Как уже указывалось, у мужчин зоной конфликтов часто являются сексуальные нарушения. Индекс нестабильности брака у них составляет 52%, у остальных мужчин - только 13% (Р<0,05). Приведем примеры из теста незаконченных предложений: "Моя половая жизнь… - на нулях. Если бы у меня была нормальная половая жизнь… в моей семье воцарился бы мир". Конфликты на работе так проявляются в этом же тесте: "Мое начальство… сплошные невежды и бездари. Хотелось бы мне перестать беспокоиться… о ситуации на работе. Я думаю, что способен… заменить начальника цеха. Люди, с которыми я работаю… меня раздражают из-за тупости и неумения. Если бы я занимал руководящий пост… то покончил бы со всеми безобразиями на нашем предприятии. Когда ко мне приближается мой начальник… мне хочется сказать ему, что он круглый дурак и идиот".
Результатом психотравмирующей ситуации становится развитие реактивной (невротической) депрессии у всех больных. Выраженность ее бывает различной, но в депрессивной триаде ведущим является дистимический компонент, в то время как идеаторный и особенно двигательный выражены значительно слабее (так называемая дисгармоническая депрессивная триада, по О. П. Вертоградовой). У больных значительно снижается "витальная жизнерадостность" - витальный энергетический тонус. В депрессии постоянно звучит тема психотравмирующей ситуации. Длительность депрессии составляет около шести месяцев. Она выражается в снижении настроения, ограничении социальных контактов, ухудшении аппетита, феномене раннего пробуждения, нарушении формулы сна. Несмотря на некоторую затрудненность и замедленность темпа мышления, все больные продолжают работать или учиться, а появляющиеся неуспехи объясняют конфликтной ситуацией и отсутствием отдыха.
Следует отметить, что в самом начале депрессивного этапа болезни не происходит соматизации аффекта (т. е. превращения психологического в соматическое), так как депрессивный аффект достаточной напряженности отсутствует. На этом депрессивном фоне все больные, как правило, переносят обострение рутинной психотравмирующей ситуации в несколько большем объеме. Только после этого начинает реактивироваться симптоматика детской невропатии. Главным симптомом заболевания становятся боли в области толстого кишечника, поносы или запоры. Как уже указывалось, такие проявления отмечались у больных и раньше в особых стрессовых ситуациях (например, перед экзаменом), но тогда они были кратковременными и редкими.
На депрессивном фоне они возникали поначалу также в виде единичных реакций, но затем быстро учащались. Период психосоматических реакций и психосоматических циклов можно разделить весьма условно. К боли в кишечнике, поносу и другим проявлениям СРТК быстро присоединялись другие симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (тошноты, рвоты, гастралгия). Моносистемный психосоматический цикл на фоне депрессии длительное время был изолированным. Корреляционный анализ показал, что, когда появились психосоматические реакции, больные уже находились в выраженном невротическом состоянии. Именно поэтому начало заболевания у пациентов положительно коррелировало с анксиозностью (R = 0,48), обсессиями (R = 0,34), соматизацией аффекта (R = 0,39), депрессией (R = 0,4), тревожностью (R = 0,36), невротизмом (R = 0,39), интрапунитивностью (R = 0,36) и индексом нестабильности брака (R = 0,52). Начало заболевания и вариант СРТК находились в отрицательной корреляционной связи (R = -0,32), это значит: чем раньше начинается заболевание, тем вероятнее появление поноса и поноса с болью; чем позже возникает заболевание, тем вероятнее появление запорного варианта СРТК. Другими словами, молодые пациенты отвечают на стрессовую ситуацию поносом или поносом с болью, а более пожилые - запором.
Статистический анализ свидетельствует также о том, что в самом начале заболевания у больных преобладал пассивно-оборонительный стиль поведения с интрапунитивным (т. е. самонаказывающим) реагированием в условиях фрустрации. Следует отметить, что вариант СРТК (болевой, диарейный, запорный, смешанный) определялся многими факторами, выявленными при помощи корреляционного анализа. Он положительно коррелировал с анксиозностью (R = 0,8), фобиями (R = 0,36), обсессиями (R = 0,39), тревожностью (R = 0,47), экстраверсией (R = 0,4), враждебностью (R = 0,34) и экстрапунитивностью (R = 0,36). Отрицательно вариант СРТК коррелировал с длительностью заболевания (R = -0,7), это свидетельствует о том, что болевой и диарейный варианты протекают менее длительно, чем запорные. Кроме того, отмечена отрицательная корреляционная связь с уровнем образования (R = -0,6): лица с высшим образованием часто дают диарейный вариант, а со средним - запорный. Отрицательные корреляции также связывают вариант СРТК и индекс нестабильности брака, т. е. чем выраженнее семейный конфликт, тем чаще отмечается диарея в чистом виде или с болевым синдромом.
