У новорожденных детей миндалины анатомически и функционально развиты недостаточно и практически не выполняют свои функции. Только к 2–3 месяцам жизни лимфоидная защитная ткань в миндалинах начинает понемногу функционировать. При этом небные миндалины, или гланды, практически полностью развиваются только к двум годам (поэтому ангины обычно отмечаются начиная с возраста 1,5 года).
Наибольших размеров небные миндалины достигают в 8-13 лет, а в возрасте 14–30 лет происходит их постепенное возрастное уменьшение.
Об увеличении гланд, или небных миндалин . Увеличение небных миндалин, аналогично увеличенным аденоидам, достаточно часто отмечается у детей как проявление возрастных особенностей их конституции. При этом в увеличенных миндалинах в большинстве случаев отсутствуют воспалительные изменения. То есть увеличенные миндалины вне простудных заболеваний совсем не обязательно могут быть признаком хронического тонзиллита.
Обычно (при умеренно выраженном увеличении) небные миндалины после 12-летнего возраста подвергаются обратному развитию, т. е. уменьшаются в размерах. Иногда это обратное развитие может задерживаться, тогда и у взрослых отмечаются сравнительно большие миндалины без воспалительных изменений (или, наоборот, с признаками хронического тонзиллита).
Выделяют три степени увеличения небных миндалин:
✓ при I степени увеличения небные миндалины занимают около трети расстояния от боковой стенки глотки до средней линии зева;
✓ при II степени занимают примерно 2/3 этого расстояния;
✓ при III степени миндалины соприкасаются друг с другом.
Возможные причины увеличения небных миндалин:
✓ особенности конституции ребенка;
✓ увеличенные аденоиды;
✓ продолжительное дыхание преимущественно ртом;
✓ частые и с затяжным течением простудные заболевания или ОРЗ;
✓ частые обострения хронического тонзиллита;
✓ нерациональное питание;
✓ неблагоприятные бытовые и экологические факторы в местности проживания или в жилище ребенка (повышенная сухость воздуха, наличие грибков плесени на стенах помещения и пр.).
Наличие в течение продолжительного времени значительно увеличенных небных миндалин у ребенка может сопровождаться у него следующим:
✓ затруднения в формировании речи, гнусавость и неразборчивость речи, неправильное произношение некоторых согласных;
✓ беспокойный сон;
✓ храп во сне;
✓ ночной кашель;
✓ возможные нарушения слуха.
Лечение увеличенных небных миндалин :
✓ санаторно-курортное и климатическое лечение;
✓ физиопроцедуры (применение методов лечения ультразвуком, вакуум-гидротерапия небных миндалин и пр.);
✓ полоскание горла морской или минеральной водой, противовоспалительными препаратами растительного или фармацевтического происхождения и пр.;
✓ хирургическое лечение (показания для хирургического частичного удаления миндалин аналогичны таковым при хроническом тонзиллите, например, если увеличенные гланды способствуют затруднению дыхания, особенно во время сна).
Профилактика увеличения небных миндалин :
✓ поддержание оптимальной температуры и влажности воздуха в помещении;
✓ регулярные прогулки на улице;
✓ адекватное лечение воспалительных заболеваний в носоглотке и ротоглотке;
✓ своевременное удаление увеличенных аденоидов.
Что вызывает тонзиллит ? Ангину (или тонзиллит), которая может развиваться и как отдельное заболевание (инфекционное воспаление ограничивается только небными миндалинами), и как одно из проявлений простудного заболевания (в сочетании с другими признаками ОРЗ – насморк, кашель и пр.), может вызывать следующее.
Бактерии . При этом чаще всего (в 80–90 % случаев) ангину вызывают бактерии гемолитического стрептококка, реже – бактерии стафилококка, пневмококка, хламидии, микоплазмы и пр.
Вирусы (в 30–40 % случаев), а именно: аденовирусы, коронавирусы, риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, вирус инфекционного мононуклеоза и пр. При этом вирусное инфицирование может быть лишь первой фазой заболевания: вирусы прокладывают путь для последующей бактериальной инфекции, при которой заболевание может приобретать более тяжелое и затяжное течение.
Грибы (обычно Candida ) – достаточно редко, обычно при хроническом тонзиллите, у ослабленных детей.
Кроме контакта с болезнетворной инфекцией, попадающей к ребенку от уже заболевших людей (через чихание, кашель), возникновению ангины способствуют также различные неблагоприятные факторы:
✓ переохлаждение организма;
✓ холодные питье и пища;
✓ ослабленность организма или иммунодефицитные состояния;
✓ железодефицитная анемия;
✓ наличие в носоглотке и ротовой полости хронических очагов инфекции (кариес, синусит);
✓ затяжное течение инфекционно-воспалительных заболеваний в носоглотке.
