В психоаналитической индивидуальной терапии принято выделять три этапа: начало терапии, средний этап и завершение терапии. Данное разделение может быть применимо и к семейной терапии в целом. Многолетний опыт работы с семьями позволяет нам говорить о следующих организационных этапах семейной терапии [28].
1. Диагностический этап (1–5 встреч):
– первый контакт (договор о встрече);
– первичное интервью, заключение терапевтического контракта;
– пробно-диагностические встречи.
2. Этап терапевтического вмешательства (10–30 встреч):
– начало терапии;
– средний этап;
– окончание терапии.
3. Посттерапевтическое сопровождение семьи или пары (по договоренности):
– контрольно-диагностические встречи;
– посттерапевтическая поддержка;
– индивидуальная терапия наиболее дисфункциональных членов семьи.
Большинство психоаналитически-ориентированных клиницистов предпочитают уделять внимание взрослому ядру семьи, потому что это согласуется с их вербальным и интеллектуальным уровнями. В связи с этим психоаналитическая семейная терапия чаще проводится с супругами, актуальный конфликт между которыми является отправной точкой для изучения интрапсихической и интерперсональной психодинамики.
Современные семейные аналитики также уделяют существенное внимание вопросу о критериях и признаках "здоровых семей" .
Относительно семьи в целом выделяются следующие критерии психического здоровья: 1) функциональность семьи (успешное совместное решение жизненно важных задач); 2) гармоничность отношений (взаимная удовлетворенность); 3) отсутствие симптомов психосоматических, поведенческих и психических расстройств; 4) хорошая социальная адаптация членов семьи; 5) конструктивное разрешение конфликтов; 6) зрелые защиты; 7) развитая способность тестировать реальность; 8) прогрессивное развитие семьи.
В литературе выделяют перечень психологических факторов успешного брака :
1) психофизиологическая совместимость – эротическое влечение; общая сенсорная доминанта; совместимость ритмов; сходство чувственности; комплементарность эротических фантазий;
2) сплоченность и парная идентичность – желание быть вместе; преданность; эмоциональное принятие друг друга; идентификация – ощущение сходства; чувство "мы";
3) ценностное единство – общие ценности, интересы и предпочтения;
4) ролевая согласованность – взаимодополняемость ролей;
5) достижение безопасной близости – оптимальная для обоих психологическая дистанция; баланс сепарации – интеграции, совпадение в этом; сепарация без угрозы распада;
6) гибкость и стрессоустойчивость;
7) синхронное развитие.
Дэвид Шарфф приводит одно из наиболее интересных определений здорового супружества: " Брак – это психосоматическое партнерство " [157].
Р. Валлерштейн с коллегами проводили специально организованное исследование счастливых супружеских пар. Критериями гармоничности брака выступали: стабильность отношений (длительность брака более десяти лет); наличие здоровых детей с успешной социальной адаптацией; взаимная удовлетворенность браком (оба супруга должны были считать свой брак счастливым). Не подтвердилась гипотеза о том, что у счастливых супругов имеются собственные хорошие отношения с родителями и положительный пример родительской семьи. В изучаемых семьях с той же частотой, что и в контрольных (несчастливых), встречались и смерть родителей, и насилие, и разводы [233].
В то же время исследователями были выявлены психологические особенности счастливого брака , к которым относятся:
• одинаковая ценность брака для обоих;
• разделяемая фантазия о том, что этот брак наилучший для них; представление, что они лучше всего подходят друг другу;
• желание быть вместе;
• концентрация на достоинствах друг друга; отношение к браку как к прогрессирующей работе, требующей внимания в течение всей жизни;
• удовлетворительные сексуальные отношения;
• уверенность, что связь на стороне разрушит брак;
• уверенность, что брак требует внимания, усилий и развития.
Для достижения гармоничного супружества, по мнению Р. Валлерштейн, супруги должны решить ряд важных задач .
1. Эмоциональное отделение от родительских семей (во втором браке – от предыдущего партнера и призраков первого брака).
2. Достижение психологической интимности (разделяемой близости и ощущения общности).
3. Создание полноценных и приносящих радость сексуальных отношений и их защита от неблагоприятных воздействий среды (работы, детей, родственников, конкурентов).
4. Сохранение близости при рождении ребенка.
5. Умение противостоять внешним стрессорам и преодолевать кризисы жизни.
