У этой группы больных формируется только один вариант психосоматического развития (клиника которого описана выше), а именно - ипохондрический. При этом, как уже указывалось, больные убеждены в наличии у них злокачественной опухоли. Утверждения эти сопровождаются цепью формально логических доказательств, ипохондрические переживания при этом полностью овладевают человеком. Поведение также определяется патологической идеей, больные постоянно посещают онкологов, рентгенологов, хирургов, проводят различные анализы и обследования. Отрицательные результаты анализов приносят им некоторое облегчение, но только до очередного приступа гастралгии. Они также погружаются в соответствующую медицинскую литературу, где, как правило, находят подтверждение своим подозрениям. Однако следует особо подчеркнуть, что, несмотря на канцерофобическую охваченность, больные проявляют определенную критику к своим переживаниям и своим личностным изменениям.
Приведем клиническое наблюдение.
Больная С., 1953 г. р., работает диспетчером в одном из московских НИИ. Поступила в Клинику неврозов 16/XI 1984 г. по направлению из Онкологического центра.
Анамнез: родилась в Москве в семье служащих. Единственный ребенок. Мать страдала холециститом, миомой матки, ИБС, умерла от сердечной недостаточности в 1981 г. Отец жив, страдает язвенной и гипертонической болезнями, появившимися у него после смерти жены. Беременность матери нашей больной протекала с выраженным токсикозом во время всего срока. Роды длительные, сухие, девочка родилась в синей асфиксии, но закричала сразу. Был снижен сосательный рефлекс, плохо ела, часто срыгивала, плохо набирала вес. Кормили насильно. В детстве много и часто болела, особенно простудными заболеваниями. В школе с семи лет, училась хорошо. По характеру была замкнутой, стеснительной, тревожной, мнительной, послушной, робкой. В школе перед экзаменами нередко появлялась одномоментная тошнота, рвота или понос (особенно перед выпускными экзаменами).
По окончании школы работала сначала библиотекарем, а затем диспетчером в НИИ. В 22 года вышла замуж, живет с мужем, сыном и свекровью в двухкомнатной квартире.
Считает себя больной с 1981 г., когда у нее внезапно умерла мать. Сразу же снизилось настроение, плохо спала, почти ничего не могла есть, испытывала тошноту и нерезкую боль в желудке. Часто плакала, во сне постоянно видела живой свою мать, обвиняла себя в том, что была плохой дочерью. Перестала ходить на работу, лежала на диване, отвернувшись к стене, ни с кем не разговаривала. Окружающие расценивали все это как проявление тоски по умершей матери. Однако время шло, а состояние не улучшалось. Более того, болезнь усложнилась дополнительными симптомами: появились головные боли, боль в сердце, тахикардия. Больная обратилась к терапевту, но никакой патологии выявлено не было. Со временем боли в желудке стали усиливаться и учащаться. Они впервые, как уже указывалось, появились после смерти матери и усиливались, когда больная вспоминала об обстоятельствах ее смерти (мать умерла на руках больной в течение нескольких минут). Кроме того, учащение боли в желудке совпало со значительным ухудшением отношений со свекровью, всегда недолюбливавшей жену сына. Свекровь считала ее симулянткой и говорила об этом всем, в том числе и врачам.
В конфликтной ситуацией со свекровью больная пыталась опереться на мужа, но он занял нейтральную позицию, так как не хотел ссориться с матерью. После этого состояние больной еще более ухудшилось, часто, особенно в ночное время, вызывала "Скорую помощь". Несколько раз ее забирали в стационар, но уже через 2-3 дня после проведения соответствующих обследований выписывали с рекомендациями обратиться к невропатологу. Боль в желудке была интенсивной, не зависела от приема и качества пищи и всегда провоцировалась скандалом со свекровью или мужем. Уже не могла сдерживаться, сама первая начинала ссору, кричала на свекровь, топала ногами, угрожала ей так, что свекровь стала ее бояться.
Не получив помощи от врачей, больная решила сама заняться своим здоровьем, многократно посещала платные поликлиники, много раз делала гастро- и дуоденоскопию, рентгенографию желудка.