Во многом вариант этого синдрома определяется и преморбидными особенностями. Качественная клиническая характеристика преморбида дана выше. Количественный анализ личности (табл. 5) проведен уже в состоянии заболевания, поэтому трудно сказать, преморбидная это личность или уже измененная болезнью.
Таблица 5. Личностные особенности больных СРТК
Тест - Черты личности - Больные - Здоровые - Р
Айзенка:
• Экстраверсия - 10,0+0,42 - 11,0+0,6 - >0,05
• Невротизм - 20,0+0,43 - 8,8+0,6 - <0,001
M.H.Q.:
• Анксиозность - 12,4+0,36 - 3,7+0,4 - <0,001
• Склонность к фобиям - 8,5+0,15 - 4,0+0,6 - <0,001
• Склонность к навязчивостям - 10,1+0,42 - 5,2+0,4 - <0,001
• Соматизация аффекта - 10,4+0,48 - 2,8+0,6 - <0,001
• Склонность к депрессии - 8,2+0,45 - 2,7+0,5 - <0,001
• Истерия - 6,2+0,48 - 7,9+0,2 - <0,05
Тейлор - Тревожность - 34,9+0,9 - до 13 - <0,001
H.D.H.Q.:
• Враждебность - 22,2+0,93 - 13,1+0,4 - <0,001
• Интрапунитивность - 17,8+0,58 - 8,6+0,2 - <0,001
• Экстрапунитивность - 11,3+0,67 - 8,2+0,3 - <0,05
Таким образом, личностные показатели больных (за исключением экстраверсии) значительно отличаются от нормативных. Особо следует остановиться на том, что индекс истерии у больных ниже, чем в норме. Это согласуется с данными об алекситимии психосоматических больных.
Ведущей личностной особенностью больных СРТК является тревожность, определяемая как методикой Тейлор, так и M.H.Q. В первом случае тревожность составляет 34,9 ед. у женщин и 33,14 - у мужчин (при норме до 13 ед., Р<0,001). У женщин социальная тревожность достигает 74% от максимально возможной, нервная - 73%, соматическая - 60%. Тревога (анксиозность) по M.H.Q. равняется 12,4 ед., т. е. 77,5% от максимально возможной. У мужчин социальная тревожность составляет 81,5% от максимально возможной, невротическая - 66,2%, соматическая - 54%. Тревога по M.H.Q. - 11,28 ед., т. е. 74% от максимально возможной. У больных, следовательно, преобладает социальный аспект тревожности. Кроме того, для них характерна склонность к обсессивно-фобическому реагированию. Показатель фобии у женщин равняется 8,5 ед., что составляет 54% от максимально возможного, у мужчин - 7,9, или 50%. Навязчивости у женщин - 10,1 ед. (64%), у мужчин - 10,3 (64,4%). Характерная черта этих больных - склонность к депрессии: у женщин - 8,2 ед., 51% от максимально возможной, у мужчин - 7,2, 45%. Особое значение имеет такая особенность личности, как склонность к соматизации аффекта: у мужчин - 9,0 ед. (56%), у женщин - 10,4 (65%). Эти данные объясняют преобладание женщин среди больных СРТК, ибо у них процесс соматизации аффекта, т. е. превращение психологического в соматическое осуществляется на 11% интенсивнее, чем у мужчин.
Следует обратить внимание на низкие (по сравнению с нормой) показатели истерии у женщин - 6,2 ед. (39% от максимально возможного). Низкие показатели истерии свидетельствуют о неспособности больных к самовыражению и положительно коррелируют с алекситимическими чертами. Снижение истерических черт относительно усиливает обсессивно-фобическое и депрессивное реагирование этих больных. Заслуживает особого внимания и такая личностная особенность, как враждебность и особенно направленность враждебности. Значимым является то, что в начале заболевания враждебность у всех больных была направлена на себя. Это качество в совокупности с интрапунитивностью и соматизацией аффекта способствует хронификации психосоматического процесса. У больных также были снижены показатели экстраверсии, что свидетельствует об относительном повышении интраверсии (хотя по сравнению с нормой эти показатели не достигают степени статистической достоверности).
