Проведение терапии в условиях, когда пациент находится в положении лежа и максимально расслаблен, а воздействие внешних раздражителей сведено к минимуму, лучше всего подходит для того, чтобы направить внимание пациента на его внутреннее состояние, на внутреннее пространство его переживания. Располагаясь за пределами поля зрения пациента, терапевт облегчает развитие уже заключенных в нем фантазий переноса, обращенных к личности терапевта, не препятствуя им своим реальным присутствием. Благодаря такому расположению внимание обоих участников аналитического процесса направляется на внутренний мир пациента. Такое расположение также означает исключение невербальной коммуникации (мимики и жестов), что нередко становится предметом критических замечаний оппонентов психоанализа [8].
Наряду с обстановкой для понимания скрытого материала служит заключение терапевтического контракта, состоящее в достижении четкого соглашения относительно реальных условий, в которых проводится лечение. Так, в начале терапии должны быть оговорены предполагаемая длительность лечения, периодичность и продолжительность сеансов, вид финансирования, специальные финансовые вопросы (оплата сессии в случае пропуска встречи без предварительного предупреждения), границы дозволенного и другое.
Необходимое для терапевта соблюдение правила воздержания ( абстиненции ) означает, что он, в свою очередь, отказывается от удовлетворения желаний пациента, например в личной информации о терапевте или более близких отношениях с ним. Нейтральная позиция терапевта позволяет снизить проявления отыгрывания (повторения прежних паттернов поведения), выявить перенос и вербализовать фантазии и переживания пациента. Нейтральность психоаналитика требует от него усилий, особенно на первых этапах терапии, когда пациент учится принимать ее правила и ограничения, невольно пытаясь побудить терапевта действовать по своим "правилам".
Х. Томе и К. Кехеле, отмечая дискуссионный характер вопроса, разделяют современные терапевтические методы на специфические и неспецифические средства. Примерами специфических аналитических средств, по мнению авторов, являются: инсайт, интерпретация переноса и сопротивления, конфронтация, прояснение, реконструкция личности через вопоминание прошлых переживаний. Одновременно с этим авторы анализируют многочисленные "неспецифические подходы", в том числе терапию, основанную на эмоциональном опыте (Ференци, Ранк, Кохут), в рамках которых упор делается на удовлетворение нарциссических потребностей пациента и компенсацию дефицитов в его объектных отношениях. Авторы приходят к выводу, что между перечисленными средствами не существует антагонизма, что они взаимно дополняют друг друга, а их применение зависит от ситуации [107].
По мнению Р. Гринсона, техники работы можно разделить на аналитические, неаналитические и антианалитические [23].
В анализе используются четыре основные аналитические процедуры: конфронтация, прояснение, интерпретация и проработка . При этом различные авторы единодушно признают интерпретацию самой важной технической процедурой психоанализа, обеспечивающей достижение главной его цели – повышения способности пациента понимать самого себя.
Конфронтация обычно составляет первый шаг анализа. Конфронтация имеет место всякий раз, когда терапевт помогает пациенту обнаружить какой-либо факт (феномен), который впоследствии должен стать осознанным. Например, терапевт может обратить внимание пациента на избегание им какой-либо темы, или опоздания, или конкретные противоречия в его рассказе, или повторяющиеся события в его жизни. Постепенно пациент перестает отрицать очевидные факты, определяя для себя прежде неосознаваемые конфликтные зоны.
После того как избегаемый феномен становится "видимым", можно перейти к прояснению значимых деталей: в каких ситуациях проявляется то или иное действие, к чему приводит, как именно это происходит, как реагируют окружающие и т. д. Данная техническая процедура требует терпения и деликатности от аналитика, который не должен спешить и всякий раз должен идти за пациентом, используя каждый удобный случай для прояснения важных деталей. После того как конфронтация и прояснение были осуществлены в достаточной для пациента мере (при условии достигнутого к этому моменту терапевтического альянса и контролируемого сопротивления), пациент оказывается подготовленным к главной процедуре анализа – интерпретации . Р. Гринсон подчеркивал: " Интерпретировать означает делать бессознательный феномен сознательным. Более точно это означает делать осознанным бессознательное значение, источник, историю, форму или причину данного психического события. Это обычно требует не одного, а нескольких вмешательств " [23. С. 57].
