В 1950–1960-х годах в американском психоанализе доминировала эго-психология (которая сосредоточена на интрапсихических структурах), в то время как теория объектных отношений (концентрирующаяся на интерперсональном анализе) господствовала за океаном в Британии. Эдит Джекобсон и Гарри Стэк Салливан были самыми влиятельными учеными, которые способствовали переходу американской психиатрии на интерперсональные позиции.
Натан Аккерман основал Институт семьи в Нью-Йорке, теперь носящий его имя. Его книга "Психодинамика семейной жизни", опубликованная в 1958 году, была первой работой, посвященной диагностике и лечению семей. Аккерман исходил из того, что поскольку люди живут вместе, их и лечить следует совместно. Свой метод Аккерман называл "щекотанием защит", подчеркивая важность вскрытия секретов и деструктивных защит [102].
Божормений-Неги создал центр семейной терапии в Психиатрическом институте Восточной Пенсильвании в 1957 году. Не менее важными для развития семейной терапии стали исследования семей шизофреников, проведенные в Национальном институте психического здоровья (Ирвинг Рикофф, Роберт Кохен, Джулиана Дэй, Лайман Уинн, а затем Родни Шапиро и Джон Циннер). В 1950–1960-х годах для описания патологических паттернов семейного взаимодействия были опубликованы серьезные работы, в которых вводились такие понятия, как псевдовзаимность, стереотипизация ролей, оперирование диссоциациями, делинеация. Но, вероятно, самым важным клиническим вкладом было применение концепции проективной идентификации (М. Кляйн, У. Бион) к семье как к группе.
В 1960-х годах Рикофф и Уинн ввели курс семейной динамики в Вашингтонской школе психиатрии, который привел к появлению программы обучения семейной терапии. К ним присоединились Шапиро, Циннер и Роберт Винер, а в 1975 году были также приглашены Джил Сэвидж (ныне Шарфф) и Дэвид Шарфф. К середине 1980-х годов Вашингтонская школа психиатрии под руководством Дэвида Шарффа стала одним из ведущих центров психоаналитической семейной терапии. В 1994 году супруги Шарфф покинули ее и основали собственный институт. Характерной особенностью их работы является четкая ориентация на объектные отношения и психоаналитический подход к семье [156, 157].
В настоящее время семейная терапия активно развивается, приобретая все более разнообразный опыт и собственную идентичность. В России большая часть семейных терапевтов продолжает придерживаться системного подхода, психоаналитическая семейная терапия пока еще не получила широкого распространения. Существуют проблемы как в профессиональной подготовке психоаналитически ориентированных семейных терапевтов, так и в процессе формирования профессионального сообщества. В последнее время наметились обнадеживающие тенденции. С 2005 года на базе Восточно-Европейского института психоанализа (Санкт-Петербург) организован и систематически проводится цикл переподготовки для врачей и психологов по направлению "Системно-динамическая семейная психотерапия", а также цикл усовершенствования по психоаналитически ориентированной парной терапии. Опыт обучения семейных терапевтов свидетельствует о повышении интереса специалистов к этому направлению, а также о возрастающем социальном спросе на данный вид психологической помощи.
По аналогии с индивидуальным анализом в рамках семейного подхода различают психоаналитическую и психодинамическую терапию . Первая основана на классической или современной психоаналитической теории, вторая – на ее дочерних модификациях, например трансактном анализе Эрика Берна или адлерианской семейной психотерапии.
С точки зрения организации психоаналитическая семейная терапия реализуется в трех основных формах: 1) терапия диадных отношений мать – дитя, основанная на теориях объектных отношений (например, в рамках теории сепарации – дифференциации М. Маллер); 2) групповая семейная терапия, основанная на классической теории, теории объектных отношений и эго-психологии (например, терапия "щекотанием защит" Натана Аккермана); 3) супружеская (парная) психоаналитическая терапия, базирующаяся на теории объектных отношений (например, терапия объектных отношений Шарфф).
Предметом психоаналитического исследования выступает семейное бессознательное , или скрытые аспекты семейной жизни. В соответствии с психоаналитическими представлениями истоки брачно-семейных отношений лежат в иррациональных процессах. Многое из того, чему мы ежедневно становимся свидетелями, непросто объяснить: как происходит выбор брачного партнера, почему влюбленность проходит, а идеализация партнера непременно сменяется его обесцениванием, почему люди оказываются вместе и почему для них становится невозможным быть вместе, почему в одних случаях дети в точности повторяют судьбу родителей, а в других – существенно отклоняются от родительского образца?