Известно, что корреляционная связь устанавливает лишь линейную зависимость одного признака от другого. При помощи нелинейного регрессионного анализа (метод аппроксимаций) была сделана попытка построить графики взаимоотношений ряда клинических и психологических признаков. Использовалась задача GRAF с вычислением коэффициента аппроксимирующего полинома с точностью представления 1,7%. Ни в одном случае линейная зависимость между двумя разными параметрами не выявлена. Так, в паре "возраст-тревога" оказалось, что при СРТК максимальная тревога держится лишь до 30 лет. В паре "возраст-фобии" показатель фобий возрастает в возрасте до 28 лет и после 50 лет. В паре "возраст-обсессии" навязчивости имеют тенденцию к нарастанию только в возрасте до 33 лет. В паре "возраст-соматизация аффекта" наиболее уязвимый возраст соматизации аффекта, а значит и развития психосоматических заболеваний, до 40 лет. В паре "возраст-депрессия" пик депрессии отмечается до 25 и после 50 лет. В паре "возраст-невротизм" высшие проявления невротизма отмечались в самом начале заболевания, по мере соматизации аффекта показатель невротизма постепенно снижается, достигая минимума в 54-60 лет. Но и минимальные показатели невротизма примерно в 2 раза превышают нормативные. Приведенные выше данные суммированы в табл. 6.
Таблица 6. Соотношение возраста и симптомов при СРТК
Пары признаков: Возраст максимальной выраженности симптома
Возраст-тревога: до 30 лет
Возраст-фобии: до 28 и после 50 лет
Возраст-обсессии: до 33 лет
Возраст-соматизация аффекта: до 40 лет
Возраст-депрессия: до 25 и после 50 лет
Возраст-невротизм: до 25 лет
В паре "депрессия-тревога" оба показателя вначале повышаются линейно, пока тревога не достигает 9 ед., после чего тревога продолжает расти, а депрессия остается на уровне 7 ед. И только когда тревога достигала 14 ед., депрессия вновь начинала возрастать. В паре "депрессия-навязчивости" депрессия возрастает, когда показатель навязчивостей превышает 7 ед. В паре "депрессия-фобии" депрессия относительно фобий увеличивается только тогда, когда показатель фобий находится в пределах 7-12 ед. В паре "депрессия-соматизация аффекта" соматизация начинает возрастать при превышении показателя депрессии в 7 ед.
Данные по соотношению депрессии с другими симптомами представлены в табл. 7.
Таблица 7. Соотношение депрессии с другими симптомами при СРТК
Пары признаков: Депрессия возрастает
Депрессия-возраст: До 25 и после 50 лет
Депрессия-тревога: При тревоге до 9 и больше 14 ед.
Депрессия-обсессии: При обсессии больше 7 ед.
Депрессия-фобии: При фобиях в 7-12 ед.
Депрессия-соматизация: При соматизации больше 7 ед.
Депрессия-невротизм: Линейно при возрастании невротизма
Поскольку в формировании психосоматической патологии большое значение имеет фактор соматизации аффекта, были рассмотрены соотношения этого параметра с другими симптомами СРТК (табл. 8).
Таблица 8. Зависимость соматизации аффекта от других симптомов СРТК
Пары признаков: Рост соматизации
Соматизация-возраст: До 35-40 лет
Соматизация-тревога: При тревоге больше 12 ед.
Соматизация-депрессия: При депрессии больше 7 ед.
Соматизация-фобии: При фобии в пределах 4-15 ед.
Соматизация-обсессии: При обсессии больше 7 ед.
Соматизация-невротизм: При любом значении невротизма
Соотношение тревоги и других симптомов СРТК представлены в табл. 9.
Таблица 9. Соотношение тревоги и других симптомов при СРТК
Пары признаков: Тревога растет
Тревога-возраст: До 30 лет
Тревога-депрессия: При депрессии больше 4 ед.
Тревога-фобии: При фобии больше 6 ед.
Тревога-обсессии: При обсессии больше 6 ед.
Тревога-соматизация: При соматизации больше 9 ед.
Тревога-невротизм: При невротизме больше 11 ед.
Таким образом, этот метод позволяет уточнить данные корреляционного анализа и вычислить величину риска одного симптома относительно другого.
Как уже указывалось, моносистемные психосоматические циклы при СРТК формировались достаточно быстро. Поэтому в клинической картине заболевания, кроме собственно симптомов СРТК, появлялись симптомы поражения верхней части желудочно-кишечного тракта. Эпизодически на фоне поносов, болей или запоров возникали тошнота, рвота, элементы дисфагии, анорексия. Другими словами, поражался весь желудочнокишечный тракт. С интенсификацией поражения желудочно-кишечного тракта начиналась психологическая переработка имеющегося заболевания и формирование модели внутренней картины болезни с выработкой соответствующего варианта отношения к болезни.
