Флегмонозная ангина наблюдается очень редко и представляет собой абсцесс (или полость с гноем в теле миндалины), вызванный гнойным воспалительным процессом в ткани лимфатического узла.
Причина развития флегмонозной ангины – травматическое повреждение миндалины различными мелкими инородными предметами (например, рыбной костью), после чего происходит бактериальное инфицирование (нагноение) места повреждения.
Местные проявления флегмонозной ангины могут напоминать обычную лакунарную ангину (поражение обычно одностороннее), редко сопровождаются выраженными лихорадкой и признаками интоксикации. Пораженная миндалина увеличена в размерах, поверхность ее покрасневшая, отечная. Даже при нагноении абсцесс в миндалине может достаточно длительное время протекать практически незаметно и обнаруживается только при случайном осмотре глотки ЛОР-врачом.
Вместе с тем серьезную опасность может представлять такое осложнение флегмонозной ангины, как прорыв гнойного абсцесса в окологлоточное пространство, расположенное в глубине шеи, что подчеркивает важность своевременной квалифицированной диагностики, необходимой для проведения адекватного лечения.
Таким образом, основными проявлениями, позволяющими врачу заподозрить у ребенка обычную ангину или тонзиллит, являются:
✓ признаки простудного заболевания (общее недомогание, возможно повышение температуры тела и пр.), вероятно, кашель (чаще поверхностный, больше проявляющийся ночью и по утрам после пробуждения) и жалобы на боли в горле;
✓ при осмотре ребенка врач отмечает покраснение, отечность и увеличение размеров небных миндалин, при фолликулярной и лакунарной ангине – характерные гнойные налеты (точечные или сплошные).
Вместе с тем в первые дни заболевания при многих общих и инфекционных болезнях могут отмечаться болезненные изменения в глотке, характерные для ангины. Для уточнения диагноза необходимо динамическое врачебное наблюдение за больным и иногда проведение дополнительных лабораторных исследований (бактериологическое исследование мазка из зева).
Наибольшее значение имеет бактериологическое исследование мазка с горла (из зева), а именно с поверхности миндалин или задней стенки глотки с целью подтверждения или исключения стрептококковой природы настоящей ангины (лабораторное подтверждение присутствия бактерий гемолитического стрептококка в горле у ребенка с ангиной обосновывает 10-дневный курс применения антибиотика), а также исключения дифтерии зева.
В общем или клиническом анализе крови независимо от вида инфекции, вызвавшей ангину, отсутствуют какие-либо диагностические изменения, характерные для той или иной инфекции (исключение – инфекционный мононуклеоз, онкогематологические заболевания). Возможны как повышение количества лейкоцитов, СОЭ, изменения пропорций нейтрофилов или лимфоцитов, так и их значения, которые практически не отличаются от указанной на бланке анализа нормы. Результаты клинического анализа крови при ангине могут только свидетельствовать о напряженности воспалительного процесса в организме в целом, дать основания (или исключить их) для предположений о развитии инфекционного мононуклеоза или серьезных заболеваний крови.
Доказано, что изменения в общем анализе крови не должны служить единственным основанием для назначения антибиотиков или любого другого лечения при ангине. При назначении лечения врач, как правило, руководствуется данными оценки общего состояния заболевшего ребенка (динамикой его изменений) и поставленным диагнозом как критерием прогноза течения болезни на ближайшие дни и аргументом для назначения лечения.
При условии своевременно начатого и адекватного лечения антибиотиком (имеет значение выбор препарата, его дозы и продолжительность курса) прогноз при ангине благоприятный (при катаральной ангине антибиотик нужен далеко не всегда). В противном случае возможно развитое местных или общих осложнений ангины, формирование хронического тонзиллита.
При неблагоприятном течении ангины (несвоевременность и неадекватность назначения антибиотиков) возможно развитие местных и общих осложнений ангины.
Так называемые ранние осложнения возникают во время болезни и обычно обусловлены распространением воспаления на близлежащие органы и ткани, т. е. ранние по срокам развития осложнения являются, как правило, локальными или местными. К ним относят следующее:
✓ шейный гнойный лимфаденит – воспаление лимфатических узлов в области шеи;
✓ паратонзиллит, парафарингит и заглоточный абсцесс – воспалительные гнойные заболевания в области небных миндалин и тканей окологлоточного пространства;
✓ средний гнойный отит – гнойное воспаление среднего уха;
✓ сиалоаденит – воспалительное поражение слюнных желез.
