Психоаналитическая терапия отличается от анализа по организации, технике и процессу. В случае психоаналитической терапии пациент может не ложиться на кушетку, а сеансы могут быть не столь частыми. Не всегда используются основное правило и метод свободных ассоциаций. В большей степени поощряется свобода общения. Между пациентом и терапевтом устанавливается доверительный альянс, при этом аналитик может избегать невроза переноса. Терапевт в аналитической терапии более активен в выборе методических приемов; помимо интерпретации (или вместо нее) он может использовать методы организации среды, указания, разъяснения, оценку реальности и другое. Аналитическая терапия в большей степени направлена на реальные и непосредственные переживания пациента. Обычно она короче психоанализа и имеет своей целью не реорганизацию структуры личности или характера, а снятие симптомов и разрешение специфических затруднений индивида. Аналитическая терапия может широко варьировать – от приближенной к классическому варианту до поддерживающей. В целом аналитическая терапия рассматривается специалистами как важный метод, применимый при лечении пациентов, которые не могут или не желают подвергаться психоанализу [8, 84, 107].
Обобщенную схему аналитической работы составляют следующие моменты:
• установление терапевтических отношений, большое значение в которых придается сеттингу – условиям, целям и правилам аналитической работы;
• диагностика типа и уровня нарушений пациента, в результате чего определяется терапевтическая стратегия (например, невротическим пациентам предлагается анализ или аналитическая терапия, пограничным пациентам рекомендуется аналитическая или психодинамическая психотерапия, психотическим – поддерживающая и т. д.);
• исследование симптомов и истории их появления;
• обнаружение и проработка повторяющихся бессознательных паттернов поведения; установление их происхождения; выявление травматических событий в личной истории пациента и определение точек фиксации на конкретных переживаниях, фантазиях, стадиях развития;
• обнаружение реакций сопротивления терапии; интерпертация и проработка сопротивления;
• активизация эмоциональных реакций переноса пациента; обнаружение и интерпретация переноса при готовности к этому пациента; прояснение значений проявившегося в переносе бессознательного материала; проработка паттернов переноса на примере отношений со значимыми другими в настоящем и прошлом пациента; интерпретация переноса как препятствия (сопротивления) терапии; проработка переноса;
• периодические возвраты к наиболее значимым интерпретациям на разных этапах терапии; достижение инсайта, раскрывающего связь переноса с интрапсихическим конфликтом, составляющим питательную среду болезненных симптомов; разрешение переноса;
• идентификация типичных конфликтов личности и индивидуальных защит от тревоги;
• фокусировка на старых болезненно-инфантильных защитах и попытка обнаружить возникшие в ходе терапии новые, более конструктивные и творческие способы жизни и т. д. [103].
В каждом отдельном случае могут использоваться все или несколько из перечисленных задач. На практике они, безусловно, подвергаются разнообразной модификации.
Психоаналитическая терапия представляет собой достаточно структурированный процесс, в котором выделяются следующие этапы: первичное интервью и пробные встречи, начало терапии; средний этап; окончание терапии. Дополнительно к этому некоторые аналитики (Х. Томэ, Х. Кехеле) рассматривают в качестве важной задачи сопровождение пациента в постаналитический период, в то время как другие (Э. Тихо) настаивают на том, что для повышения уверенности в своих силах пациент не должен рассчитывать на помощь терапевта и стараться впоследствии справляться с трудностями самостоятельно [107].
Для каждого из выделенных этапов терапии описываются специфические особенности сопротивления, переноса и контрпереноса, характерные для данной стадии работы, а также типичные терапевтические дилеммы. Данная тенденция наиболее наглядно представлена в работе М. М. Решетникова "Трудности и типичные ошибки начала терапии" [94].
Психоаналитическая терапия, как и любой другой метод психологической помощи, имеет свои показания и противопоказания. В связи с этим Р. Гринсон подчеркивает: " Первый и наиболее важный вопрос, на который мы должны ответить: доступен ли пациент психоанализу? Второй вопрос зависит от обстоятельств: будет ли психоаналитическое лечение наилучшим для пациента? " [23. С. 68].