Бессознательные процессы (фантазии, защиты, конфликты) доминируют над сознательным контролем. Удачливы те, кому удается найти партнера с идентичными сознательными представлениями и бессознательными фантазиями о браке. По точному замечанию Генри Дикса, " мы вступаем в брак не с конкретным человеком, но с бессознательными фантазиями о нем " [73]. Если представления и ожидания супругов не совпадают, то возникают конфликты и непреодолимые трудности.
Работающие с семейными парами психоаналитики фокусируют свои исследования в следующих направлениях:
1) скрытая индивидуальная динамика – уровень семейной тревоги; переносы; доминирующие аффекты; фантазии; страхи; преобладающие защиты; повторяющиеся паттерны поведения; интрапсихические конфликты; симптоматическое поведение; жизненные сценарии;
2) история этих переживаний – личная и семейная;
3) то, как партнер вызывает эти переживания, – проективная идентификация;
4) скрытая групповая динамика – мотивация вступления в брак; семейная история (история брака); межпоколенное наследование какого-либо события или проблемы (развод в трех поколениях, синдром годовщины); "треугольники"; семейные мифы; семейные ритуалы;
5) то, как обстановка сеанса терапии и участие терапевта могут способствовать происходящему в семье – сопротивление терапии; реакции переноса; реакции контрпереноса; динамика терапии;
6) характер отношений в семье и терапии – тип отношений; степень конструктивности – деструктивности отношений; стиль коммуникации; способы выражения любви и агрессии; способы разрешения конфликтов; роли; сплоченность; сферы конфликтов и зоны, свободные от конфликтов.
В рамках семейного подхода также рассматривается вопрос об отношениях в норме и патологии.
Психоаналитическая модель нормального развития семьи содержит концепции, взятые из теории Фрейда, теории объектных отношений, эго-психологии. Согласно моделям Фрейда, психологическое благополучие зависит от: а) удовлетворения инстинктов; б) реалистичного контроля примитивных влечений; в) координации психических структур. Согласно теории объектных отношений, ключом к психологической согласованности являются достижение и сохранение психической целостности посредством установления достаточно хороших объектных отношений.
С точки зрения теории объектных отношений брак – это диалог внутренних ( воображаемых ) объектов [28]. Режиссерами брачных отношений выступают не столько сами супруги, сколько их значимые другие из далекого и ближайшего прошлого. Точнее, не реальные люди из прошлого, но их воображаемые фигуры – частично неосознаваемые образы, или фантазмы . Последние предопределяют и выбор супруга, и сценарий развития отношений.
В "Очерках по теории сексуальности" З. Фрейд писал, что выбор объекта любви осуществляется по двум механизмам: по опорному типу мы выбираем партнера, напоминающего нам любящую (кормящую) мать или заботливого (поддерживающего) отца; по нарциссическому типу мы выбираем партнера, как мы сами или часть нас – какими мы были, есть или хотели бы стать [140]. Современные семейные терапевты внесли коррективы: выбор супруга происходит на основе не реальных родителей, но их фантазийных репрезентаций по двум основным принципам:
1) зеркальности – совпадения внутренних объектов и бессознательных фантазий;
2) комплиментарности – их полярности и взаимодополняемости. Примеры зеркальной позиции реальных отношений: у обоих супругов зависимые родители; оба единственные дети в семье; оба отвергались матерью и имеют плохой внутренний объект. Примеры комплиментарности реальных отношений: он – младший ребенок в семье, она – старший; у нее – зависимый от алкоголя отец, у него – подчеркнуто дистантный и независимый. Примеры зеркальности внутренних объектов: у обоих "злая преследующая мать"; оба имеют эдипальную фантазию о любви родителя противоположного пола. Примеры комплиментарности внутренних объектов: у нее – отвергающая холодная мать; у него – заботливая и жертвенная.
В 1921 году З. Фрейд указывал, что, когда мы влюбляемся, переоценка объекта любви заставляет нас делать неправильные суждения, основанные на идеализации . Кульминация влюбленности отражает избыток нарциссического либидо, так что объект нашей любви становится заменителем нашего недостижимого Эго-идеала, в результате чего наша идентичность начинает светиться в отраженном свете идеализированного спутника [126].
