Литература
Cox J. L. (Ed.). Transcultural psychiatry. London: Croom Helm, 1986.
Crowther P. Art and embodiment. Oxford: Oxford University Press, 1993.
Ellis M. L. Women: the mirage of the perfect image // The Arts in Psychotherapy, 1989. Vol. 6. P. 263–276.
Fernando S. Mental health in a multi-ethnic society. London: Routledge, 1995.
Freire P. Pedagogy of the oppressed. Harmondsworth: Penguin, 1972.
Fulani L. (Ed.). The psychopathology of everyday rasism. N. Y.: Harrington Part Press, 1987.
Gablic S. The re-enchantment of art. London: Thames and Hadson, 1991.
Hillman J. A hundren years of psychotherapy. N. Y.: Harper/Collins, 1992.
Kovel J. The American health industry // Critical psychology: politics of mental health / Ed. Ingieby D. Harmondsworth: Penguin, 1982. P. 32–56.
Kovel J. White rasism: a psychohistory. London: Free Association Books, 1988.
Lock C. and Scheper-Hughes N. The mindful body: a prolegomenon to future. Work in medical anthropology // Medical Anthropology Quarterly, 1987. Vol. 1, 1. P. 6–41.
McNiff S. Art and medicine. Boston: Shambhala, 1992.
Macy J. World of lover. World as Self. Berkeley: Parallax Press, 1991.
Miller A. Banished knowledge. London: Virago, 1991.
Miller A. Pictures of a childhood. London: Virago, 1995.
Mindeli A. Dreambody. London: Arkana, 1990.
Moore T. Care of the soul. London: Piatkus, 1992.
Pinkola E. Women, who run with the wolves. London: Rider, 1993.
Sashidharan S. P. Politics and ideology in transcultural psychiatry // Transultural psychiatry / Ed. Cox J. L. London: Croom Helm, 1986.
Scheff T. J. Catharsis in healing, ritual and drama. Berkeley, CA: University of California Press, 1979.
Spender D. Man made language. London: Routledge and Kegan Paul, 1982.
Ussher J. Woman’s madness, misogyni or mental illness. Hemel Hempslead: Harvester Wheatsheaf, 1991.
Арт-терапия в работе с женщинами, страдающими психосоматическими заболеваниями
В. Григалюнайте-Плерпене
Введение
Вопросы, связанные с использованием арт-терапии в общей медицинской практике и с пациентами, страдающими психосоматическими заболеваниями, остаются недостаточно изученными. Даже в развитых странах со сложившейся системой профессиональных арт-терапевтических услуг арт-терапия пока применяется в медицине недостаточно активно. Как отмечает Л. Хаген (2008), "Изобразительное искусство не является чем-то новым для медицины. Новым для нее является представление об арт-терапии как профессиональной услуге, предоставляемой… в качестве дополнения к психиатрическому и медицинскому лечению в больницах и амбулаториях" (с. 41).
В последние годы в разных странах отмечается все более активное использование психотерапии при лечении различных заболеваний внутренних органов: "Объектом психотерапевтических воздействий становятся различные болезненные состояния и, прежде всего, так называемые психосоматические расстройства" (Карвасарский, 2000, с. 737). При использовании психотерапии в лечении и реабилитации пациентов, имеющих соматические и психосоматические заболевания, возникает целый ряд трудностей. Это связано со сложной природой психосоматических заболеваний, значительной ролью собственно соматических (биологических) механизмов, личностными характеристиками больных, их защитными механизмами, определяющими недостаточную лечебную мотивацию и приводящими к отрицанию психологических механизмов болезни.
Одним из препятствий для использования методов психотерапии в лечении внутренних болезней и в психосоматической медицине также является сохраняющаяся неясность в определении причин и механизмов развития психосоматических заболеваний. Теории психосоматических нарушений пока не приобрели популярности в здравоохранении и медленно внедряются в жизнь и практику обслуживания больных. Однако психотерапия, если ставить перед нею реалистические цели, оказывается, несомненно, полезной при различных соматических и психосоматических расстройствах: "Направленная на восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определяют возникновение участвующего в этиопатогенезе заболевания психического стресса либо развитие в связи с последствием невротических "наслоений", психотерапия способствует уменьшению клинических проявлений заболевания, повышению социальной активности больных, их адаптации в семье и обществе, а также повышает эффективность лечебных воздействий биологического характера" (Карвасарский, 2000, с. 738).
