На начальной стадии анализа нарциссических личностей выраженность нарциссической идеализации и неспособность пациента абсорбировать интерпретации требует от аналитика "холдинговой" функции, корреспондирующей с фазой "кокона" в анализе, поэтому дозированное и постепенное использование интерпретации на начальных фазах терапии становится центральной тактикой, на смену которой приходит этап более активных интерпретаций. О. Кернберг настаивает на интерпретации проявлений грандиозного Я в позитивном и негативном трансферах как на основном принципе психотерапии нарциссических пациентов. Сочетание двух стратегий – толерантности аналитика и его настойчивой интерпретации патологических личностных механизмов – позволяет пациенту интегрировать позитивные и негативные аспекты в трансфере – идеализацию и доверие с гневом, презрением и параноидным недоверием.
Работы Отто Кернберга позволяют сформировать наиболее полное представление о теории и практике психоанализа в наши дни.
* * *
Проведенный анализ позволяет сделать некоторые выводы о тенденциях развития современного психоанализа . Поскольку большинство из вновь появляющихся теорий интегрируют в себе различные идеи и концепции, можно говорить о том, что психоанализ успешно миновал этап дифференциации в форме появления конкурирующих идей, вступив в стадию интеграции накопленных психоаналитических знаний . Поздние работы Фрейда инициировали появление двух концептуальных направлений – теории объектных отношений и эго-психологии, которые в настоящее время вышли на передние рубежи психоаналитической науки. Одновременно с этим сохраняется достаточное количество психоаналитиков, исповедующих как классический подход Фрейда, так и учения его ближайших последователей.
Еще одной важной особенностью психоанализа является неразрывная связь психоаналитической теории и практики. Описывая современные школы психоанализа, мы столкнулись с трудностью разделения их концептуальных и клинических аспектов. И хотя психоанализу как методу лечения специально посвящена следующая глава, в данном разделе практика психоанализа была уже достаточно широко представлена в виде описания работы отдельных, наиболее ярких психоаналитиков.
Глава 4 Психоаналитическая психотерапия
Психоанализ как метод лечения неврозов
Психоанализ – инструмент, дающий возможность Я добиваться поступательной победы над Ид.
З. Фрейд
Обзор психоаналитических теорий дает общее представление о психоанализе как научном знании, но оставляет открытым вопрос о том, в чем заключается работа психоаналитика. Данная глава посвящена обсуждению методических аспектов психоанализа. При описании психоаналитической техники мы опирались прежде всего на труды З. Фрейда, Е. Гловера, О. Фенихеля, Р. Гринсона, Х. Томэ и Х. Кэхеле, О. Кернберга, М. М. Решетникова, А. И. Куликова, а также личный опыт тренингового анализа (обучающего анализа у сертифицированных аналитиков) и собственную многолетнюю практику психоаналитически ориентированной психотерапии.
Психоанализ по праву можно отнести к одному из наиболее технологичных направлений современной психологии, поскольку вопрос о методе лечения всегда был и продолжает оставаться его центральной темой. Организованная в 1957 году в Париже (в рамках XX конгресса Международной психоаналитической ассоциации) дискуссия "Разновидности классической психоаналитической техники" убедительно продемонстрировала многообразие точек зрения в отношении терапевтических процедур, используемых психоаналитиками [23]. В настоящее время термин "психоанализ" применяется к разным методам, нередко основанным на личных предпочтениях их авторов.
В связи с существующими различиями в современном психоанализе выделяются два основных варианта – классическая техника и психоаналитическая терапия, – к которым примыкают динамическая психиатрия и психодинамическая психотерапия. В отношениях между отдельными группами отмечаются выраженная фракционность, закрытость вплоть до взаимного неприятия. Аналитики не склонны к открытому обсуждению своей практической деятельности в силу разных причин, в том числе вследствие сугубо конфиденциальных терапевтических отношений с пациентом и сложных контрпереносных (возникающих в ответ на реакции пациента) чувств самого терапевта. И хотя необходимая консолидация психоаналитического сообщества пока еще не достигнута, между перечисленными подходами изначально существует общая рабочая платформа , основные положения которой рассматриваются далее на примере классического психоанализа и психоаналитической терапии .
