Вероятно, поэтому она достаточно быстро вытесняется в подсознательное. Ее неприятие, негативное отношение к импотенции выражается чисто символически - рвотой, с одной стороны, и запорами (т. е. "крутым стулом"), с другой. Несомненно рвота является неосознанным криком, воплем о помощи, а крутой стул и его задержка символизируют желание иметь достаточно хорошую эрекцию. Тем не менее вытеснение очевидно не было полным, так как у больного появилась депрессия, которая в общей сложности держалась около четырех лет. На этом фоне постоянно отмечался психогенный запор (запорный вариант синдрома раздраженной толстой кишки, весьма интимно связанной именно с проблемами сексуального порядка) и психогенные рвоты. В процессе заболевания проявлялись и характерологические нарушения в виде усиления имевшихся и появления новых (истерических) патохарактерологических расстройств. Это говорит об изменении личности, однако к этим изменениям у больного есть критика, что говорит против патохарактерологического или психопатического развития.
Психосоматическое развитие личности в данном случае происходит на фоне психогенной депрессии, быстро развиваются полисистемные психосоматические циклы, нередко минуя стадию психосоматических реакций. Или же эта стадия была достаточно кратковременна. В психосоматический процесс оказалась вовлеченной сексуальная сфера и желудочно-кишечный тракт. При этом основной патологией, естественно, следует считать сексуальное расстройство, ибо рвота и запоры являлись своего рода воплем личности о помощи (своего рода языком органов) и проявлением неприятия основного заболевания и "рвотного" отношения к нему.
Отнесение этого варианта к истерическому основано на механизмах истерического вытеснения и замещения, истерической полуамнезии этого расстройства и возможной актуализации и осознания его при перенесении в сознательное в гипнотическом состоянии.
Таким образом, длительные психогенные тошноты и рвоты являются проявлением психосоматического развития личности, в динамике которого выделено четыре этапа: этап (невротической) депрессии; этап психосоматических реакций; этап психосоматических циклов (моно- и полисистемных); этап психопатизации. По последнему этапу выделены ипохондрический (чаще) и истерический (в 3,5 раза реже) варианты психосоматического развития личности. По своей динамике и критическому отношению к характерологическим изменениям психосоматическое развитие личности сближается с невротическим.
Синдром психогенной гастралгии
Гастралгия наряду с неврогенными тошнотами и рвотами - это проявление так называемого синдрома раздраженного желудка. Человек чувствует острую боль в желудке, напоминающую язвенную, но возникающую только в ситуации сильного стресса. Болезненные ощущения при этом могут сопровождаться выраженной вегетативной симптоматикой с гипоталамическими включениями. Заболевание чаще отмечается у женщин в возрастном отрезке между 20 и 40 годами. Практически в каждом случае выявляется наследственная отягощенность психосоматозами, особенно у женщин, а также другими заболеваниями пищеварительной системы.
Данные о патологической наследственности следует расценивать как определенный фактор риска для обследованных больных.
У больных психогенной гастралгией с первых дней жизни выявлялись симптомы детской невропатии. В настоящее время детская невропатия квалифицируется как аномалия нервнопсихического развития, этиологически связанная либо с генетическими факторами, либо с экзогенными воздействиями во внутриутробном периоде [20]. Считается, что в ее основе лежит функциональная недостаточность вегетативной регуляции [19]. По мнению А. И. Захарова [12], в генезе невропатии важную роль могут также играть переживания матери во время беременности. Это особенно важно, если учесть, что в большинстве наблюдений внутрисемейный конфликт существовал задолго до рождения ребенка.
Патогенная роль невропатии, как уже указывалось, заключается в изменении реактивности организма и ослаблении его защитных функций. Воздействие стресса на такого ребенка всегда бывает соматотропным. Проявления невропатии типичны: снижение или отсутствие сосательного рефлекса, сниженный аппетит или полное его отсутствие, высокая готовность к тошноте и рвоте, избирательность в еде, непереносимость некоторых продуктов, диатез. Кроме того, характерна общая возбудимость, плохой сон, повышенная капризность. Все дети с детства в той или иной форме подвергались насильственному кормлению, поэтому у них, как и у страдающих дисфагиями и рвотами, пища с детства ассоциировалась с насилием и вызывала только отрицательные эмоции. Излишняя эмоциональная фиксированность на еде в дальнейшем несомненно могла реактивироваться в стрессовых условиях, сходных с пережитым в детстве. Плохой аппетит и недостаточное питание в первые годы жизни обусловливали слабость защитных сил организма, изменения его реактивности, следствием чего была серия детских заболеваний различного генеза, протекавших тяжело. Поэтому воспитание детей происходило в условиях гиперопеки и протекционизма. Ослабление признаков невропатии отмечалось в первые школьные годы, но полностью она никогда не проходила, т. е. единичные ее проявления могли отмечаться еще достаточно долго. Другими словами, отмечалась повышенная психосоматическая готовность.