6. Создание безопасного пространства внутри семьи для выражения разногласий и разрешения конфликтов.
7. Использование смеха и юмора при выяснении истинного положения вещей, а также чтобы избежать скуки и отчуждения.
8. Обеспечение условий ухода и комфорта в отношении партнера, а также удовлетворение постоянной потребности партнера в получении эмоциональной и иных типов поддержки.
9. Сохранение романтических отношений и идеализированного образа друг друга.
Идеальные супружеские отношения скорее редкость, чем распространенная практика. На деле большинство супругов переживают временные кризисы или хронические трудности в парных отношениях, на которые оказывают существенное влияние проблемы в отношениях с детьми и собственными родителями.
Семейная терапия выступает современным методом повышения качества жизни семьи, своеобразным камнем преткновения при этом является вопрос о том, кого приглашать на первую встречу и с кем должен работать психотерапевт. В отличие от представителей системного подхода, выдвигающих требование одновременной работы со всей семьей, психоаналитически ориентированные семейные терапевты предпочитают сочетать индивидуальные и совместные встречи.
Существует четыре основных метода психоаналитической терапии : слушание, эмпатия, интерпретация и аналитическая нейтральность. В случае работы с семьей индивидуальные методы работы гармонично дополняются техниками работы с группой , такими как организация людей в пространстве, организация диалога, работа с правилами, сплочение, техники конструктивного разрешения конфликтов и другие. Особую роль в работе с семьей играют специальные методы семейной терапии : генограмма, семейные метафоры, циркулярное интервью, техники гашения семейной тревоги и агрессии, способы стимулирования изменений.
Психоаналитическая терапия действует посредством инсайта ( понимания ), но идея, что инсайт исцеляет, является обманчивым упрощением. Инсайты должны быть проработаны – преобразованы в продуктивные способы поведения и реагирования. Большинство терапевтов работают в обоих направлениях – поощряют инсайт и способствуют выражению сдерживаемых импульсов.
Сеансы обычно начинаются с того, что терапевт приглашает членов семьи обсудить имеющуюся ситуацию, чувства и мысли. Последующие встречи он может начать либо молча, либо спрашивая: "Что вы хотите обсудить сегодня?" Затем он позволяет клиентам говорить, минимально направляя их и вмешиваясь в разговор. Когда первоначальные ассоциации и спонтанные взаимодействия прекращаются, терапевт организует диалог, выясняя мысли, чувства и опасения людей. Количество интерпретаций ограничивается.
Явные взаимодействия членов семьи считаются замаскированными версиями скрытого за ними латентного содержания. Неаналитические терапевты принимают значение очевидных взаимодействий членов семьи; аналитические терапевты пытаются вскрыть другой материал, особенно тот, который спрятан, не осознается или находится в прошлом. Это очень болезненная работа, которая не может происходить без постоянной поддержки компетентного терапевта. В связи с этим Майкл Николс подчеркивает необходимость в эмпатии для создания "климата контроля" для всей семьи [73].
Это означает, что терапевт должен слушать, и не вмешиваться, а члены семьи должны научиться воспринимать жалобы друг друга скорее как заявления о чувствах и стремлении к изменениям, чем как нападения, угрожающие целостности их Эго. Психоаналитический терапевт должен преодолеть свое желание успокаивать членов семьи, давать им оценки и советы. Вместо того чтобы попытаться разрешить спор, терапевт-аналитик скорее вмешается и задаст ряд вопросов о тех страхах и желаниях, которые лежат в его основе: почему они так рассердились; что они хотят этим сказать друг другу; чего они ждут друг от друга; откуда берутся эти чувства или ожидания? Вместо того чтобы фокусировать внимание на том, кто кому что сделал, аналитические терапевты сосредоточиваются на сильном чувстве и используют его в качестве отправной точки для тщательного исследования его истоков: что вы чувствовали; когда вы раньше испытывали такое же чувство; возникало ли оно еще раньше; что вы помните?
Особое внимание семейные терапевты уделяют механизмам защиты и проективной идентификации, специально проясняя, какие конкретные действия одного вызывают нежелательные реакции другого (что в ваших действиях вызывает данную реакцию партнера?).