Психоанализ появился как метод изучения и лечения неврозов. В предыдущих разделах было показано, что в соответствии со структурной теорией психоневрозы базируются на невротическом конфликте – столкновении между импульсами Ид, стремящимся к разрядке, и защитами Эго, предотвращающими одновременно и нежелательные действия, и доступ болезненного материала к сознанию. Внешний мир также играет важную роль в формировании невроза, но для того, чтобы возник невротический конфликт, он должен переживаться как внутреннее противоречие между производными Эго и Ид. Супер-Эго выполняет более сложную задачу. Эта инстанция делает инстинктивные импульсы и социально неодобряемые действия запретными для Эго, вызывая болезненное чувство вины даже за символическую разрядку. Эго вынуждено постоянно тратить энергию на то, чтобы не дать опасным тенденциям пробиться к сознанию. Эго становится все менее способным справляться с усиливающимися напряжениями и в итоге оказывается переполненным ими, переходя в состояние "запруженности". Непроизвольные разрядки переживаются личностью как снижение сознательного контроля, а клинически – как симптомы психоневроза. Термин "невротический конфликт" используется в единственном числе, хотя у каждого пациента на каждом этапе жизни имеется более чем один конфликт [162].
В процессе накопления клинических данных Фрейд неоднократно вносил изменения в собственный метод лечения неврозов. На самых первых порах он ограничивался использованием общепринятых терапевтических процедур того времени – электростимуляцией, водолечением, массажем и т. д. Не удовлетворенный результатами, в 1887 году Фрейд начал использовать гипноз, обучившись этому у Жана-Мартена Шарко.
Своим возникновением в том виде, в котором мы его знаем, психоанализ обязан катартическому методу Йозефа Брейера , основанному на открытии, что истерический симптом исчезал всякий раз, когда пациент мог вспомнить о событии, которым этот симптом был спровоцирован. Терапевт гипнотизировал пациента и пытался заставить его вспомнить травматическое событие, чтобы вызвать исцеляющий катарсис (очищение). У Анны О., которую Брейер лечил в 1880–1882 годах, бывали спонтанные гипнотические трансы, во время которых она переживала вновь прошлые травматические события, вследствие чего наступало частичное исцеление. Таким образом, опыт Анны О. проложил путь для метода катартической терапии, сама она называла это "лечение разговором", или "прочисткой труб" [25].
В случае Эммы фон Н. (1889 год) Фрейд впервые использовал гипноз с целью достижения катарсиса. Его терапевтический подход состоял в следующем: он гипнотизировал пациентку и приказывал ей рассказать о происхождении каждого из ее симптомов. Он спрашивал, что испугало ее, что вызвало рвоту или опечалило ее, когда происходили те события, и т. д. Пациентка отвечала серией воспоминаний, что часто сопровождалось сильным аффектом. В конце сеанса Фрейд внушал пациентке, чтобы она забыла расстраивающие ее воспоминания.
К 1892 году Фрейд осознал, что его способность гипнотизировать пациентов ограничена. Он вспомнил, как Бернхейм продемонстрировал, что пациентов можно побудить вспомнить забытые события просто путем внушения в бодрствующем состоянии. Фрейд пришел к предположению, что пациенты знают все, что имело для них патогенное значение, и вопрос только в том, чтобы побудить их сообщить это. Он предлагал пациентам лечь, закрыть глаза и сконцентрироваться. Он надавливал на лоб и настойчиво говорил, что воспоминания должны появиться. Элизабет фон Р. (1892 год) была первой пациенткой, которую Фрейд вылечил внушением в бодрствующем состоянии. К 1896 году он совершенно отказался от гипноза в пользу внушения наяву [23, 25, 162].
Не совсем ясно, когда Фрейд отошел от использования внушения в качестве основного терапевтического инструмента. Вследствие работы со сновидениями Фрейд получил возможность все более и более полагаться на свободные ассоциации – спонтанное продуцирование материала пациентом. Э. Джонс описывает случай, когда Фрейд настойчиво расспрашивал Элизабет фон Р. и она упрекнула его в том, что он прерывает ход ее мыслей. Позже Фрейд последовал ее совету, что означало отказ от метода внушения и переход к технике свободных ассоциаций. Сам Фрейд так описывал открытую им процедуру: " Не оказывая какого-либо давления, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как сам он сидит на стуле за ним, вне поля зрения пациента <…> Для того чтобы добиться идей и ассоциаций, аналитик просит пациента "позволить себе войти" в такое состояние, "как если бы они беседовали бесцельно, бессвязно, наугад" " [23. С. 27].