Преморбидно больные этой группы однотипны. Это люди с повышенной тревожностью и неуверенностью в своих силах, ранимые и эмоциональные, но неспособные выявлять свои эмоции вовне, стеснительные и самолюбивые, с большим чувством долга и ответственности, не признающие половинчатых решений, ригидные и упрямые. В неблагоприятных условиях они быстро теряются, дают панические реакции, нуждаются в защите и протекции. В ситуации фрустрации всегда выявляют только интрапунитивный тип реагирования.
В целом для них характерен пассивно-оборонительный стиль жизни.
Личностные особенности этих больных в количественном выражении в сравнении с нормативными показателями представлены в табл. 4.
Таблица 4. Личностные особенности больных гастралгиями
Тест - Черты личности - Больные - Здоровые - Р
Айзенка:
• Экстраверсия - 9,8+0,3 - 11,0+0,6 - >0,05
• Невротизм - 20,0+0,3 - 8,8+0,6 - <0,001
M.H.Q.:
• Анксиозность - 11,9+0,4 - 3,7+0,4 - <0,001
• Склонность к фобиям - 7,6+0,4 - 4,0+0,6 - <0,05
• Склонность к обсессиям - 11,0+0,4 - 5,2+0,4 - <0,001
• Соматизация аффекта - 10,1+0,5 - 2,8+0,6 - <0,001
• Склонность к депрессии - 8,3+0,4 - 2,7+0,5 - <0,001
• Истерические черты - 6,8+0,5 - 7,9+0,3 - >0,05
Тейлор - Тревожность - 32,62+1,0 - до 13 - <0,001
H.D.H.Q.:
• Враждебность - 22,0+0,8 - 13,1+0,4 - <0,001
• Интрапунитивность - 17,1+0,7 - 8,6+0,2 - <0,001
• Экстрапунитивность - 10,75+0,7 - 8,2+0,3 - <0,05
Из таблицы следует, что почти по всем обсуждаемым личностным особенностям больные гастралгией с высокой степенью достоверности отличаются от здоровых. Одной из главных характерологических особенностей является выраженная тревожность, у мужчин она составляет 31,2, у женщин - 32,65 усл. ед. Как уже указывалось, тревожность состоит из трех составляющих - соматической, нервной и социальной. Изучение этих составляющих показало, что у мужчин соматическая тревожность составляет 53% от максимально возможной, нервная - 55% и социальная - 75%. У женщин эти показатели составляли, соответственно, 61, 65 и 75%, т. е. социальный компонент позволяет говорить о тревожности как черте личности. Это и определяет относительно низкие показатели экстраверсии, низкую коммуникабельность и более низкие, чем в норме, показатели истерии.
Важным личностным компонентом больных гастралгиями является высокий уровень враждебности, почти в 2 раза превышающий норму, интрапунитивности (Р<0,001) и направленность враждебности на себя, что соответствует активности процесса соматизации аффекта. По тесту жизненных событий показатель отрицательных событий в течение предыдущего заболеванию года составлял у пациентов примерно 300 единиц, что является типичным для больных психосоматического профиля.
Анамнез свидетельствует о том, что началу заболевания предшествовала длительная психотравмирующая ситуация. Как и у других больных психосоматозами желудочно-кишечного тракта, зоной конфликтов у женщин были внутрисемейные отношения, у мужчин - чаще производственные. При этом в первом случае доминировали трудности взаимоотношений между супругами или дисгармонические отношения с другими членами семьи, а также сексуальные проблемы между супругами. Об этом, в частности, свидетельствует индекс нестабильности брака, который в группе замужних женщин составлял 53,4+3,0%. Сложные, драматические отношения между супругами особенно отчетливо проявлялись в тесте незаконченных предложений. Приведем несколько примеров. "По сравнению с большинством других семей моя семья… не семья, а плохая коммуналка. Супружеская жизнь кажется мне… каторгой. Моей самой большой ошибкой было… это идиотское замужество. Самое худшее, что мне пришлось совершить… это мой брак. Моим скрытым желанием в жизни является… мечта избавиться от свекрови. Больше всего я хотела бы в жизни… развестись с мужем, но жалко детей".