Более поздние по срокам развития осложнения (развивающиеся чаще через 3–4 недели после перенесенной ангины, обычно вызванной бактериями гемолитического стрептококка) относятся к общим осложнениям, наиболее тяжелым, так как они характеризуются серьезными иммунопатологическими нарушениями, затрагивающими уже весь организм. К общим осложнениям относится следующее:
✓ острая ревматическая лихорадка (или ревматизм) с последующим ревматическим поражением сердца и суставов;
✓ гломерулонефрит – тяжелое инфекционно-аллергическое заболевание всего организма с преимущественным поражением почек;
✓ сепсис – тяжелое иммунопатологическое состояние с высокой вероятностью летального исхода (в настоящее время встречается достаточно редко), вызываемое попаданием в кровь и ткани организма гноеродных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, токсинов, и характеризуемое измененной активностью иммунной системы человека.
Хронический тонзиллит – хроническое заболевание небных миндалин, распространенное среди детей (хроническим тонзиллитом страдает до 3 % детей раннего возраста, до 9 % дошкольников и школьников) и некоторых их родителей.
Под влиянием различных инфекций и неблагоприятных факторов (частые острые тонзиллиты, неадекватное их лечение, повторные ОРЗ, общая ослабленность организма и пр.) в миндалинах происходит не только разрастание, но и гибель лимфоидной защитной ткани с последовательной заменой ее соединительной тканью. Этот процесс может протекать с увеличением объема миндалин, а иногда, наоборот, с уменьшением его.
В результате формируется хронический очаг инфекции, обострение которой происходит при вирусных ОРЗ, переохлаждении всего организма или при употреблении холодной воды, мороженого. При этом далеко не всегда могут отмечаться характерные для острого тонзиллита налеты на миндалинах.
То есть в результате неадекватного лечения острой ангины или обострений хронического тонзиллита ребенок может стать часто болеющим ОРЗ вследствие ослабленности природных защитных барьеров (миндалин). Более того, бактерии (чаще всего стрептококк), находящиеся практически постоянно в миндалинах при хроническом тонзиллите, являются сильным аллергеном, который может быть виновным как в частых простудных заболеваниях, так и в развитии продолжительных аллергических или других заболеваний ребенка (например, гломерулонефрита, миокардита – воспалительного заболевания мышечной оболочки сердца, артрита – воспалительного заболевания суставов и пр.).
Хронический тонзиллит как длительно протекающий воспалительный процесс характеризуется общими проявлениями интоксикации и воспалительными изменениями в миндалинах (покраснение, увеличение в размерах), сопровождаемыми болями или дискомфортом в горле. В периоды обострений заболевания в миндалинах могут отмечаться воспалительные пробки, иногда появляется неприятный запах изо рта, вызываемый наличием пробок.
Вирусная ангина . Ангину (или острый тонзиллит), которая может развиваться и как отдельное заболевание (инфекционное воспаление ограничивается только небными миндалинами), и как одно из проявлений простудного заболевания (в сочетании с другими признаками ОРЗ – насморком, кашлем и пр.), в 30–40 % всех случаев могут вызывать вирусы – виновники многих ОРВИ у детей и взрослых. Наиболее часто вызывают ангину аденовирусы, коронавирусы, риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, вирус инфекционного мононуклеоза и пр.
При этом вирусное инфицирование может быть лишь первой фазой заболевания: вирусы прокладывают путь для последующей бактериальной инфекции, при которой заболевание может приобретать более тяжелое и затяжное течение. Проявления ангины (покраснение, отечность и болезненность небных миндалин), вызванной вышеотмеченными вирусами, обычно сочетаются с поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей и сопровождаются насморком, кашлем, охриплостью голоса, иногда при этом наблюдаются конъюнктивит, стоматит, расстройства стула.
Вместе с тем среди вирусных ангин выделяют так называемую герпетическую ангину, имеющую характерные только для нее признаки, хотя не только вирус герпеса может приводить к ее возникновению.
Герпетическая ангина – ангина (или острый тонзиллит), которую вызывают вирусы простого герпеса человека, энтеровирусы, пикорнавирусы. Заболевание чаще наблюдается у детей младшего возраста, отличается высокой заразностью для окружающих, передается воздушно-капельным путем (т. е. через чихание, кашель), редко – через немытые руки или игрушки.
Для герпетической ангины характерно внезапное начало с повышением температуры тела до 39–40 ºС, появляются затрудненное глотание, боли в горле, головные боли, иногда расстройство стула. Вместе с исчезновением воспалительных пузырьков со слизистой миндалин и горла, обычно на 3-4-й день заболевания, нормализуется температура тела, уменьшается болезненность подчелюстных и шейных лимфатических узлов.