Ангина чаще всего возникает в холодное время года, в зимне-весенний период вследствие переохлаждения организма и контактов ребенка с простуженными людьми. Также проявления тонзиллита могут часто отмечаться и жарким летом вследствие переохлаждения незакаленного ребенка (сквозняки, ветреная погода) или употребления излишне холодной воды либо молока, мороженого.
Ангина обычно отмечается у детей начиная с 15-го месяца жизни (так как миндалины на первом году жизни у детей еще не развиты), наибольшая заболеваемость отмечается в дошкольном возрасте (в возрасте, когда дети наиболее часто болеют простудными заболеваниями), но ангины достаточно часто встречаются и у детей школьного возраста.
Дети, проживающие в сельской местности, ангиной болеют реже, чем дети в городах, где больше неблагоприятных факторов (недостаточная закаленность детей и неблагоприятная экологическая обстановка: запыленность воздуха, выхлопные газы и пр.).
Считается, что примерно каждый пятый ребенок, перенесший ангину, в последующем страдает хроническим тонзиллитом (вследствие неадекватного курса лечения антибиотиками, неблагоприятных экологических факторов, частых переохлаждений и пр.).
Что происходит? Основная причина заболевания ангиной – заражение инфекцией от больного человека (через чихание, кашель, реже – контактным путем через загрязненные руки, игрушки и пр.). Наибольшая опасность заражения существует в первые дни болезни, однако человек, перенесший ангину, может быть источником инфекции (хотя и в меньшей степени) в течение первых 7-10 дней после ангины, а иногда в течение месяца.
Также ангина может развиться у ребенка путем активизации бактериальной флоры (например, того же самого стафилококка), находящейся в носоглотке ранее в неактивной (т. е. в неболезнетворной) форме, под воздействием неблагоприятных условий внешней среды, чаще всего после местного (употребление холодной воды) или общего переохлаждения.
В случае имеющегося хронического тонзиллита его обострение может произойти также вследствие активизации бактерий, уже находящихся в миндалинах, под воздействием банальной ОРВИ или того же переохлаждения ребенка.
Возбудители болезни (бактерии, реже вирусы) попадают на миндалины и начинают там размножаться. При этом бактерии выделяют яд (токсин), вызывающий повреждение тканей миндалин. Часть токсинов попадает в кровь, разносится по всему организму, вызывая проявления интоксикации (общая слабость, отказ от еды, тошнота и пр.), повышение температуры тела и другие расстройства.
Местное воспаление миндалин может иметь различные степени выраженности. Наиболее легкой считается катаральная ангина, при которой гнойных налетов не отмечается. Более тяжелыми являются такие формы ангины, как фолликулярная (на миндалинах видны точки-пузырьки, наполненные гноем) и лакунарная (гноем заполнены лакуны – углубления-бороздки на миндалинах, т. е. на покрасневших миндалинах отмечаются гнойные "пробки", способные сливаться между собой и образовывать сплошные налеты).
Ангины, развивающиеся при заболеваниях, которые имеют свои специфические особенности, могут характеризоваться некоторыми отличиями. Например, при герпетической инфекции на покрасневших воспаленных миндалинах отмечаются характерные герпетические пузырьки, наполненные воспалительной жидкостью, которые, лопаясь, оставляют временные небольшие дефекты слизистой оболочки миндалин. Одновременно такие же пузырьки могут появляться на слизистой оболочке полости рта, боковых стенках (дужках) глотки, мягкого неба.
Наиболее частые виновники ангины – бактерии гемолитического стрептококка – очень любят жить в небных миндалинах, так как данные микробы достаточно легко могут снижать местную барьерную защиту и тем самым способствовать повышению восприимчивости детей к заболеванию острым тонзиллитом, к формированию хронического тонзиллита и частых его обострений.
Кроме того, болезнетворное действие бактерий стрептококков не ограничивается только местным повреждением небных миндалин, приводящим к развитию ангины. Продукты жизнедеятельности стрептококков (токсины), попадая в кровь, могут вызывать выраженную лихорадку, токсическое поражение нервной и сердечно-сосудистой систем, а также могут приводить к развитию таких серьезных заболеваний, как ревматизм или гломерулонефрит (обычно при неадекватном или несвоевременном лечении антибиотиками).