Современные знания позволяют не только ответить на данные вопросы, но и на основе диагностики подобрать адекватные методы работы с пациентами, не подходящими для традиционного анализа. Изменение терапевтической стратегии зависит от характера проблемы, с которой обратился пациент, и уровня его функционирования. Современные психоаналитики придают большое значение психоаналитической диагностике с целью определения уровня нарушенности пациента и структуры его личности (характера). Наиболее принято выделение трех уровней психической организации – невротического, пограничного и психотического. Данная классификация позволяет дифференцировать пациентов в соответствии с диагностически значимыми критериями, что облегчает их понимание и повышает эффективность работы. В каждом из перечисленных случаев определяется соответствующий терапевтический подход [41].
Одновременно с этим предпринимаются активные попытки классифицировать пациентов по типу их характера или личностной структуры на основе различий в интрапсихических конфликтах, фиксациях и защитах [26, 41, 42, 68]. Так, например, обсуждая проблему психоаналитической диагностики, Н. Маквильямс выделяет такие типы организации характера, как психопатический, нарциссический, шизоидный, параноидный, депрессивный – маниакальный, мазохистический, обсессивно-компульсивный, истерический и диссоциативный. Каждый тип описывается по следующим критериям: конституция и типичные аффекты, защитные и адаптивные процессы, объектные отношения, особенности переноса и контрпереноса, критерии для дифференциальной диагностики и терапевтические стратегии [68].
Стивен М. Джонсон интегрирует общепринятую классификацию с анализом объектных отношений, предлагая следующие типы характера: шизоидный характер – ребенок, которого ненавидели; оральный характер – брошенный ребенок; симбиотический – присвоенный; нарциссический – ребенок, которого использовали; мазохистический – покоренный ребенок; истерический (истрионический) – совращенный; навязчиво-компульсивный – дисциплинированный [26].
Аналогично тому, что происходит в психоанализе, в психоаналитической терапии должны быть раскрыты ставшие неосознаваемыми конфликты и противоречащие друг другу тенденции. Продолжать работу в условиях собственного сильного сопротивления пациенту помогают терапевтические отношения, основанные на взаимном доверии и общих целях. Благодаря распознанию защит и снятию сопротивления вытесненный материал проникает в сознание в форме неожиданных идей (инсайт), обеспечивая все большую интеграцию психического функционирования.
Современная психоаналитическая терапия испытала значительное влияние двух современных концепций – теории объектных отношений и эго-психологии, интегрировав их с классическими взглядами. По мнению Р. Гринсона, благодаря возникновению рабочего союза пациент становится способен к образованию особой формы объектного отношения [23].
Экспрессивная психотерапия Кернберга является одним из наиболее ярких примеров интегрированного подхода, ориентированного на оказание помощи широкой группе пациентов, в том числе с пограничной патологией, для которых не подходит классический анализ. Метод Кернберга имеет ряд отличительных особенностей, а именно – более четкую формулировку целей терапии, более свободное выражений эмоций пациента и терапевта, акцент не столько на прошлых отношениях пациента, сколько на терапевтических отношениях между пациентом и терапевтом, отступление от принципа нейтральности терапевта и принятие им на себя более активной роли, большую искренность и честность терапевта, в том числе в раскрытии собственных переносных чувств.
Переход к классической психоаналитической технике в работе с такими пациентами возможен, по мнению Кернберга, лишь на поздних этапах лечения, когда структура их личности становится преимущественно невротической. Лишь тогда терапевт может обратиться к анализу невротических, эдиповых конфликтов пациента и интерпретациям "там и тогда", касающимся текущей жизни пациента и его прошлого, и более твердому соблюдению технической нейтральности.
Настаивая на принципиальной важности интерпретации как основного инструмента анализа, Кернберг придерживается мнения, что при тяжелых формах самодеструктивности нужна поддерживающая психотерапия с проработкой защитных механизмов "неинтерпретативным" способом. Поддерживающая психотерапия позволяет улучшить понимание отношений с другими, сформировать более реалистические притязания, увеличить толерантность к переживаниям пустоты и скуки.
О. Кернберг подчеркивает важность ограничений при проведении сессий с пограничными пациентами. Ограничения в звонках по телефону, запрет на отреагирование агрессии вовне, запрет частой критики психотерапевта пациентом являются важными условиями при проведении психотерапии с пограничным пациентом. Только в том случае, когда в терапевтических отношениях сочетается эмоциональная поддержка с ясными правилами, клиенты могут начать осознавать и реинтегрировать ранее расщепленные части своего Я. Напротив, без упорядочивания терапевтического процесса, без определения безопасных границ терапии расщепленные части Я и объектов могут нести угрозу дезинтеграции как интраиндивидуальных, так и терапевтических отношений [42].