Влияние родительских фигур и отношений с ними (к ним) наиболее полно изучено в психоанализе. В то же время работа с супружескими парами показывает, что на отношения супругов в такой же степени могут оказывать воздействие и другие персонажи из их биографии. Например, женщины, вступая в повторный брак, нередко ищут не оптимально подходящего мужа для себя, а нового отца своему ребенку, что становится главной детерминантой удовлетворенности браком и его стабильности. Другой момент: если в первом браке отыгрываются в полной мере главные конфликты детско-родительских отношений, то повторные браки нередко заключаются под влиянием предыдущих браков для отыгрывания их неразрешенных супружеских конфликтов.
В последнее время чаще говорят о частичном совпадении и взаимозависимости бессознательных фантазий и осознаваемых представлений. Некоторые авторы называют это взаимной проективной идентификацией , другие – невротической комплементарностью, супружеским сговором, взаимной адаптацией, сознательными и бессознательными контрактами.
Важной причиной проблем взаимоотношений в семье является формирование у людей искаженных представлений друг о друге за счет приписывания одному человеку качеств, которыми обладал в прошлом значимый Другой (перенос). Наиболее часто мы проецируем на членов семьи качества первичных объектов – матери, отца, бабушки. Также нередко имеет место сиблинговый перенос.
На разных этапах брака активизируются различные бессознательные механизмы и защиты. Так, выбор брачного партнера осуществляется под влиянием расщепления образа значимых фигур на плохие и хорошие качества с последующей фиксацией на плюсах. При влюбленности воспроизводятся расщепление и идеализация (фиксация на положительных качествах и их переоценка). При длительном формировании отношений проявляются расщепление образа партнера, фиксация на минусах, проективная идентификация (побуждение партнера делать то, что делали ранее значимые Другие с тобой). Механизм расщепления целостного объекта на отдельные свойства с последующей фиксацией на каком-либо из них является ведущим как в позитивных процессах идеализации, идентификации супругов, так и в мучительных конфликтах и разочарованиях. Расщепление переживается как конфликт амбивалентности (сомнения, раздражение, двойственное отношение). В итоге именно оно оказывается повинно и в неудачном выборе парт нера, и в пресловутых "иллюзиях" партнеров, и в хронической неудовлетворенности браком, и в иррациональной любовной зависимости.
В результате перечисленных закономерностей интрапсихической динамики в браке с фатальным постоянством воспроизводятся прошлые конфликты супругов, привычные отношения и фиксированные сценарии.
На основе своей работы с шизоидными пациентами (1952 год) Фербейн разработал концепцию расщепления (сплиттинга). Его взгляд на расщепление заключается в том, что Эго индивида подразделяется на структуры , которые содержат: а) часть Эго; б) часть объекта; в) аффект, связанный с взаимоотношениями. Пример простейшей Эго-структуры: недовольство матери (внутренний объект) – ощущение собственной (часть Эго) плохости – тревога и вина (аффект).
Реальный (внешний) объект (супруг, родитель, ребенок) воспринимается одним из трех способов: как идеальный объект, дающий удовлетворение; как отвергающий объект, который вызывает негативный аффект (гнев); как возбуждающий объект, который вызывает сексуальное влечение.
В нормальной ситуации любящие родители являются объектами избирательной и частичной идентификации, при которой усваиваются только те черты, которые гармонируют с образом Я. Как отмечает О. Кернберг, " на самом деле главным источником эмоциональной глубины и благополучия является обогащение личной жизни путем избирательных, частичных идентификаций с людьми, которых мы любим и которыми восхищаемся в реальности без необходимости интериоризировать весь их опыт " [40].
Неудачная попытка ребенка сформировать цельное Эго и дифференцированную идентичность вызывает длительную и крайне эмоциональную привязанность к семье (симбиотические отношения). Эта зависимая привязанность препятствует способности человека сформировать собственную социальную и семейную жизнь. Это, говоря языком объектных отношений, объясняет спутанность , характерную для многих симптоматийных семей. В целом продиктованное страхом внутренних объектов стремление уйти от реальных отношений считается сейчас самой глубокой причиной психологических проблем в семье. При этом важно понимать, что объектные отношения изменяются в течение жизни. Иногда юношеская любовная травма определяет стиль последующих сексуальных отношений. С другой стороны, отыгрывание прежних объектных отношений с другими людьми может снижать остроту интрапсихического конфликта, достигая спонтанного самоисцеления.