Более традиционными для клиники внутренних болезней и психосоматической медицины являются такие методы психотерапии, как гипнотерапия, релаксация, аутогенная тренировка, внушение и самовнушение, а также поведенческая психотерапия. В последние годы в этой области также начала применяться групповая психотерапия (Карвасарский, 2000, с. 738–739).
Арт-терапия зачастую рассматривается в качестве альтернативного или комплементарного метода лечения, позиционируемого за пределами большинства методов вербальной психотерапии. Показательно, что еще в 1991 г. Национальным институтом здоровья США арт-терапия включена в список методов альтернативной медицины, составляющих группу вмешательств психосоматического или ментально-физического контроля (Хаген, 2008). Благодаря развитию и научному изучению таких методов арт-терапия получает дополнительные возможности интегрироваться в систему медицинского обслуживания.
В последние годы ученые стали обращать большее внимание на роль творческого воображения и различных экспрессивных средств в лечении различных заболеваний внутренних органов, включая рак (Гнездилов, 1995; Lusebrink, 1990; Malchiodi, 1999a, 1999b). Были разработаны специальные методы, связанные с визуализацией образов, способствующие излечению от таких заболеваний (Anand, Anand, 1999; Gabriels, 1999). Некоторые исследователи, например К. и С. Саймонтоны (Саймонтон, Саймонтон, 1998), показали, что результаты лечения были особенно впечатляющими, когда пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями не только представляли образы, но и старались передать их средствами изобразительного искусства.
Психосоматические заболевания
В современной медицине термин "психосоматический" используется двояко. Прежде всего, под психосоматикой понимается научно-практический интегративный подход, учитывающий комплексные биопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и терапии заболеваний (Исаев, 1996, 2001). Понятие психосоматических расстройств довольно емкое; оно включает психогенно обусловленные соматические расстройства, соматически проявляющиеся (маскированные) психические нарушения, а также соматогенные (соматопсихические) психические расстройства. Согласно В. Я. Гиндикину (2000), при исследовании взаимозависимости психических и соматических заболеваний могут быть выделены три варианта их соотношений. Первый – относительно независимое возникновение соматических и психических расстройств. Второй вариант – с превалированием причинной роли психического фактора – связан с собственно психосоматическими заболеваниями и соматизированными психическими расстройствами. Третий вариант – с преобладанием причинной роли соматического фактора, вследствие которого могут развиваться те или иные психические нарушения.
В руководстве по психиатрии под редакцией А. С. Тиганова (Руководство по психиатрии, 1999) психосоматические расстройства определяются как группа расстройств, которые возникают на основе взаимодействия психического и соматического факторов, предполагают соматизацию психических нарушений либо психологические болезненные реакции на соматическое заболевание.
В то же время, согласно определению Всемирной организации здравоохранения, основным вариантом психосоматических расстройств является психофизиологическое сопровождение эмоциональных нарушений. Особенностью данного варианта расстройств является то, что они обусловлены нарушениями психической сферы, но имеют преимущественно соматические проявления.
Наиболее дискуссионной является проблема психогенных соматических нарушений или классических психосоматозов. Не случайно, констатируя разные подходы к определению психосоматических расстройств, В. Я. Гиндикин (2000) отмечает, что к настоящему времени соответствующий понятийный аппарат утратил четкость, а отсутствие единой классификации психосоматических расстройств отражает недостаточную ясность механизмов их развития, соотношения разных форм и динамики.