В целом при работе с семьей тревога и сопротивление проявляются более интенсивно, чем при индивидуальной терапии (по крайней мере, в ходе первых встреч). Люди боятся открываться, раскрывать свои тайны, они не верят в улучшение, склонны критиковать и обвинять друг друга. В результате – семейная терапия реже принимается семьей, чем индивидуальное лечение кого-либо из ее членов.
В рамках семейной работы труднее отслеживать негативные переносы (если они вообще развиваются в семейном формате). Супруги либо нападают друг на друга, либо объединяются друг с другом в борьбе против терапевта. Семьи втягивают специалистов в выполнение недостающих функций , например ожидая того, что терапевт дисциплинирует детей или окажет поддержку супругу. Быстро образуются психологические альянсы и треугольники. Терапевты могут нарушать нейтральность, вовлекаясь в альянс с одним из членов семьи, чьи бессознательные проекции наиболее благоприятны для идентификации с ним терапевта.
Описанные особенности семейной терапии объясняют высокий риск негативного контрпереноса (трудно контролируемых ответных чувств аналитика), который может быть более интенсивным, чем при индивидуальной работе. Столкнувшись с высокой тревогой и упорным сопротивлением семьи, терапевты склонны испытывать растерянность и беспомощность, подталкивающую их к преждевременному завершению работы. В то же время, защищаясь от тревоги, члены семьи, прежде ведущие войну друг с другом, в ряде случаев объединяются против терапевта, активно нападая на него и обесценивая его усилия. Закономерно, что контрпереносные чувства терапевта в этом случае окрашиваются справедливым гневом и бессильной яростью. В такой ситуации, по мнению Натана Аккермана, " терапевт обязан выбрать средний курс между полюсами тяжело переносимой близости и вспышек рискованной ярости, ведущих к дезорганизации и отчаянию " [102].
Негативные чувства пациентов не следует рассматривать как неустранимое препятствие или доказательство неэффективности терапии – они являются основным, а нередко и единственным рычагом формирования мотивации позитивных изменений. Негативные переживания терапевта также очень важны. При правильном обращении они выступают источником информации о скрытой семейной динамике и динамике терапии. В отличие от индивидуальной терапии в семейном варианте поощряется более открытое выражение чувств терапевта. Также рекомендуется более активная работа с семейным сопротивлением, которое следует интерпретировать при первых же его проявлениях.
В результате перечисленных трудностей семейная терапия чаще прерывается, имеет меньшую продолжительность и сопровождается большей организующей активностью терапевта. По ироничному замечанию Майкла Николса, " психотерапия стоит дорого, отнимает много времени и вызывает стресс, поэтому семьи стараются поскорее ее завершить " [73].
* * *
Несмотря на имеющиеся проблемы, семейная терапия является наиболее адекватным и эффективным методом улучшения межличностных отношений. Будучи "терапией отношений", семейный поход гармонично сочетает преимущества индивидуальной и групповой работы. Последнее направление базируется на понимании динамики социальных процессов, анализу которых посвящена следующая часть.
Часть 3 Прикладной психоанализ
Глава 5 Психоанализ больших и малых групп
Основные понятия прикладного психоанализа
Использование анализа для лечения неврозов – лишь одно из его применений; будущее, возможно, покажет, что не самое важное.
З. Фрейд
В широком значении психоанализ – это особый культурный феномен, который выступает одновременно в нескольких ипостасях: наука о бессознательном; метод познания человека и его культуры; метод психотерапии; форма мировоззрения. В течение последнего столетия психоаналитические теория и практика претерпели существенные изменения. Многие положения пересмотрены или творчески доработаны. Ситуация изменилась настолько, что сейчас под общим названием глубинная психология сосуществует множество различных психологических моделей.
Исторически сложилось деление психоанализа, а точнее говоря – психоанализов, на три направления – метапсихологическое, клиническое и прикладное . Распространено мнение, что психоанализ зарождался как новый метод лечения неврозов, а основные открытия Фрейда и его соратников были сделаны в процессе клинической работы с пациентами. В результате за психоанализом прочно закрепилась слава метода лечения неврозов. Но факты свидетельствуют скорее об обратном: идеи психоанализа вырастали на культурологической почве. В одной из своих ранних книг "Толкование сновидений" (1900 год) Фрейд опирался не столько на клинические случаи, сколько на собственные сновидения и познания в области мифологии. В 1906 году Фрейд приступает к написанию первой официальной работы по прикладному психоанализу "Бред и сновидения в "Градиве" Иенсена", где литературная классика целенаправленно используется им для обоснования психоаналитических идей.