Грибковая ангина . У ослабленных детей (часто у детей раннего возраста) на фоне затяжного или тяжелого течения простудного заболевания, частых ОРЗ, в результате частого применения антибиотиков может появляться грибковая ангина, вызванная дрожжеподобными грибками Candida.
На фоне обычных проявлений ОРЗ, чаще всего маловыраженных (насморка, кашля, повышения температуры тела и умеренных проявлений интоксикации), у ребенка на покрасневшей небной миндалине (или на обеих миндалинах) появляются точечные беловатые налеты, часто напоминающие манную крупу.
Обычно проявления грибковой ангины протекают относительно легко и полностью исчезают через 5-10 дней.
Ангина при дифтерии . Дифтерия глотки с поражением небных миндалин, т. е. с проявлениями ангины, отмечается в 70–90 % всех случаев дифтерии.
По характеру изменений в глотке различают следующие формы дифтерии зева:
✓ катаральная форма;
✓ островчатая форма;
✓ пленчатая форма.
Легкие формы дифтерии наблюдаются обычно у привитых от дифтерии детей, тяжелые – у невакцинированных или у вакцинированных с нарушением рекомендаций по технологии вакцинации, т. е. тех, у кого иммунная защита отсутствует.
При катаральной форме дифтерии глотки на фоне умеренных общих проявлений простудного заболевания (общая слабость, лихорадка, покашливание и пр.) у больного отмечается неяркое покраснение и умеренная отечность небных миндалин и боковых стенок глотки. Признаки интоксикации при этой форме дифтерии глотки практически отсутствуют, температура тела нормальная или имеет невысокие значения.
Диагностика катаральной формы дифтерии глотки достаточно трудна, так как отсутствует характерный признак дифтерии – воспалительные дифтерийные налеты на миндалинах. Распознавание этой формы болезни возможно только по результатам бактериологического исследования.
При катаральной форме дифтерии глотки может самостоятельно наступить выздоровление, но через две-три недели достаточно часто могут отмечаться нарушения со стороны нервной и/или сердечно-сосудистой систем. Такие больные могут заражать других людей, не зная настоящего виновника заболевания.
Островчатая форма дифтерии глотки характеризуется появлением единичных или множественных островков воспалительных дифтерийных налетов серовато-белого цвета на покрасневшем фоне миндалин. Налеты на фоне проводимого противодифтерийного лечения обычно сохраняются на миндалинах в течение 2–5 дней.
Пленчатая форма дифтерии глотки сопровождается более глубоким поражением ткани миндалин. Небные миндалины увеличены, ярко-красного цвета, умеренно отечны. Hа их поверхности образуются сплошные налеты в виде пленок с характерным покраснением вокруг. Вначале дифтерийный налет может иметь вид полупрозрачной пленки или паутинообразной сетки. Достаточно быстро (к концу первых – началу вторых суток) первоначально нежная дифтерийная пленка на миндалинах становится плотной, беловато-серого цвета с характерным блеском, ее практически невозможно снять.
Островчатая и тем более пленчатая формы дифтерии глотки являются тяжелыми вариантами течения заболевания. Начало болезни обычно острое, практически сразу отмечаются и достаточно быстро прогрессируют проявления выраженной интоксикации, лихорадки (до 39–42 °C), отека глотки, увеличиваются шейные, подчелюстные и другие лимфатические узлы, выражены боли в горле и головные боли. Отмечаются слюнотечение, затруднение дыхания, приторно-сладковатый запах изо рта, гнусавость голоса.
Ангина при скарлатине – достаточно распространенная форма проявления скарлатины. Ангина при скарлатине протекает как одно из проявлений этого острого инфекционного заболевания и сопровождается лихорадкой, проявлениями интоксикации, характерными для скарлатины высыпаниями на коже и воспалительными изменениями в миндалинах в виде катаральной, фолликулярной или лакунарной ангины.
Заболевание начинается остро с подъема температуры, общей слабости, головной боли и болей в горле, особенно при глотании. При этом характерные для ангины воспалительные изменения в глотке (поражение небных миндалин) развиваются обычно еще до появления высыпаний на коже.
Ангина при скарлатине отличается ярким покраснением слизистой оболочки глотки (малиновый или ярко-алый оттенок покраснения), распространяющимся на твердое небо, где иногда отмечается четкая граница между зоной воспаления и более бледной остальной слизистой оболочкой неба. Язык к 3-4-му дню заболевания становится ярко-красным (так называемый "малиновый язык"), с выступающими на поверхности точками – сосочками языка. Небные миндалины отечны, увеличены, покрыты серовато-грязным налетом, который, в отличие от подобного налета при дифтерии, не носит сплошного характера и легко снимается. Налеты могут распространяться на боковые стенки глотки, мягкое небо, в полости рта.