Поскольку результаты всех обследований были негативные, а боль в желудке не проходила и даже усиливалась от малейшей неприятности, больная решила, что у нее не язвенная болезнь, о чем она вначале думала, а какая-то необычная локализация рака желудка, который не может быть обнаружен рутинными методами. Купила учебник онкологии, тщательно изучала раздел новообразований желудка и двенадцатиперстной кишки, находила у себя многие из описанных там симптомов. В таких случаях возникали состояния паники, тревоги, во время которых у нее открывался понос, который, кстати говоря, больная также расценивала как один из симптомов рака. Еще с большим упорством стала посещать врачей, доказывать им, что у нее рак желудка. После беседы с врачами успокаивалась, понимала беспочвенность своих опасений и страхов, с критикой относилась к своим переживаниям, допускала мысль о том, что у нее, возможно, расстроена нервная система, однако идти к психиатру опасалась, боясь дать новое оружие свекрови против себя. Однако новый приступ гастралгии вновь приводил ее в отчаяние, и начинался очередной цикл хождения по онкологам и рентгенологам. В результате постоянного нервного напряжения у больной стали появляться приступы повышения артериального давления, тахикардия и вновь боли в сердце. Стала раздражительной, несдержанной в выражениях, в скандалах со свекровью и мужем начинала одерживать победы, нарастала злобность, мстительность. Ранее чуткая и деликатная, стала кричать на врачей, обвиняла их в низкой квалификации, писала на них жалобы руководству больницы и Минздрава. Постоянно прислушивалась к своим внутренним ощущениям, все их интерпретировала как проявление рака.
При поступлении: соматическое состояние из-за пониженного питания (за последний год похудела на 8 кг - "один из главных признаков рака"), кожные покровы бледные, серовато-землистого цвета. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 150/100 мм рт.ст. В остальном - без патологии.
Психическое состояние: настроение подавленное, выражение лица грустное, в глазах - отчаяние. Охотно вступает в беседу, подробно рассказывает о своих многочисленных обследованиях и консультациях. Опасается, что у нее, возможно, рак, так как "все симптомы совпадают". Вместе с тем страстно хотела бы, чтобы ее в этом разубедили. Испытывает боль в желудке, которая провоцируется неприятностями, постоянно прислушивается к своим ощущениям, всегда односторонне их объясняя. В конце беседы раздражается, повышает голос, пытается диктовать врачу свои условия. В отделении конфликтует с больными, медицинским персоналом, хотя через некоторое время просит у них прощения. Требует к себе особого отношения, как к тяжелой больной. Вне приступов боли с критикой относится к "своему раку".
При психологическом обследовании выявлены высокие цифры анксиозности (15 ед. при норме 3,7+0,4, Р<0,001), склонности к образованию фобий (11,0 ед. при норме 4,0+0,6, Р<0,001) и обсессий (13 ед. при норме 5,2+0,4, Р<0,001), соматизации аффекта (9,0 ед. при норме 2,82+0,62, Р<0,001), депрессии (7,0 при норме 2,67+0,45, Р<0,001). Истерические черты были ниже нормативных показателей (6,0 ед. при норме 7,9+0,23, Р<0,05). Тревожность по методике Тейлор составляла 36 уcл. ед., что почти в 3 раза превышает показатель нормы. Характерно, что из трех составляющих тревожности (соматическая, нервная и социальная) первая составляла 90% от максимально возможной, вторая - 65%, а третья - 77%. Из этого следует, что больная больше всего озабочена своим соматическим состоянием, что соответствует тематике ее патологических переживаний. У больной выявлен также высокий невротизм (20 ед. при норме 8,8+0,6, Р<0,001), сниженная экстраверсия (7 ед. при норме 11,0+0,6, Р<0,05). Был достаточно высоким и индекс нестабильности брака (56%), что отражает актуальность психотравмирующей ситуации в семье. Такая черта, как враждебность, оценивалась в 20 ед. (норма 13,1+0,39; Р<0,05). Интрапунитивность составляла 19 ед. (норма 8,6+0,2; Р<0,001), экстрапунитивность - 9 ед. (норма 8,2+0,2). Обращала на себя внимание направленность враждебности на себя (10 ед.), что в 20 раз превышает нормативные показатели.
На MMPI отмечен пик по первой (ипохондрия) и второй (депрессия) шкалам, что свидетельствует об ипохондрическом профиле личности.
В тесте незаконченных предложений звучит тема конфликта в семье, страх умереть от рака желудка, негативное отношение к мужу, врачам и пессимистическая оценка своего будущего. Тест самооценки выявил снижение во время болезни "здоровья" на 50%, "счастья" - на 60%, "ума" - на 10%, "характера" - на 30%.
В процессе лечения нейролептиками (этаперазин, аминазин), транквилизаторами (фенозепам) и патогенетической терапии (включая и семейную психотерапию) боль в желудке постепенно прошла, выравнялось настроение, однако оставались трудности поведения и адаптации, выражавшиеся в повышенной конфликтности, повышенной раздражительности и словесной агрессии.