Споры о том, что изначально – клинический или культурологический психоанализ, не утихают до сих пор. Сегодня уже трудно сказать, чему в большей степени обязан своим происхождением эдипов комплекс – врачебной практике Фрейда или его знанию мифологии. Как будто предчувствуя подобную путаницу, Зигмунд Фрейд писал в 1926 году: " По практическим соображениям и для наших публикаций мы приобрели привычку отделять клинический психоанализ от других приложений анализа. Но это некорректно. В реальности граница проходит между научным психоанализом и его применениями (в медицинской и немедицинской областях) " [134. С. 154].
Фрейд подчеркивал важное значение немедицинского анализа , основы которого были заложены им совместно с К. Юнгом, О. Ранком, К. Абрахамом. "Первооткрыватели" предложили несколько ключевых идей для последующего рассмотрения культурных процессов. Во-первых, они обратили внимание на то, что ранняя история целого народа аналогична истории детства отдельного человека. Например, по мнению Фрейда, эдипов комплекс является основополагающей структурой межличностных отношений и имеет особое значение для культурного развития народов. Во-вторых, если и существует коллективное бессознательное, то оно действует по тем же законам, что и индивидуальное бессознательное. Например, продукты народной фантазии – мифы и сказки – аналогичны сновидениям отдельного человека. В них, так же как и во снах, в символической форме проявляются скрытые желания, требующие удовлетворения. Наиболее важные культурные феномены, такие как религия, нравственность, мифология, представляют собой попытку компенсации недостаточного удовлетворения влечений. В-третьих, психопатология может наблюдаться не только у индивидов, но и у социальных групп или даже у целых народов. Некоторые исторические события напоминают невротические и даже психотические расстройства отдельной личности. Например, признаки такого заболевания, как паранойя (систематизированный бред), достаточно отчетливо проявляются в форме массового психоза, неоднократно встречающегося на протяжении истории человечества в форме так называемой охоты на ведьм.
С течением времени стало появляться все больше и больше работ, не имеющих непосредственного отношения к врачебной практике и ориентированных на психологический анализ культурных феноменов. Постепенно выяснилось, что психоанализ применим практически ко всем сферам культурной жизни: истории, искусству, педагогике, политике, рекламе.
Обобщая результаты собственной психотерапевтической, а также аналитической деятельности, М. М. Решетников писал: " Я многократно убеждался, что терапевтический подход к анализу социальной реальности оказывается в ряде случаев чрезвычайно эффективным " [95. С. 105].
Одновременно следует признать, что культурное направление не получило нужного самостоятельного развития и во многом сохраняет положение "бедного родственника" клинического психоанализа. Фрейд проявлял обеспокоенность нарастающим "медикоцентризмом", особенно со стороны американских врачей-психоаналитиков. Этот печальный факт отражен уже в самом определении прикладного психоанализа, который чаще всего понимается как " использование идей и концепций, вытекающих из клинического психоанализа, для достижения более глубокого понимания различных аспектов человеческой природы, культуры и общества " [84. С. 149].
История психоанализа свидетельствует, что такое определение не совсем справедливо, поскольку некоторые открытия сделаны именно в прикладных исследованиях, а затем уже экстраполированы на клинические ситуации. Подобным примером является известное исследование Фрейдом паранойи, основанное на автобиографии Даниеля Пауля Шребера (1911 год). Как бы там ни было, с 1920-х годов термин "прикладной психоанализ" широко используется в значении "немедицинский анализ". В настоящее время уже невозможно рассматривать прикладной психоанализ как приложение к психотерапии или ее следствие. Прикладной психоанализ имеет свой собственный предмет изучения, следовательно, должны быть и собственные оригинальные теории и методы, вытекающие из психоаналитической методологии. В связи с этим современные исследователи пытаются внести коррективы как в само название данного направления, так и в его содержание.
В. А. Медведев справедливо указывает, что для избежания терминологической путаницы целесообразно использовать хотя и не совсем удачный, но привычный термин – "прикладной психоанализ", понимая под этим "теорию и практику психоанализа культурной среды" [72. С. 499]. Культурная среда рассматривается автором как совокупность проекций на внешний мир содержания индивидуальной психики в символико-мифологической форме.