Интерпретация может предлагаться в форме предположения, утверждения, вопроса или метафоры. В психоанализе используют три основных вида интерпретации: генетическую, символическую и структурную . В первом случае явление анализируется в контексте инфантильного опыта клиента. Например, обсуждая ситуации, когда пациент утрачивает контроль над употреблением алкоголя, терапевт может предположить: "Похоже, что у вас появляется трудноконтролируемое желание выпить всякий раз, когда вы испытываете чувство отвержения, подобно тому как в детстве вы прятались в шкаф и ели конфеты, когда родители оставляли вас одного". При символической интерпретации обсуждается скрытое значение симптома или иного феномена, например: "На символическом уровне алкоголь становится для вас объектом, который идеально заботится о вас – успокаивает, поддерживает, согревает". В свою очередь, структурная интерпретация предполагает анализ явления сквозь призму взаимодействия трех психических инстанций. Это может выглядеть, например, так: "Алкоголь становится единственной мерой, с помощью которой можно снизить тревогу и примирить вашу агрессию к близким людям и чувство вины перед ними".
Для интерпретации аналитик использует собственное бессознательное, свои эмпатию и интуицию, а также глубокие теоретические знания. Интерпретация порождает инсайт – мгновенное "озарение", догадку, новое ви́дение, которое соединяет бессознательные проявления и осознанные факты в одно целое. Благодаря систематическим инсайтам происходят искомое понимание и интеграция различных частей Эго пациента.
Четвертый шаг при анализировании – проработка . Это та аналитическая работа, которая направлена на углубление понимания и создание условий для реальных изменений. Проработка прежде всего связана с детальным исследованием сопротивлений – того, что препятствует достижению желательных изменений. Она также предполагает углубленное исследование интрапсихического конфликта, тревоги, защит и переносных реакций. Часть работы выполняется пациентом вне сессий. Проработка требует наибольшего времени по сравнению с другими процедурами психоанализа. Инсайт не приводит к моментальным изменениям в поведении. Быстрые изменения обычно непродолжительны. Как правило, требуется много времени, чтобы преодолеть значительные силы, которые сопротивляются изменению, и создать прочные структурные сдвиги. Перечисленные процедуры могут следовать одна за другой в любом порядке в зависимости от особенностей пациента и его способности воспринимать интерпретации.
Неаналитические процедуры также используются в анализе, например на начальных этапах или в качестве предварительных мер для решения основных задач. Так, в ходе отреагирования, в соответствии с другой терминологией – "отыгрывания вовне" (повторения в терапии привычных непродуктивных паттернов поведения), пациент достигает некоторой разрядки влечений, частично освобождая Эго и "расчищая дорогу" для последующего инсайта.
Антианалитическими процедурами являются те, которые блокируют или уменьшают способности к инсайту и пониманию. В качестве подобных действий можно назвать назначение некоторых медикаментов и интоксикантов, советы, быстрое и легкое утешение, некоторые виды удовлетворения переноса пациента, отвлечение внимания и т. д. [23].
Возникающее в терапии неудовольствие анализируемый может выносить только тогда, когда его отношения к аналитику окрашены положительно, то есть когда он заново переживает в аналитике ранний объект, от которого он, по Фрейду, "привык получать любовь". Другими словами, должны возникнуть отношения достаточного доверия между ним и психоаналитиком, чтобы осуществились отношения ожидания целительного изменения. Без такой надежды анализируемый не сможет полностью включиться в довольно трудоемкий психоаналитический процесс и достичь ожидаемого успеха в решении поставленных задач.
Поскольку аналитическая работа определяется конкретными аналитическими целями, постольку анализ не может быть "бесконечным". По мере разрешения симптомов становится возможным окончание лечения. Завершение анализа является непростым делом. Х. Томе и Х. Кехеле указывают на различные драматические коллизии, подстерегающие аналитика и пациента на финальной фазе терапии. К числу негативных проявлений относятся: прерывание терапии пациентом без достижения взаимного согласия; разочарование в работе с одной или обеих сторон и обесценивание ее результатов; невозможность пациента сепарироваться от терапевта; стремление терапевта к слишком длительному лечению для "полного" разрешения невроза переноса и другие [108].