В 1896 году в статье "Об этиологии неврозов" Фрейд ввел в научный обиход понятие "психоанализ". В ходе дальнейшей работы он сформулировал основные принципы и положения метода, который мы сегодня называем классический психоанализ , или просто анализ [64].
Процедура свободной ассоциации составляет основное правило психоанализа, которое заключается в том, что пациент должен говорить все, что приходит ему в голову (без стыда, страха негативной оценки или стремления произвести хорошее впечатление). Это единственный метод коммуникации для пациентов в ходе психоаналитического лечения. Со стороны же аналитика наиболее важным инструментом со времен Фрейда и до наших дней продолжает оставаться интерпретация . Эти две технические процедуры – свободные ассоциации и интерпретация – выделяют психоаналитическую терапию на фоне множества иных методов. Другие способы взаимодействия используются как вспомогательные средства, но не являются основными и типичными для классического психоанализа.
Одним из теоретических "столпов психоанализа" является положение, в соответствии с которым невротический конфликт берет свое начало в раннем периоде жизни индивидуума, вследствие чего для его разрешения требуется движение назад. В связи с этим феномен регрессии имеет для терапии особое значение. Согласно современным взглядам, под регрессией понимается возврат к менее зрелому уровню психического развития [84. С. 182]. Иными словами, это появление того способа функционирования, который был характерен для психической деятельности индивида на ранних этапах его развития. Многие формы регрессии появляются только временно и являются обратимыми.
Фрейд ввел понятие регрессии в своем исследовании сновидений в связи со сформулированной им топологической моделью психического аппарата: " Мы говорим о регрессии, если в сновидении представление снова преобразуется в чувственный образ, из которого оно когда-то возникло " [137].
Что касается психоаналитических методов лечения, то в 1914 году Фрейд писал о том, как открытие психического процесса, который он позже назвал регрессией, существенно видоизменило развитие аналитической техники. " Мы направляли внимание больного непосредственно на травматизирующее событие, во время которого впервые появился данный симптом, старались разгадать в нем психический конфликт и освободить подавленный аффект " [162].
Другой важный технический момент состоит в том, что отношения между пациентом и врачом признаются главным терапевтическим фактором в процессе психоаналитической терапии. Фрейд отмечал: " Первой целью лечения остается задача расположить его [пациента] к лечению и к личности врача. Для этого нельзя сделать ничего иного, как только предоставить пациенту достаточное количество времени. Если к пациенту выказывают серьезный интерес, тщательно устраняют появляющиеся в начале лечения различные проявления сопротивления и избегают явных промахов, такое расположение появляется у него само собой; в своем воображении он причисляет врача к тем лицам, в которых он привык видеть проявления любви " [8].
Еще более важным психоаналитическим понятием и одновременно терапевтическим фактором является рабочий альянс . Р. Гринсон характеризует рабочий альянс как относительно неневротический, рациональный прямой контакт между пациентом и его аналитиком. Эта разумная часть эмоций пациента, направленных на аналитика, создает рабочий союз, отличный от невроза переноса. Фактическое проявление рабочего альянса состоит в готовности пациента выполнять различные процедуры психотерапии, в способности работать аналитически с теми инсайтами, которые вызваны регрессией или причиняют страдание [23].
Для успешного прохождения анализа отношения между терапевтом и пациентом должны преобразоваться в рабочий альянс. Альянс формируется между сознательным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика. Это важное условие успешного анализа, поскольку рациональные установки позволяют пациенту доверять терапевту и сотрудничать с ним, несмотря на дезорганизующее влияние интенсивных "иррациональных" реакций переноса. Важной вехой прогресса в развитии отношений рабочего альянса является временная и частичная идентификация пациента с отношением аналитика и его методами работы, которые пациент начинает применять во время терапевтических сессий. Р. Гринсон подчеркивает, что способность пациента формировать относительно мягкие, то есть десексуализированные и лишенные агрессии, отношения зависит от наличия в его прошлом опыте паттернов подобного рода [23]. Сказанное не означает, что в рабочем альянсе должны отстутствовать любые негативные чувства. Угрозу для анализа представляют не чувства вообще, но трудноконтролируемый прорыв влечений, не поддающихся компромиссу, не терпящих фрустрации и стремящихся утвердиться в анализе, вытесняя, таким образом, осознанные цели терапии, подменяя их собой [103].