Ангина при кори . Фолликулярная или лакунарная ангина при таком вирусном заболевании, как корь, – это бактериальная ангина, являющаяся вторичным бактериальным осложнением вирусного заболевания, вызванная активизацией бактериальной флоры носоглотки (бактерии стафилококка, стрептококка и пр.).
Корь начинается обычно остро с подъема температуры, общей слабости и других проявлений интоксикации, головной боли и болей в горле при глотании. На фоне лихорадки развиваются воспалительные явления в верхних дыхательных путях в виде острого ринита, фарингита, ларингита и трахеита, а также в некоторых случаях – острого конъюнктивита.
Вначале воспалительные изменения появляются в виде красных пятен разнообразной величины на слизистой оболочке твердого неба, а затем быстро распространяются на мягкое небо, миндалины, боковые и заднюю стенку глотки. Сливаясь, эти красные пятна образовывают сплошное яркое покраснение слизистой оболочки рта и глотки, в частности, с покраснением увеличенных миндалин.
В период высыпаний на коже на фоне усиления проявлений воспалительных изменений в верхних дыхательных путях (насморк, кашель и пр.) отмечается и большее увеличение небных миндалин и шейных лимфатических узлов, на миндалинах появляются слизисто-гнойные пробки, что обычно сопровождается новым повышением температуры.
Ангина при инфекционном мононуклеозе . Проявления фолликулярной или лакунарной ангины при инфекционном мононуклеозе, вызываемом вирусом Эпштейна – Барр из семейства герпесвирусов, – это бактериальная ангина, являющаяся вторичным бактериальным осложнением вирусного заболевания, вызванная активизацией бактериальной флоры носоглотки (бактерии стафилококка, стрептококка и пр.).
Заболевание обычно начинается остро с повышения температуры тела, насморка, кашля и проявлений интоксикации (общая слабость, отказ от еды, нарушение сна, тошнота и пр.). Отмечается увеличение регионарных (затылочных, шейных, подчелюстных), а затем и отдаленных (подмышечных, паховых) лимфатических узлов. В некоторых случаях одновременно с увеличением лимфатических узлов на 2-4-й день заболевания может отмечаться увеличение селезенки и печени. Постепенное обратное уменьшение размеров лимфатических узлов, печени и селезенки наступает обычно на 12-14-й день, к концу лихорадочного периода болезни.
Бактериальная ангина при инфекционном мононуклеозе может протекать в форме фолликулярной или лакунарной ангины. Миндалины увеличенные, отечные и ярко-красные. Налеты грязно-серого цвета на миндалинах могут оставаться достаточно длительное время, иногда распространяются на боковые и заднюю стенки глотки, напоминая проявления дифтерийной ангины.
Напомним, что диагностически характерным лабораторным признаком, подтверждающим, что именно инфекционный мононуклеоз является пусковым началом развившейся ангины, считается появление в крови (по данным общего или клинического анализа крови) так называемых атипичных клеток моноцитов, отличающихся большими размерами, формой и структурой. Эти изменения в анализе крови, как правило, достигают максимума к 6-10-му дню заболевания. В период выздоровления содержание атипичных моноцитов в крови постепенно уменьшается, они исчезают, однако этот процесс достаточно медленный и иногда затягивается на месяцы.
Что делать? Основными направлениями в лечении детей с ангиной является следующее:
✓ соблюдение общих принципов лечения больных с простудными заболеваниями;
✓ продолжительное применение антибиотиков (основной и безальтернативный методы лечения ангины, вызванной бактериями, особенно бактериями гемолитического стрептококка).
Лечение ангины у детей должно проводиться под наблюдением врача. Не занимайтесь самолечением!
Как правило, лечение ангины у детей приводят в домашних условиях с изоляцией больного от здоровых детей. При тяжелых, угрожаемых или диагностически сложных формах ангины лечение больного проводят в инфекционном отделении больницы.
Показания для лечения ребенка с ангиной в условиях больницы:
✓ тяжелое течение ангины, требующее постоянного врачебного наблюдения;
✓ подозрение на дифтерию;
✓ подозрение или развитие осложнений;
✓ дети из социально неблагополучных семей или из семей, в которых не гарантировано выполнение в домашних условиях врачебных рекомендаций (например, по религиозным убеждениям родителей);