Считается, что у больного, перенесшего ангину, не формируется стойкого иммунитета к инфекции – виновнику заболевания (особенно если ангину вызвали бактерии стрептококка). Это означает, что ангина может открывать путь (вследствие ослабления защитной барьерной роли миндалин) для внедрения в организм и активизации различных болезнетворных микроорганизмов, что приводит к частой заболеваемости всего организма инфекционными и даже аллергическими заболеваниями, способствует неблагоприятному течению многих хронических болезней.
К возможным признакам ангины (тонзиллита) относится следующее (диагноз может поставить только врач).
✓ Боли и дискомфорт в горле . Ребенок, как правило, уже примерно с двух-трех лет может жаловаться на боли в горле и такие неприятные ощущения, как першение и сухость в области горла, которые при ангине бывают достаточно яркими и отмечаются больше по утрам в первые дни болезни. Боли и ощущения першения и сухости в горле объясняются остротой воспалительного процесса в слизистой оболочке миндалин и рядом расположенных участков слизистой глотки (тонзиллофарингит или фаринготонзиллит), в основе которого лежит отечность слизистой миндалин и ее повышенная раздражимость даже к незначительным количествам выделяемой слизи либо к излишне сухому или холодному воздуху. При этом боли в горле при ангине могут беспокоить больных не только во время проглатывания пищи, но и в покое.
✓ Общие признаки простудного заболевания (насморк, кашель или поперхивание, общая слабость, снижение или отсутствие аппетита, плохое самочувствие и снижение общей активности, капризность и пр.). Также могут отмечаться головные боли, увеличение подчелюстных, шейных и других региональных лимфатических узлов.
✓ Возможно повышение температуры тела (но не обязательно). При этом наличие лихорадки, ее выраженность и продолжительность при ангине у детей существенно отличаются и зависят от вида инфекции, вызвавшей заболевание.
✓ При осмотре ребенка врач отмечает покраснение, отечность и увеличение размеров небных миндалин , покраснение часто захватывает слизистую задней и боковых стенок глотки. При любой форме бактериальной ангины (кроме катаральной) врач при осмотре наблюдает на небных миндалинах гнойные налеты (беловато-грязно-желтые, грязно-серые, грязно-зеленые) соответственно в виде точек, отдельных гнойников или сплошных пластов.
Аналогично всем простудным заболеваниям, или ОРЗ, вышеперечисленные проявления обычных острых ангин (вызванных распространенными бактериями или ассоциациями "вирусы + бактерии", включая и бактерии гемолитического стрептококка) обычно отмечаются уже в первые дни болезни. При этом специфические различия между вирусным или бактериальным началом ангины в первые дни заболевания, как правило, отсутствуют, что затрудняет диагностику и откладывает назначение врачом антибиотиков (необходимо динамическое наблюдение за состоянием заболевшего ребенка).
Для острой банальной ангины характерно острое начало с повышением температуры тела до 38,5-40 °C, ознобом, общей слабостью, головной болью, болью в горле, болями в животе и пр. Вместе с тем для вирусного тонзиллита в первые дни заболевания, кроме покраснения, увеличения и болезненности небных миндалин, более типично и проявления других признаков ОРВИ: частый кашель, насморк, охриплость голоса, конъюнктивит, лихорадка и пр., тогда как для бактериального острого тонзиллита характерны признаки преимущественного поражения миндалин и выраженная, продолжительная лихорадка. С другой стороны, первоначально вирусный тонзиллит может достаточно быстро трансформироваться в бактериальную ангину, активизировав находящиеся ранее в неболезнетворной форме бактерии носоглотки (особенно при хроническом тонзиллите).
Среди различных форм ангины чаще других встречаются банальные, или обычные, ангины (вызванные преимущественно распространенными бактериями, включая и бактерии гемолитического стрептококка), среди которых выделяют:
✓ катаральную ангину;
✓ фолликулярную ангину;
✓ лакунарную ангину.
Разделение этих форм достаточно условно, так как ангина – это единый воспалительный процесс в области миндалин, который может быстро прогрессировать (например, катаральная ангина может трансформироваться в лакунарную ангину) или остановиться на одной из стадий своего развития (вирусная катаральная ангина может закончиться выздоровлением без применения антибиотиков, фолликулярная ангина совсем не обязательно может трансформироваться в лакунарную ангину и т. д.).
Катаральная ангина – наиболее легкая форма заболевания, при которой воспалительный процесс ограничен поражением слизистой оболочки небных миндалин.
Катаральная ангина достаточно часто является лишь начальной стадией последующих фолликулярной или лакунарной ангин, хотя заболевание может ограничиться и только этой формой (например, при остром тонзиллите, вызванном аденовирусной инфекцией, но без активизации вторичной бактериальной флоры).