Термин "проработка" был введен в психоаналитический обиход Фрейдом в отношении особенных усилий, которые успешны при повторяющихся попытках терапевта изменить создаваемое пациентом сопротивление. С сегодняшней точки зрения речь идет об аналитической работе со всеми сопротивлениями и прочими факторами, которые препятствуют тому, чтобы приобретенные в ходе терапии инсайты оказывали влияние на структурные изменения. Проработку в психоаналитической терапии можно обозначить как работу по примирению.
В то время как психоанализ Фрейда был сугубо индивидуальным и строго стандартизированным методом лечения, аналитическая психотерапия имеет различные формы и модификации. По объекту аналитической работы различают индивидуальную, групповую и семейную аналитическую терапию. Два последних направления представляют собой относительно новые подходы, гармонично интегрирующие психоаналитическую теорию и методы с практикой групповой работы.
Психоаналитическая семейная терапия
Любое общение с людьми – непрерывный процесс обучения и изменений.
Д. Фримен
Супружество и семья представляют собой ту социальную реальность, в которую включены большинство современных людей. На психологическом уровне семья ассоциируется с личными отношениями, любовью и привязанностью. Данные темы доминируют в материале большинства пациентов. Все, кто приходит в аналитический кабинет, так или иначе испытывают фрустрацию, связанную с любовью ("любовный голод") в прошлом или настоящем, к себе или другим. Психоаналитическая терапия, подобно лучу прожектора, фокусируется на сфере бессознательных интрапсихических конфликтов, примиряя человека с его собственной психической реальностью.
Положительные результаты индивидуальной работы нередко растворяются, как только пациент возвращается в дисфункциональную семейную среду. Вопреки терапевтическим усилиям прогресс в лечении может не наблюдаться, поскольку семья пациента, оставшаяся за пределами аналитической ситуации, бессознательно препятствует любым изменениям. С другой стороны, имеют место случаи, когда в ходе индивидуальной терапии ухудшаются парные и семейные отношения. Психоаналитическая кушетка формирует доверительный альянс пациента с психотерапевтом, некий "психоаналитический брак", а благодаря эротическому переносу – в ряде случаев и скрытый любовный роман. Супруги, оставшиеся по ту сторону терапевтического кабинета, испытывают брошенность, зависть, ревность или освобождение от близости, означающие кризис супружеской интимности [28].
Неудивительно, что по мере становления психоанализа как метода оказания психологической помощи обнаружились его явные ограничения в работе с семьей и другими социальными группами. В связи с этим Сальвадор Минухин (1989 год) писал: " Мы поняли, что вырванный из социального контекста индивид – это мифическое чудовище, иллюзия, созданная нашими психодинамическими представлениями " [73. С. 358].
Семейная терапия появилась в 1940–1950-х годах. Десятки людей могут претендовать на роль ее основателей. Родоначальники семейной терапии по большей части были психиатрами, искавшими новые подходы к диагностике и лечению шизофрении, депрессии и других психических расстройств. Многие из инициаторов семейной терапии, такие как Натан Аккерман, Ян Алгер, Мюррей Боуэн, Лайман Уинн, Теодор Лидз, Израэл Цверлинг, Айвен Божормений-Неги, Карл Витакер, Дон Джексон и Сальвадор Минухин, имели предварительную психоаналитическую подготовку. Будучи увлеченными новаторами, они отказались от парадигмы психодинамики и обратились к новой динамике систем; некоторые из них, например Джексон и Минухин, довольно далеко отошли от своих психоаналитических истоков, другие, подобно Боуэну, Лидзу и Уинну, сохранили в своих работах явное влияние психоанализа [73].
В качестве исторических предпосылок семейной терапии выступили три, к тому времени уже достаточно развитые системы: психоанализ, кибернетическая теория систем и практика групповой работы. Подобно другим социальным практикам, семейная терапия прошла непростой путь, который с определенной долей условности может быть разделен на несколько исторических этапов.
1. Подготовительно-исследовательский этап, отказ от индивидуальной парадигмы (начало XX века – 1940-е годы).
2. Рождение семейной терапии и создание основных идей (1950-е годы).
3. Этап "взросления" и распространения, появление сотен семейных терапевтов (1960-е годы).
4. "Золотой век", или время расцвета школ семейной терапии, триумф харизматических личностей (1970 -1980-е годы).