Еще одним фактором, осложняющим выбор супруга и супружескую жизнь, является то, что люди обучены скрывать свои реальные потребности и чувства . Возникает ощущение фальши и обмана. Дональд Винникотт [18] назвал это явление фальшивым Я – дети ведут себя как настоящие ангелы, притворяясь теми, кем они в действительности не являются. Во время процесса ухаживания оба партнера полны желания угодить друг другу и поэтому выставляют себя в наилучшем свете. Мощные потребности в зависимости, нарциссизм и непокорные импульсы могут отойти на второй план до свадьбы, но чужую роль трудно и невозможно играть долго. Постоянное пребывание друг с другом приводит к тому, что супруги проявляются в истинном свете с последующим неизбежным разочарованием.
Как и отдельные личности, семьи могут проходить от одной стадии к другой, не решив полностью проблем предыдущего периода. Поэтому во время одной или нескольких стадий жизненного цикла в семьях могут существовать разнородные связи (фиксации). Во время стресса семья не только повторно переживает старые конфликты, но и возвращается к старым моделям их разрешения.
Интересна трактовка супружеских соглашений, предложенная Сагером (1981 год): брак как контракт. В его интерпретации каждый контракт имеет три уровня осознания: 1) сформулированный, хотя и не всегда услышанный; 2) осознаваемый, но не сформулированный, обычно из-за опасений гнева или неприятия, и 3) бессознательный. Каждый ведет себя так, будто его партер должен знать все условия контракта, и испытывает горечь и гнев, если другой не живет согласно этим принципам [73].
Семейные мифы выполняют ту же функцию в семье, упрощая и искажая реальность. Мифы защищают членов семьи от определенных болезненных истин и служат для того, чтобы помешать раскрыть неприятные факты. Типичным является миф о хорошей семье (все делают вид идеальной ситуации, тщательно скрывая от себя и от окружающих людей истинные проблемы).
В наиболее общем виде целью психоаналитической семейной терапии является освобождение членов семьи от бессознательных ограничений, которые мешают им развиваться и получать удовлетворение от совместной жизни. Другие варианты: обнаружение деструктивных защит и их преобразование (Аккерман); сепарация – дифференциация (Маллер); достижение безопасной близости (Боуэн); баланс между способностью отдавать и принимать (Божормений-Неги); нейтрализация и интеграция агрессивных и либидозных потребностей (Надельсон).
К более конкретным задачам ( и одновременно этапам ) терапии можно отнести :
1) снятие тревоги и связанного с ней сопротивления;
2) определение наиболее конфликтных зон;
3) выявление и проработку деструктивных паттернов поведения супругов;
4) освобождение подавленных аффектов;
5) обнаружение примитивных и укрепление зрелых защитных реакций (особенно проективной идентификации);
6) вскрытие и выражение подавленных потребностей и влечений;
7) исследование и понимание бессознательных фантазий супругов и их переносов;
8) восстановление границ (установление оптимальной интенсивности взаимодействия);
9) достижение более дифференцированных и зрелых форм функционирования.
Показаниями для терапии выступают : трудно контролируемые супружеские и семейные конфликты; повторяющиеся негативные события (например, измены); невротические расстройства и психосоматические расстройства у детей или у супругов, если они появились в ходе семейной жизни; симптоматическое поведение, например пищевые аддикции или химические зависимости, поддерживаемые созависимым поведением членов семьи.
Противопоказаниями для аналитической работы с семьей или парой являются : негативное отношение к психотерапии одного или нескольких участников; отсутствие мотивации к развитию отношений (например, один или оба приняли решение расстаться и выстраивать новые отношения); насилие в семье; психозы; глубокий жизненный кризис; острое горе в связи с потерей близкого человека; химические зависимости в остром периоде.
К семьям, переживающим жизненный кризис, подходят с пониманием и поддержкой, первоначально создавая условия для разрешения кризисной ситуации. Как только кризис оказывается преодоленным, психоаналитик стремится провести с семьей долговременную глубинную психотерапию. Однако многие семьи в большей степени ориентированы на краткосрочную терапию (5–10 встреч). Если члены семьи настроены на непродолжительную работу – терапия направляется на ослабление конкретного симптома или актуальной проблемы в отношениях. Терапевт также должен поддержать решение семьи о завершении процесса терапии (чтобы ее члены не почувствовали себя неудачниками), но предупредить о возможных негативных последствиях преждевременного завершения работы.