Таким образом, больная с определенной наследственной отягощенностью психосоматическими заболеваниями (язвенная и гипертоническая болезни) и детской невропатией с детства реагировала единичными психосоматическими реакциями в условиях напряжения или сильного волнения. Однако, когда она перенесла выраженный стресс (смерть матери), у нее развилась типичная реактивная невротическая депрессия, на фоне которой психосоматические реакции стали учащаться. Особенно они усилились и стали генерализованными с образованием сначала моно-, а затем и полисистемных психосоматических циклов, когда больная попала в хроническую практически неразрешимую стрессовую ситуацию (конфликты со свекровью, которая называла больную симулянткой, и нейтральная в этой ситуации позиция мужа). Быстрое формирование полисистемных психосоматических циклов объясняется патогенным воздействием суммированного стресса - острого и хронического. Бессознательной попыткой разрешения этого конфликта и явилось психосоматическое реагирование.
Появление острой боли в желудке, отсутствие адекватной помощи со стороны врачей быстро привели больную к мысли о наличии у нее рака желудка. С этого времени начинается не только "интоксикация" медицинской литературой онкологического содержания, но и многочисленные обследования и консультации в различных медицинских учреждениях. Занятость своим здоровьем как бы отодвинула на второй план конфликт, который больная не могла разрешить. Избегание конфликта через уход в болезнь оказалось возможным еще и потому, что у больной в ситуации стресса реактивировались симптомы детской невропатии, т. е. болезнь пошла по уже проторенному пути.
Выраженная ипохондрическая фиксация, канцерофобические переживания и канцероманическое поведение несомненно отражались на изменениях характера. Появилась несвойственная больной чрезмерная раздражительность, конфликтность с родственниками и медицинским персоналом. Кроме того, сам уход в болезнь осуществлялся по истерическим механизмам, что также было ранее не характерным для нее. Следует отметить, однако, что и к изменениям характера, и к мыслям о раке у больной имелась определенная критика.
После проведенного лечения основная жалоба - боль в желудке, как и все сопутствующие ей переживания, полностью прошли, однако характерологические изменения остались, хотя и в несколько смягченной форме. Их полной редукции мешает неразрешенная конфликтная ситуация в семье.
У этой больной также отчетливо прослеживаются все этапы психосоматического развития личности.
Синдром раздраженной толстой кишки
Это - одна из наиболее распространенных видов психосоматической патологии. На долю этого синдрома (СРТК, синонимы: возбудимая кишка, несчастливая кишка, слизистый колит, спастическая кишка, нервная диарея, невроз толстой кишки, диссинергия кишечника и пр.) приходится 50-70% от всей функциональной патологии толстого кишечника. Заболевание поражает людей в возрасте от 15 до 60 лет, преимущественно женщин. Значительная распространенность его требует комплексного изучения, включая и психиатрическое. На модели этой патологии особенно отчетливо прослеживается влияние дистресса на деятельность желудочно-кишечного тракта. В связи с этим закономерно ставится вопрос о том, что данная патология является только "частью длительного психического заболевания". Результаты исследования показывают, что у 92% больных с синдромом СРТК имеются те или иные психические расстройства: первичная депрессия или синдром тревоги.
В классическом проявлении синдром включает в себя выраженную психогенно обусловленную боль в толстой кишке, неоднократную диарею, несколько снимающую боль в кишечнике, и психогенный запор. Соответственно, выделяют диарейный, болевой или запорный варианты этой патологии, а также различные их комбинации. Так, абдоминальная боль встречается в 85-90% случаях СРТК, диарея - в 75-90%, причем последняя расценивается как разрешение конфликта на бессознательном уровне. Эти симптомы особенно выражены в дневное время и в ситуации психического напряжения или стресса. Весьма редко они возникают ночью.
Больные жалуются на боли в разных отделах толстой кишки, хотя более типична локализация их в левой подвздошной области, они могут наблюдаться в эпигастрии, в боковых отделах живота, в области левого и правого подреберья. Обычно боль появляется или интенсивность ее нарастает в связи с усилением перистальтики толстой кишки, т. е. во время приема пищи, перед дефекацией, при физическом и нервном перенапряжении. В период обострения болезни пациенты могут плохо переносить жиры, алкогольные напитки, некоторые овощи и фрукты, образующие при их усвоении выраженное газообразование. У женщин этот синдром встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Дебют заболевания в 90% падает на возраст до 40 лет у мужчин и до 30 лет у женщин. Диарейный и диарейно-болевой варианты СРТК выявляются почти у 94% больных. На долю запорного варианта приходится всего около 6%. Наследственная отягощенность психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта и других систем составляет примерно 70%. Это свидетельствует о том, что тенденция к психосоматическому реагированию, очевидно, передается по наследству.