Отрицательное отношение к мужу во многом базируется на сексуальной неудовлетворенности. "Если бы у меня была нормальная половая жизнь… я была бы совершенно здорова и спокойна. Считаю, что большинство мужчин… импотенты. Моя половая жизнь… совершенно меня не устраивает". У незамужних и разведенных женщин мощной психической травмой является сам факт отсутствия семьи и (учитывая пониженную самооценку) малая вероятность ее создания. "Больше всего в жизни я хотела бы… завести хорошую семью. Моим скрытым желанием является… потребность в муже и ребенке. Хотелось бы перестать бояться… остаться старой девой". У мужчин ведущим конфликтом была психотравмируюшая ситуация на работе (конфликт с начальством или сотрудниками, конфликт, обусловленный высоким уровнем притязания и невозможность его реализации, неудовлетворенность профессией, неправильная или неумелая организация труда, несоответствие занимаемой должности и т. д.). Приведем несколько примеров из теста незаконченных предложений. "Моей самой большой ошибкой был… неправильный выбор профессии. Я всегда хотел… занимать высокое положение в нашем НИИ. Больше всего я хотел бы в жизни… взаимопонимания с сотрудниками. Когда ко мне приближается мой начальник… я мысленно его четвертую. Мое начальство… сплошные свиньи в ермолках. Думаю, что достаточно способен… чтобы возглавлять отдел. Моим скрытым желанием в жизни является… желание занять место директора". Кроме того, у одной трети пациентов в качестве психотравмирующей ситуации являлось увядание половой функции. "Моя половая жизнь… - по нулям. Если бы у меня была нормальная половая жизнь… я был бы здоров, как бык". Именно у этих пациентов из-за сексуального конфликта индекс нестабильности брака составлял 38,6+3,6 усл.ед. У остальных 70% - всего 15%, что соответствует нормативным показателям. Еще раз подчеркнем, что основной зоной конфликтов у мужчин были производственные отношения.
Психотравмирующая ситуация у большинства больных носила не разовый, а хронический, длительный характер. Это, естественно, не исключало появление новых стрессовых воздействий, ложившихся на уже имеющуюся длительную конфликтную ситуацию. Результатом хронического стресса было развитие невротической депрессии в виде дистимии, нарушения сна, феномена раннего пробуждения, снижения аппетита, потребности в социальных контактах и развлечениях. Необходимо особо подчеркнуть, что моторный и идеаторный компоненты депрессии были практически не выражены (дисгармоническая триада депрессии, по О. П. Вертоградовой [7]). Не отмечалось также сезонного и суточного колебания аффекта. При этом в депрессии всегда звучала тема психотравмирующей ситуации. На фоне этой депрессии (которая по существу уже является первым этапом психосоматического заболевания) уже через несколько месяцев начинается реактивация симптоматики детской невропатии в виде единичных эпизодов рвоты, тошноты, дисфагии. Но ведущее место среди этой симптоматики с самого начала занимала гастралгия - ощущение боли в желудке, которая не связана с пищевым поведением, а напрямую зависит от эмоционального воздействия. Другими словами, отрицательные эмоции стрессового порядка вызывают появление боли в желудке, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой, хотя чаще всего этого не бывает. У больных гастралгией этапы психосоматических реакций и психосоматических циклов практически сливаются в одно целое, при этом формирование этапа моносистемного психосоматического цикла с генерализованной реакцией всего желудочно-кишечного тракта происходит достаточно быстро.
Корреляционный анализ в группе больных гастралгиями показал четкую зависимость начала заболевания от депрессии, тревоги, обсессивно-фобических переживаний, нестабильности брака и невротизма, обусловленного психотравмирующей ситуацией в семье. Более того, эти параметры в значительной степени определяют длительность заболевания, а показатель враждебности и, в частности экстрапунитивность, свидетельствуют о нарастании психопатических особенностей характера. Данные, полученные корреляционным анализом, подтверждаются результатами обследования больных при помощи MMPI. Код больных мужчин составлял 1,2,7. Такой код чаще всего отмечается у больных с ипохондрическим развитием личности. Для пациентов характерна депрессия, затруднения в социальных контактах, тревога за свое здоровье. В соматических жалобах преломляется ощущение угрозы и недостаточности внимания со стороны окружающих, неудовлетворенная симбиотическая тенденция. Значимость этих жалоб подчеркивается их связью с жизненно важными функциями.