Именно в этот период больные обращаются к интернистам по поводу, главным образом, поносов и рвот. Как правило, вскоре они попадают в инфекционные отделения больницы с подозрением на дизентерию. Тщательное стационарное обследование позволяет быстро отвергнуть этот диагноз, при этом органическая патология у больных не выявляется. Однако продолжающиеся поносы и нарастающее снижение массы тела заставляют их вновь и вновь обращаться к врачам. У больных формируется реакция утрированного или гиперболизированного отношения к болезни [26] с ригидным, педантичным выполнением всех назначений и предписаний врачей, активным и постоянным поиском новейших лекарственных средств, "солидных консультаций". Болезнь становится как бы своеобразным мерилом отношения к жизни, ибо деятельность больных в дальнейшем носит характер "щажения организма". Длительное и безуспешное лечение у интернистов нередко приводит к мысли о наличии онкологического заболевания кишечника. Эти опасения сопровождаются страхом, тревогой, паническими состояниями, усилением депрессии.
Эмоциональное напряжение, сопровождаемое канцерофобию, приводит к появлению психосоматических реакций других систем, в первую очередь сердечно-сосудистой (повышению артериального давления, тахикардии, кардиалгии и т. д.). Другими словами, формируется вторичный (по отношению к желудочно-кишечному тракту) психосоматоз, в основе которого лежит развитие полисистемных психосоматических циклов. Расширение психосоматического репертуара [90] обусловлено не только снижением порога толерантности к стрессу, но и продолжающейся соматизацией аффекта.
С появлением полисистемных психосоматических циклов, как уже указывалось, в патологический процесс включаются симптомы других систем. Кроме вышеперечисленного, больные жалуются на головокружение, чувство онемения в конечностях, повышенную потливость, головные боли по типу мигрени, снижение потенции у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин. Довольно часто поражается и кожная система в виде нейродермита, псориаза, сильного кожного зуда. Массивность психосоматического реагирования вызывает ощущение катастрофического разрушения организма и еще более усиливает канцерофобические переживания. Больные госпитализируются в терапевтические стационары, однако и там, несмотря на самые современные инструментальные методы исследования, никакой органической патологии выявить не удается. Только в этом случае с учетом "общей нервозности" больные направляются к психотерапевту (психиатру).
Следует отметить, что больные с известной критикой относятся к своим канцерофобическим переживаниям. Их состояние временно улучшается, когда они идут на новое обследование или на лечение к новому для них врачу. У пациентов одновременно проявляется выраженная готовность верить в отсутствие рака и опасение в его наличии. Этот внутренний конфликт еще более усиливает депрессию, с одной стороны, и ее соматизацию - с другой.
В целом психическое состояние на этапе психосоматических циклов характеризуют выраженная эмоциональная напряженность, тревога, подавленность, мнительность, плаксивость, канцерофобии и иные навязчивости ипохондрического содержания, страх смерти. Типичны также раздражительная слабость, бессонница, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, анорексия, трудности концентрации внимания, субъективное ощущение потери памяти. Кроме канцерофобии, в процессе заболевания появлялись страх приема некоторых видов пищи, опасение не удержать кишечные газы, навязчивое стремление опорожнения кишечника перед выходом из дома, страх поноса при отсутствии туалета.
Пониженная самооценка этих больных особенно отчетливо проявляется в тесте самооценки. Известно, что самооценка является динамическим образованием, она существенно меняется в онтогенезе при изменении жизненных условий, а также при самой разнообразной психической и соматической патологии [13]. Так, женщины до заболевания оценивали свое "здоровье" в 90%, "счастье" в 90%, "ум" - в 50%, "характер" - в 70%. В процессе заболевания оценка этих параметров резко снизилась: "здоровье" - 10% (снижение на 80%), связанное с состоянием здоровья понятие "счастье" - 5% (снижение на 85%). Снижение по "уму" (на 20%) больные объясняли тем, что в процессе заболевания остановились в творческом росте, забыли многое из ранее полученного. Критическое отношение выявляли пациенты к изменению характера ("стали более раздражительными и конфликтными"), что свидетельствует о нарастании у них явлений психопатизации.
Хроническое течение СРТК приводило к выработке определенных социальных ограничений, больные переставали посещать театры, концерты, библиотеки, кинотеатры, не пользовались метро, избегали людных мест, старались ездить только по тем маршрутам, где были общественные туалеты. Со временем у многих из них потребность в социальных контактах ограничивалась главным образом телефонным общением. Формировалась отчетливая социально-психологическая позиция тяжело больного человека.