У всех больных, как правило, уже с первых дней жизни выявляются признаки детской невропатии в виде желудочно-кишечного ее варианта (снижение сосательного рефлекса, снижение или полное отсутствие аппетита, легкость возникновения тошноты и рвоты, а также диареи и отказа от еды). Этих детей также с первых дней кормили насильственно. Поэтому и у них пища с детства ассоциировалась с насилием и вызывала лишь негативные эмоции. Вследствие пониженного аппетита больные росли ослабленными, много и часто болели простудными заболеваниями, большую часть времени проводили дома в тепличных условиях. Соматические заболевания приводили к различным ограничениям, особенно это касалось пребывания на свежем воздухе и занятий физическими упражнениями.
Состояние невропатии купировалось у всех детей к восьми- и девятилетнему возрасту, однако эпизодические реакции со стороны желудочно-кишечного тракта сохранялись и в дальнейшем проявлялись единичными реакциями на пике эмоционального напряжения (например, перед экзаменами).
Преморбидные личностные особенности больных с СРТК всегда привлекали внимание исследователей, поскольку рассматривались как факторы предрасположения или факторы риска. Будущие пациенты еще до болезни оценивались как сверхдобросовестные, весьма пунктуальные, обязательные лица, достигающие в своей профессии определенных высот. Это крайне опрятные люди с утрированными понятиями о личной гигиене, высокими требованиями к себе. Они известные моралисты, не идущие на компромиссы даже ради явной выгоды. Их отличают выраженная гиперсенситивность, тревожность, крайняя ранимость вплоть до параноидной подозрительности к своим обидчикам. Для них также характерно неумение вербализовать свои проблемы - алекситимия, т. е. обедненная фантазиями жизнь с утилитарным мышлением, стремлением постоянно избегать конфликты, ограничением вербализации эмоций. Известно, что алекситимия наследуется как фактор предрасположенности к развитию психосоматических заболеваний.
Собственно СРТК возникает в большинстве наблюдений после сильной психической травмы (психосоциальный стресс у больных, согласно DSM-III-R (1987), чаще соответствовал кодам 5 и 6, т. е. был выраженным или чрезвычайно выраженным; значительно реже он кодировался под номером 4, т. е. был средней выраженности) и быстро закрепляется вследствие особенностей личности этих больных. По так называемому тесту жизненных событий показатель отрицательных событий в течение предшествовавшего заболеванию года достигал у больных 300 ед., что, кстати говоря, типично для больных психосоматического профиля. Следует отметить, что до острого стресса все больные находились длительное время в состоянии хронического стресса, и острый стресс, очевидно, сыграл роль "последней капли".
Зоной конфликтов у женщин являются чаще всего внутрисемейные отношения (смерть близкого человека, уход из семьи мужа, супружеская измена, тяжелое заболевание ребенка или другого члена семьи, сексуальные проблемы и конфликтные отношения со свекровью). Хронический стресс развивается на фоне длительных бытовых микроконфликтов с мужем.
У мужчин психотравмирующая ситуация чаще всего объясняется сексуальной несостоятельностью в виде снижения потенции и либидо и психологической переработкой этого (по принципу бегства в болезнь как вариант психологической защиты). Кроме того, у половины пациентов конфликт локализуется в нарушенных отношениях на работе (конфликт с начальством, сотрудниками, собственная несостоятельность при явно завышенной самооценке).
Наличие конфликтной ситуации демонстрируют психологические тесты. Так, индекс нестабильности брака у замужних женщин варьирует от 30 до 96%, составляя в среднем 57%. Особенно отчетливо тема внутрисемейного конфликта у женщин выявляется в тесте незаконченных предложений. Приведем несколько примеров: "По сравнению с другими семьями моя семья… самая несчастная. Моей самой большой ошибкой было… замужество. Моя наибольшая слабость заключается в том… что не могу из-за детей выгнать ненавистного мужа. Считаю, что большинство мужчин… скоты. Моя половая жизнь… оставляет желать лучшего. Самое худшее, что мне случилось совершить… это выйти замуж без любви. Будущее кажется мне… семейной каторгой. Хотелось бы мне перестать бояться… за здоровье сына. Я всегда хотела… иметь детей, а их никогда не будет. Сделала бы все, чтобы… забыть смерть сына. Моей самой большой ошибкой было… плохо устроить свою жизнь. Супружеская жизнь кажется мне… слишком тяжелой и неблагодарной ношей. Моя половая жизнь… отсутствует при живом муже".