У женщин код MMPI составлял 2,1,3. У больных с таким профилем отмечаются жалобы на боли в эпигастральной области, склонность к ипохондрической фиксации, напряженность, подавленное настроение, тревожность.
Эти данные соответствуют результатам теста самооценки. Если до заболевания больные оценивали свое "здоровье" на 90%, "счастье" - 90%, "ум" - 60%, "характер" - 70%, то в процессе заболевания количественные оценки указанных параметров резко снизились (соответственно - 30, 20, 50 и 40%). В первом, втором и четвертом случаях разница статистически достоверна на уровне Р<0,05. И хотя ясно, что на эти результаты накладывает свой отпечаток депрессия, несомненно, что у всех больных параметр "здоровья" во время болезни стал доминировать над всеми остальными. Особенно связано со здоровьем понятие "счастье", показатель которого снизился с 90 до 20%.
Само "здоровье" сократилось с 90 до 30%.
Следовательно, все больные оценивали состояние своего здоровья как чрезвычайно тяжелое, несущее угрозу жизни. Больные также снизили оценку своего "ума". Они говорили об интеллектуальном снижении, что, по их мнению, выражалось в отсутствии творческого роста, сокращении интересов, обусловленных наличием болезни. Несомненно, что реального снижения интеллекта у больных не было, а "творческий рост" у них в это время наблюдался в сфере приобретения все новых и новых медицинских знаний, связанных со своим заболеванием. Статистически значимо снизились цифры по оценке своего "характера" (70 и 40%). Сами больные отмечают ухудшение характера в виде нарастания злобности, агрессивности, повышенной раздражительности, потери самоконтроля, "дотошности" (паранойяльности), стремлении пойти на все ради своего здоровья. Это в реальности соответствует нарастанию психопатизации, весьма характерной для психосоматического развития личности.
Появление болей в желудке, острых и продолжительных, вызывало у больных подозрение о наличии у них онкологического заболевания или, по меньшей мере, язвенной болезни. Однако многочисленные обследования, анализы и консультации в лучшем случае позволяли обнаружить у больных банальный гастрит, который хотя и может давать болевые ощущения, но значительно отличающиеся от гастралгических. В большей же части случаев гастроскопическое и рентгенологическое обследования не выявляли никакой органической патологии желудка или двенадцатиперстной кишки. Тем не менее больные, испытывая гастралгические боли, настаивали на дополнительных обследованиях, требовали все новых и новых консультаций, не верили врачам. В подавляющем большинстве, как уже указывалось, пациенты подозревали у себя злокачественную опухоль. Наличие канцерофобии сопровождалось колоссальным внутренним напряжением, тревогой. Больные с надеждой шли на очередную консультацию и, получив заверение в отсутствии у них рака, успокаивались, но лишь до следующей гастралгической боли, которая нередко возникала по механизмам невроза ожидания. Появление боли вновь актуализировало мысль о наличии тяжелого неизлечимого заболевания. Сильное эмоциональное напряжение приводило в ряде случаев вначале к кратковременному, а затем и стойкому повышению артериального давления или другим проявлениям вторичного психосоматоза (нейродермит, кожный зуд, снижение либидо, импотенция и т. д.).
Появление вторичного психосоматоза свидетельствует о формировании полисистемных психосоматических циклов, когда в патологический процесс вовлекается уже не только желудочно-кишечный тракт, но и сердечно-сосудистая, мочеполовая и другие системы. Это происходит вследствие того, что длительное течение первичного психосоматоза приводит к снижению толерантности к стрессу, в результате чего индифферентные ранее раздражители становятся для личности патогенными, что в свою очередь приводит к расширению репертуара психосоматического реагирования.
Необходимо подчеркнуть, что длительное течение заболевания заметно сказывается на характерологических особенностях больных. Постепенно они становятся излишне раздражительными, злобными, конфликтными, недоверчивыми, подозрительными, агрессивными. В ситуации фрустрации вместо обычных интрапунитивных все чаще дают экстрапунитивные реакции с направленностью враждебности уже вовне, т. е. на других, чаще всего на медицинский персонал, а еще точнее - на врачей, которые "по небрежности или незнанию" не могут обнаружить у больных онкологическое заболевание. Таким образом, формируются патохарактерологические нарушения личности (психопатизация является четвертым этапом психосоматического развития личности).