В наиболее благоприятном варианте вопрос о завершении терапии должен быть результатом взаимного согласия. В работе 1937 года "Конечный и бесконечный анализ" Фрейд сформулировал два основных условия, необходимых для завершения анализа: " Первое, пациент не должен больше страдать от своих симптомов и должен преодолеть свои тревоги и торможения; и второе, аналитик должен прийти к заключению, что так много вытесненного материала дошло до сознания, так много из того, что было неразборчивым, теперь объяснено и так много внутреннего сопротивления побеждено, что нет необходимости опасаться повторения связанных с этим патологических процессов " [125].
Признавая важность замечаний Фрейда, различные авторы ориентируются на разные критерии завершения лечения. К последним относятся: структурные изменения, возникшие благодаря глубокой проработке бессознательных конфликтов; повышение способности пациента к самоанализу; умение справляться с тревогой; способность понимать себя и достигать необходимых изменений; повышение способности ориентироваться на требования реальности; разрешение невроза переноса [8, 23, 108, 110, 111, 198].
Таким образом, в наиболее общем виде цель психоанализа определяется как повышение сознательного контроля пациента над его собственной психической жизнью. Невроз переноса, возникающий в аналитическом процессе, позволяет аналитику понять, какие установки, чувства, конфликты и компромиссные образования пациента проявляются как остатки вытесненных впечатлений, отношений и травм. Аналитик интерпретирует представленный материал, доводя его тем самым до сознания пациента, вызывая его инсайты. В ходе длительного лечения (от года до пяти – семи лет) выявленная бессознательная продукция подвергается проработке, достигается интеграция прошлого с настоящим, устраняя ограничения (симптомы), вызванные бессознательными конфликтами. Аналитическая ситуация предполагает некую стабильную систему, внутри которой пациент и аналитик взаимно мобилизуют интрапсихические процессы, побуждающие пациента к изменению, по мере того как возникающее в нем напряжение отслеживается и интерпретируется аналитиком.
К основным терапевтическим факторам, обеспечивающим успех терапии, относятся: терапевтические отношения и ограничения, свободные ассоциации и анализ сновидений, интерпретации аналитика и инсайты пациента, анализ переноса и сопротивления, нейтральность терапевта и повышение чувства реальности пациента. Достижение анализируемым все более высокого уровня зрелости Эго посредством формирования невроза переноса и его проработки в аналитической ситуации может рассматриваться как суть анализа.
Перенос, сопротивление и контрперенос
Преодоление сопротивлений является той частью нашей работы, которая требует наибольших затрат времени и усилий. Однако она стоит этого, так как ведет к благоприятному изменению Я.
З. Фрейд.
Понятия "перенос", "сопротивление" и "контрперенос" составляют главную теоретико-методическую базу для проведения психоаналитической терапии и требуют дополнительного обсуждения.
Как отмечалось выше, под переносом (трансфером ) в психоанализе понимают " перемещение чувств, мыслей и поведения, первоначально относившихся к значимым людям из детства, на человека, включенного в текущие межличностные отношения " [84. С. 138]. Другими словами, это воспроизведение в аналитической ситуации значимых (положительных, негативных или травматичных) отношений из прошлого опыта, и прежде всего с родительскими фигурами. Данный феномен носит преимущественно бессознательный характер и определяет сущность аналитической ситуации. Явными признаками переноса считают неадекватность чувств пациента по отношению к действиям аналитика и аналитической ситуации, чрезмерную интенсивность переживаний пациента, явное сходство актуальных психических проявлений с чувствами, мыслями и действиями в прошлом.
По преобладающим в переносе переживаниям различают позитивный перенос с доминированием положительных чувств пациента, эротизированный – наполненный явными сексуальными фантазиями и переживанями, негативный – с преобладанием агрессивно-деструктивных влечений и аффектов. На практике часто имеют место различные варианты и сочетания перечисленных форм: сложные смешанные, амбивалентные, или чередующиеся, паттерны переноса. Очевидно, что подобная классификация является упрощенной, тем не менее она общепринята [56].
Р. Гринсон, так же как А. Фрейд, предлагает соотносить паттерны переноса со стадиями психосексуального развития: " Это означает, что мы можем распределить по категориям реакции пациента на его аналитика с точки зрения инстинктивных целей, инстинктивных зон и тревог, отношений и ценностей в соответствии с этими инстинктивными компонентами " [23. С. 198].
