снижении толерантности к стрессу больные стали давать на стресс реакции симптомами других органов и систем: сердечно-сосудистой, мочеполовой и др. В таком случае формировался уже полисистемный психосоматоз.
Следует сказать, что часто рвоте предшествовала тягостно переносимая тошнота, которая становилась своеобразным "пищевым фоном" и блокатором аппетита. При этом при попытке заставить себя есть насильно у больных возникала рвота. Иногда для купирования тошноты (которая субъективно переносилась тяжелее рвоты) они прибегали к искусственно вызываемой рвоте, после чего состояние их на некоторое время улучшалось. Тошнота и рвота не всегда были связаны с приемом пищи. Чаще они возникали натощак как реакция на какую-то очень сильную эмоцию. Когда пациенты для борьбы с тошнотой прибегали к вызыванию рвот, они теряли массу тела, иногда весьма значительно, что делало необходимым проводить дифференциальную диагностику этого состояния с нервной анорексией.
Постоянная рвотная готовность естественным образом меняла образ жизни больных. Они старались не волноваться, чтобы не спровоцировать появление рвот, по этой причине не могли посещать театры, концерты, кинотеатры, смотрели только детские телевизионные передачи. Латиноамериканские сериалы и другие сентиментальные постановки вызывали у них выраженные эмоциональные переживания, которые, как правило, закачивались рвотными реакциями. Многие пациенты оставляли работу, так как поездки в общественном транспорте вызывали у них выраженное психоэмоциональное напряжение из-за возможности появления рвоты. В отличие от чисто истерических рвоты у данных больных не могли быть отсрочены даже на короткое время. Возникал вполне обоснованный навязчивый страх рвоты. Именно из-за возможности возникновения рвот в транспорте больные перед выходом из дома сами стали искусственно вызывать рвоту, после чего могли более или менее спокойно доехать до работы. Многие пациенты сокращали прием пищи с целью снижения вероятности возникновения рвоты. Таким образом, у больных сосуществовали естественные и искусственно вызываемые рвоты, навязчивый страх появления рвот в неподходящем месте и времени. Все это сочеталось с депрессией, тревогой и сенситивными идеями отношения. Этот симптомокомплекс был подробно описан ранее и получил название вомитофобического синдрома [35].
На фоне постоянного напряженного ожидания рвот у больных стали отмечаться эпизоды повышения артериального давления, симптомы кожного зуда, тахикардии и др. Происходило, следовательно, расширение репертуара психосоматического реагирования [90] и формирование полисистемного психосоматического цикла. Другими словами, формировался уже вторичный психосоматоз. Эти данные в известной степени перекликаются с результатами обследования методикой MMPI. У женщин отмечался пик по первой (ипохондрия или соматизация тревоги) и по второй (депрессия) шкалам. Подобное отмечается, как правило, у тревожных больных.