5. Время критического пересмотра идей, возвращение к признанию важности роли индивидуальных изменений (1990-е годы).
6. Этап интеграции идей и методов (настоящее время).
За годы своего существования семейный подход оформился в относительно самостоятельную научно-практическую систему. В настоящее время под семейной терапией понимают совокупность теорий и методов, основанных на понимании людей в семейном контексте [28]. В формате психотерапии семья рассматривается как единая психологическая реальность, интерперсональная система, функционирующая по принципу круговой связи. Если обычный психотерапевт работает с индивидом (его переживаниями, фантазиями, прошлым опытом), то семейный терапевт фокусирует свое внимание на семье как на целостном образовании и отношениях. Семейная реальность описывается через системные характеристики, такие как структура семьи (состав, иерархия, подсистемы, коалиции); внутренние и внешние границы; стиль коммуникации; семейные роли; история брака и семьи; ценности; мифы и ритуалы; скрытая динамика отношений.
В зависимости от того, на какой семейной характеристике фокусируется внимание терапевта, выделяются различные виды семейной терапии: структурная (в фокусе внимания – структура и границы); интеракционная (коммуникация и роли); когнитивно-поведенческая (убеждения, навыки и умения); гуманистическая (смыслы и ценности); психоаналитическая (скрытая индивидуальная и групповая динамика). В силу определенных исторических причин в России наибольшее распространение получила системная семейная психотерапия, рассматривающая семью как живую систему в совокупности ее целостных характеристик (параметров семейной системы).
Семейный подход предполагает участие в терапевтической работе двух и более членов семьи. В зависимости от того, кто является объектом воздействия, выделяют три основные формы психотерапии: 1) парная (супружеская); 2) детско-родительская; 3) собственно семейная. Семейная терапия может быть самостоятельной формой психологической помощи, а также дополнительным методом работы, сопровождающим индивидуальную терапию. Она может проводиться в различных формах: например, один терапевт работает с парой или семьей одновременно; два терапевта работают параллельно с каждым из супругов (бифокальная терапия); один терапевт работает с несколькими семьями в рамках одной сессии (семейные группы) и т. д.
Примерно с начала 1990-х годов семейные терапевты вновь обратились к психоанализу. Возрождение интереса к психоаналитическому мышлению было связано с привлекательными для семейных терапевтов изменениями, когда на передние рубежи психоаналитического движения вышли теория объектных отношений и эго-психология, уделявшие принципиально иное внимание человеческим взаимоотношениям. Возвращению к психоанализу также способствовали изменения в самой семейной терапии, особенно растущая неудовлетворенность механистическими элементами кибернетической модели. Новые психодинамические подходы нашли множество сторонников, поскольку многие считали, что, хотя семейные терапевты открыли глубокие истины системных отношений, они необоснованно игнорировали факты глубинной психологии.
Главная проблема всегда заключалась в объективном противоречии между психоанализом и семейным подходом: если психоанализ – это теория и терапия отдельных личностей, а семейная терапия – это теория и терапия социальных систем, то возможно ли их объединение? На наш взгляд, вся история психоаналитической семейной терапии является попыткой более или менее успешного разрешения данной дилеммы [28].
Как объект исследования семья не интересовала Фрейда. В своих работах он рассматривал последнюю как среду, где люди в прошлом приобрели свои невротические конфликты. Описывая семейные отношения (например, в случае страдающего фобией маленького Ганса), Фрейд прежде всего интересовался анализом эдипова комплекса ребенка, но отнюдь не семейной динамикой [117].
В результате того, что в метапсихологии Фрейда не нашлось места для семейной теории, в первые годы семейной терапии психоаналитический подход признавался бесполезным. Семейная терапия находилась под властью кибернетического взгляда на семью как систему. Тем не менее деятельность психоаналитически ориентированных семейных терапевтов с самого начала вызывала всеобщее обсуждение.
Исторической базой психоаналитической семейной терапии по праву считается Тэвисток (Англия). В 1940-х годах Генри Дикс организовал в Тэвистокской клинике отделение семейной психиатрии, в котором группы социальных психиатров пытались примирить семейные пары, направленные туда по решению суда о разводе. К началу 1960-х годов Дикс уже применял теорию объектных отношений к исследованию и решению супружеских конфликтов. Также работая в Тэвистоке, Джон Боулби считал совместные семейные интервью важным дополнением к индивидуальной психотерапии [73].