Фрейд признавал, что при определенных условиях отношение пациента к врачу может нарушаться, создавая сопротивление – "наихудшее препятствие" для терапии. Это может произойти, если пациент почувствует к себе пренебрежение, станет сексуально зависимым или перенесет на фигуру врача переживания из своего прошлого. Проявления сопротивления и переноса следует выводить на сознательный уровень, после чего необходимо побуждать пациента к общению, несмотря на его противоречивые чувства. Таким образом, Фрейд открыл явления сопротивления и переноса, рассматривая их как помехи в терапевтической работе. На начальных этапах своего развития психоанализ был нацелен на восстановление травматических воспоминаний с последующим отреагированием болезненных переживаний и достижением катарсиса, в связи с чем реакции переноса и сопротивления следовало обойти или преодолеть.
Постепенно Фрейд перешел от симптоматической терапии к комплексному анализу невроза. Он более не старался прояснить каждый симптом, а предлагал пациенту самому выбирать тему сессии, начиная терапевтическую работу с очевидных проявлений бессознательного в данный момент. Новый акцент был теперь сделан на том, чтобы бессознательное стало сознательным, на устранении амнезии и восстановлении вытесненных воспоминаний. Сопротивление было соотнесено с теми силами, которые вызывают вытеснение. Гипноза и внушения следует избегать, поскольку последние маскируют сопротивления и мешают выявить психические силы, действующие в пациенте. В случае игнорирования сопротивления можно получить лишь неполную информацию и достичь временного терапевтического успеха. Аналитик должен использовать искусство интерпретации для того, чтобы преодолеть сопротивление и устранить вытеснение.
В 1905 году Фрейд впервые подчеркнул решающую роль переноса. " Перенос, которому, кажется, предопределено было быть самой большой помехой психоанализу, становится его самым могучим союзником, если каждый раз его присутствие может быть обнаружено и объяснено пациенту " [23. С. 31].
С 1912 года последовательный анализ переноса и сопротивления стал центральным элементом терапевтического процесса. Фрейд предостерегал против удовлетворения переноса (отход аналитика от терапевтических отношений посредством его вовлечения в привычные для пациента переносные отношения), для чего он предлагал терапевту быть непроницаемым и сохранять свою анонимность. В "Лекциях по введению в психоанализ" Фрейд предпринял попытку раскрыть взаимосвязь отыгрывания, переноса и сопротивления, показывая, что перечисленные терапевтические процессы возникают в обход сознания пациента (автоматически) как результат навязчивого повторения [84].
Фрейд использовал термин "невроз переноса" для обозначения того, что во время психоанализа пациент проецирует свои прежние конфликты и переживания на личность аналитика, разыгрывая привычные для него сценарии отношений. Этот процесс становится возможен благодаря тому, что пациент мало знает о терапевте, который занимает относительно нейтральную и анонимную позицию. В результате анонимности терапевта и склонности к навязчивому повторению пациента у последнего формируется невроз переноса – своеобразное повторение детского невроза [84].
Фрейд признавал, что при анализе переноса становится возможной перестройка Я. Таким образом, в ходе развития психоаналитического метода отреагирование перестало быть главной задачей терапии и внимание аналитика переместилось на область переноса и сопротивления. Конечной целью психоанализа стало увеличение относительной силы Эго по отношению к Супер-Эго, Ид и внешнему миру [120].
Описывая технику психоанализа, Р. Гринсон использует два основных понятия – техническая процедура и терапевтический процесс . Под технической процедурой понимаются: приемы, инструменты, действия и средства, используемые терапевтом или пациентом в целях содействия терапевтическому процессу. Гипноз, внушение, свободная ассоциация, интерпретация – примеры технических процедур, применяемых Фрейдом на начальных этапах психоанализа. Термин "терапевтический (аналитический) процесс" используется применительно к взаимосвязанным событиям, происходящим внутри пациента в ходе терапии. Регресс, отреагирование, восстановление вытесненного материала, инсайт – терапевтические процессы [23].
От других методов психотерапии анализ отличается специфическими требованиями и ограничениями. Аналитическая ситуация определяется тем, что терапия происходит в заданных условиях, в определенное время и с определенной частотой (в классическом варианте 4–5 раз в неделю). Такие условия стимулируют аналитический процесс , способствующий возникновению у пациента временной регрессии, при которой пробуждаются прежде бессознательные (вытесненные) воспоминания, запретные детские желания и фантазии.