Реабилитационный центр для пациентов, имеющих психосоматические заболевания
Реабилитационный центр для пациентов, имеющих психосоматические заболевания в г. Паланга (Литва) был создан несколько лет назад и рассчитан на 50 больных. На его базе проходят курс восстановительной терапии пациенты, страдающие такими заболеваниями, как бронхиальная астма, сахарный диабет, артриты, а также больные, перенесшие инсульты или оперативные вмешательства при онкологических заболеваниях, и некоторые другие категории больных. Примерно две трети от общего числа пациентов Центра составляют женщины. Большинство пациентов поступают из больниц, лишь незначительная часть направляется из амбулаторной сети. Многие поступают в реабилитационный центр неоднократно, ежегодно. Срок пребывания в Центре составляет от 10 до 40 дней.
В Центре пациенты получают лекарственную терапию, а также физиотерапию, лечебный массаж, эрготерапию и кинезиотерапию. Психотерапевтическая помощь на сегодняшний день оказывается в ограниченном объеме. Главный врач Центра, имея психотерапевтическую подготовку, проводит индивидуальные консультации с небольшим количеством пациентов.
Арт-терапия в работе Центра начала применяться всего несколько месяцев назад. Благодаря заинтересованности главного врача в усилении психологической помощи пациентам удалось создать арт-терапевтический кабинет общей площадью 14 кв. м, пригодный для индивидуальной арт-терапии и работы с малыми группами.
Особенности арт-терапевтического подхода
Пока в Центре проводятся только индивидуальные арт-терапевтические занятия, хотя планируется внедрить групповую интерактивную арт-терапию. Занятия с каждым из пациентов проводятся один или два раза в неделю и продолжаются полтора часа. Курс индивидуальной арт-терапии включает от шести до девяти занятий.
Во время занятий пациенты используют различные изобразительные материалы: гуашевые или акварельные краски, мелки, пастель, карандаши, фломастеры, а также создают фотоколлажи, занимаются лепкой из глины и пластилина. С учетом коротких сроков работы, пациентам бывает сложно достичь творческой свободы и развить свои художественные навыки. Многие поначалу испытывают психологические трудности, переживают растерянность, когда им предлагают что-либо нарисовать. Причиной этого, помимо возраста, являются физические ограничения, связанные с заболеванием. Поэтому я как арт-терапевт, нередко занимаю активную позицию, предлагаю пациентам те или иные варианты творческой работы или даже оказываю им физическую помощь в ходе работы: например, иногда помогаю пациентке, страдающей артритом, вырезать выбранные ею фотографии из журнала.
Для снятия напряжения и тревоги, характерных для многих пациентов, я активно использую технику релаксации. Расслабленным пациентам проще включиться в процесс изобразительной работы. Кроме того, я нередко применяю технику направленной медитации: в состоянии релаксации погружаю пациента в определенную ситуацию, чтобы оживить фантазии и воспоминания, после чего они могут попытаться передать их в рисунке.
Большинство пациентов интеллектуально сохранны и имеют достаточные речевые навыки. Поэтому во время арт-терапевтических занятий многие из них не только комментируют свои рисунки, но и делятся своими мыслями и переживаниями, вспоминают прошлые события, рассказывают о текущих проблемах и планах на будущее. Одной из основных задач моей работы я вижу выражение пациентами чувств, которые они не привыкли или стесняются выражать в повседневных ситуациях.
Во многих случаях возникает необходимость в том, чтобы помочь им осмыслить свой жизненный путь, прошлые и настоящие отношения, найти смысл существования, принять решение. Свой подход к арт-терапевтической работе я бы определила как экзистенциально-гуманистический. Я также признаю важную роль символического дискурса, предъявление пациентами своего опыта в мифопоэтических образах, что позволяет говорить об использовании определенных элементов глубинно-психологического подхода. Я действительно иногда воспринимаю пациентов как неких мифологических героев, отправляющихся, подобно рыцарям из легенды о Короле Артуре, на поиски святого Грааля: "И тогда каждый из них вступил под своды Опасного Леса там, где сам того пожелал, где было темнее всего и не было видно ни пути, ни тропинки" (Кемпбелл, 2006).