Например, оральный перенос будет проявлять себя преувеличенным вниманием к каждому слову и взгляду аналитика, стремлением как можно больше "впитать", ненасыщаемостью, страхом отделения, страхом быть брошенным, ревностью к другим пациентам (а также родственникам и другим занятиям терапевта). При этом у пациента ярко проявляются чувства любви и ненависти, доверия и недоверия, а также такие оральные защиты, как интроекция, расщепление, проективная идентификация, отыгрывание вовне привычных паттернов поведения.
Другими основаниями классификации трансфера могут стать соотнесение последнего со структурами Оно, Я и Сверх-Я. В этой связи особые трудности в анализе доставляет перенос по типу "карающего Супер-Эго", при котором пациент проецирует на аналитика враждебность и страх, которые он переживал по отношению к родительским фигурам до того, как они были четко отделены от его Я. Эти переживания оживают в переносе благодаря недостаточно сформированным границам Я – Другой, вследствие действия примитивных механизмов расщепления и проективной идентификации [23].
Во всех перечисленных случаях успех терапии зависит от способности терапевта не вовлекаться в переносные отношения, удерживаясь от того, чтобы отвечать на проекции пациента. Аналитик должен стремиться сохранять доброжелательные рабочие отношения. Способность сохраняться, несмотря на производимые пациентом разрушения, составляет основу техники контейниирования (В. Бион), применение которой позволяет возвратить пациенту все то, что он "изверг" из себя на терапевта, но в значительно смягченном, очищенном виде, не вызывая излишней тревоги [180].
Таким образом, реакции переноса представляют собой оживление бессознательных конфликтов прошлого в ситуации анализа. Повторение инфантильных импульсов и защит во взаимоотношениях с аналитиком способствует проявлению актуального содержания невроза и других психопатологических черт. Это обстоятельство позволяет считать перенос центральным аналитическим процессом и специфической особенностью психоанализа. Терапевтический эффект достигается по мере выявления переноса, постепенного осознания пациентом собственных переносных реакций, их проработки в ходе терапии вплоть до достижения частичного или полного освобождения от его власти.
Другим ключевым понятием и одновременно аналитическим процессом выступает сопротивление , или все то, что препятствует аналитической работе. В "Лекциях по введению в психоанализ" З. Фрейд писал: " Если мы стремимся вылечить больного, освободить его от болезненных симптомов, то он оказывает нам ожесточенное, упорное сопротивление, длящееся в течение всего лечения " [120. С. 182].
Обзор литературы по психоанализу, опубликованной со времени Фрейда, показывает, что понятие сопротивления в психоанализе в значительной степени осталось неизменным. Однако формы, которые может принять сопротивление, чрезвычайно многообразны [56].
Вопрос о происхождении сопротивления не был до конца ясен Фрейду. Он считал, что основным источником сопротивления является стремление Эго (Я) избежать тревоги. Помимо сопротивления Эго препятствие терапии также исходит из некоего глубинного сопротивления Ид, о сущности которого Фрейд высказывал различные гипотезы, подчеркивая, однако, его несводимость к психозащитам.
В работе "Торможение, симптом и страх" (1926 год) Фрейд назвал пять форм сопротивления. Три из них связаны с Я: сопротивление-вытеснение, сопротивление переносу и феномен вторичной выгоды от болезни. Две другие формы: сопротивление-Ид и сопротивление сверх-Я [138].
1. Сопротивление-вытеснение связано с потребностью индивида защитить себя от импульсов, воспоминаний и ощущений, которые в случае проникновения их в сознание, вызвали бы болезненное состояние или, по крайней мере, угрозу его появления.
2. Сопротивление-перенос (трансферентное сопротивление) отражает борьбу против инфантильных импульсов, которые возникли в прямой или модифицированной форме как реакция пациента на личность аналитика.
Сначала Фрейд описал перенос как сопротивление и главную помеху терапии. Впоследствии понимание переноса изменилось от представления о нем как о препятствии работе к положению о том, что он является самым мощным терапевтическим инструментом до тех пор, пока не превращается в негативный или излишне позитивный либо эротизированный перенос. Эти две формы переноса, как говорил Фрейд, становятся сопротивлением, когда препятствуют процессу воспоминания.
В целом же в понятие трансферентного сопротивления входят сопротивление осознанию переноса, сопротивление в форме трансферентной любви или негативного переноса и сопротивление разрешению переноса. Сопротивление-перенос включает в себя и сознательное утаивание пациентом мыслей об аналитике, а также бессознательные трансферные мысли, от которых его психика стремится защититься.