Катаральная ангина по сравнению с другими формами ангины отличается относительно легким течением, однако и после катаральной ангины также могут развиваться тяжелые осложнения.
Заболевание начинается внезапно, его проявления быстро нарастают. Больной жалуется на общую слабость, головные боли. У детей раннего возраста отмечаются капризность и отказ от еды. Повышение температуры тела может колебаться от небольших значений (37,5-38,0 °C) до более высоких (до 39,0 °C и выше).
К ощущениям сухости и першения в горле достаточно быстро присоединяются боли в горле при глотании, может отмечаться болезненность при дотрагивании пальцами до увеличенных подчелюстных или шейных лимфатических узлов. Боли при глотании быстро усиливаются и обычно достигают максимума на 2-3-й день от начала заболевания.
При осмотре полости рта и горла при катаральной ангине отмечается покраснение слизистой оболочки боковых стенок горла (или зева), мягкого неба, небольшое увеличение небных миндалин (всегда с обеих сторон), иногда покрытых тонкой воспалительной пленкой, однако ни гнойных налетов, ни каких-либо изъязвлений, ни других изменений на миндалинах не наблюдается.
Покраснение и отечность миндалин, очень яркие в первые 2–3 дня болезни, постепенно уменьшаются и к 5-7-му дню полностью исчезают. Покраснение в области боковых стенок глотки (в области дужек зева) может сохраняться еще в течение 2–3 недель. Заболевание длится обычно 7-10 дней.
Фолликулярная ангина – более тяжелая форма ангины, протекающая с вовлечением в процесс не только слизистой оболочки, но и самих фолликулов – долей миндалин.
Заболевание начинается остро, с повышения температуры до 38–40 °C. Появляется выраженная боль в горле, резко усиливающаяся при глотании. Выражены проявления интоксикации, головная боль, общая слабость, лихорадка, озноб, иногда боль в пояснице и суставах, может отмечаться повышенное слюноотделение. Заболевание имеет выраженное течение с нарастанием симптомов в течение первых двух суток. Ребенок отказывается от еды.
Увеличиваются и становятся болезненными подчелюстные и шейные лимфоузлы.
При осмотре горла отмечается выраженное покраснение боковых стенок горла (или зева), значительное увеличение и покраснение небных миндалин, на поверхности которых выявляются маленькие и возвышающиеся над поверхностью миндалин желтовато-белые пузырьки – пораженные инфекцией фолликулы, напоминающие картину "звездного неба". Эти пузырьки, сливаясь между собой, образуют серовато-беловатый воспалительный налет. На 2-4-й день болезни желтовато-белые пузырьки вскрываются, оставляя после себя довольно быстро заживающие эрозии. При вскрытии этих гнойничков у детей часто происходит нормализация температуры тела и некоторое улучшение общего состояния, однако боли в горле могут сохраняться еще в течение двух-трех дней.
Продолжительность заболевания на фоне проводимого лечения антибиотиками обычно 7-10 дней, иногда до двух недель.
Лакунарная ангина отличается более тяжелым течением, чем катаральная и фолликулярная ангины, с развитием гнойно-воспалительного процесса в лакунах с дальнейшим распространением по всей поверхности миндалины.
Вместе с тем считается, что деление ангин на фолликулярную и лакунарную достаточно условно и не имеет практического значения (курс лечения антибиотиками назначают и при фолликулярной, и при лакунарной форме ангины). При этом иногда на одной миндалине наблюдаются признаки лакунарной ангины, на другой – фолликулярной ангины.
Начало заболевания характеризуется внезапным началом, молниеносным нарастанием тяжести лихорадки и интоксикации. Резко страдает общее состояние больного. В этот период больные жалуются на сильную головную боль, тошноту, болезненность в глазных яблоках.
Одновременно с повышением температуры тела появляется боль в горле, голос может становиться хриплым и даже невнятным, с гнусавым оттенком.
Увеличиваются и становятся болезненными шейные и подчелюстные лимфатические узлы, что вызывает болезненность при поворотах головы. Язык обложен, аппетит снижен, больные ощущают неприятный вкус во рту, имеется запах изо рта. Появляется обильное слюнотечение, однако глотательные движения из-за резких болей в горле затруднительны.
При осмотре горла отмечается значительное покраснение, увеличение и отечность миндалин. На поверхности миндалин – рыхлый воспалительный налет в виде мелких очагов или пленки. Налет не выходит за пределы миндалин, легко удаляется, не оставляя кровоточащего дефекта.
Продолжительность заболевания на фоне проводимого лечения антибиотиками – обычно 10–14 дней.