Пациенты, поступающие в реабилитационный центр, как правило, страдают тяжелыми хроническими заболеваниями. Они находятся в весьма тяжелом физическом и психологическом состоянии, в критической точке своего "путешествия по жизни". Именно в этот момент я с ними встречаюсь. Им нужны сочувствие, понимание, поддержка и, в то же время, важно предоставить им возможность обрести свое пространство, найти свою "тропинку" и поверить в свои силы. Это позволяет им постепенно преодолеть уныние, сомнения, отчаяние и апатию и, подобно рыцарям Круглого Стола, продолжить свой путь.
Ниже описывается работа с тремя пациентками, имеющими разные заболевания.
Описание случаев
Случай первый: Бируте
Бируте, 59 лет, страдает ревматоидным артритом в течение 17 лет. Сопутствующие заболевания: гипертония, кардиопатия. Постоянные воспаления суставов, во время которых температура тела поднимается до 40 °C. Направлена в реабилитационный центр по окончании очередного курса лечения в больнице.
Во время первой встречи Бируте выглядела измученной, в кабинет ее привел муж. Пациентка передвигалась неуверенно, жаловалась на боли в суставах ног и рук. Суставы выглядели опухшими. Бируте сказала, что не знает, будет ли она ходить на процедуры, или нет, так как из-за повышенной температуры она чувствует слабость и предпочитает оставаться в постели.
Я коротко рассказала ей про арт-терапию и предложила поучаствовать в занятиях. Хотя пациентка выразила сомнения, что сможет регулярно посещать занятия, ссылаясь на плохое физическое самочувствие и "плохие" художественные способности, она все же согласилась начать совместную работу. Мы наметили план встреч.
Первое занятие
Мы встретились через два дня. Бируте выглядела спокойнее. Поскольку в этот день температура не поднималась, она дошла до моря, находящегося на расстоянии полукилометра от реабилитационного центра. Там она провела три часа и почувствовала себя лучше.
Сначала мы поговорили о том, умеет ли Бируте расслабляться, и я предложила ей расслабиться и сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, а затем спросила, не хочется ли ей порисовать, воспользоваться мягкими мелками или другими изобразительными материалами. Бируте взяла мелок зеленого цвета и начала рисовать волнистые линии (море), но вскоре прекратила рисовать, поскольку ей было трудно удерживать мелок. Затем, не отрывая мелка от бумаги, она стала делать полукруглые движения запястьем. Она сказала, что рисунок не получается, но я увидела пластичные, достаточно регулярные волнистые линии и сказала ей об этом. Она всмотрелась в свой рисунок. Повернув его, через некоторое время мы обе увидели паруса. Образ наполнился движением, полетом. Затем Бируте изобразила берег, завершив на этом создание рисунка. Мне показалось, что она тем самым показала, что не утратила способность фантазировать, передавать на бумаге захватившие ее образы (в данном случае, морского пейзажа).
Второе занятие
Бируте сказала, что чувствует себя немного лучше, связав улучшение с процедурами. Для нее было важно получить положительный опыт творческой работы, увлечься рисунком, и я предложила ей выбрать подходящие изобразительные средства. Я спросила ее, не хочет ли она заняться созданием коллажа на свободную тему, используя для этого вырезки из журналов, и она согласилась. На это раз суставы пациентки были более подвижны, она смогла воспользоваться ножницами. Однако я сказала, что буду помогать ей в случае необходимости. Бируте выбрала фотографии цветов и других растений, птиц, панорамных пейзажей и скал. Пациентка испытала удовлетворение от работы и сказала, что не устала. Было видно, что она была увлечена новым для себя видом деятельности.
Третье занятие
Бируте пришла с подкрашенными губами, лицо выглядело просветленным. Я ей предложила создать мандалу: используя специальные краски, заполнить пространство круга, начиная с центра. Бируте начала рисовать с центра полосами, затем начала "играть" с красками, накладывая их густо, искала разные способы, делала мазки и точки. Закончив рисовать, написала текст:
"Сердце, в котором много красок.
Они очень красивы.
Если бы рисовала другое,
То так бы не вышло.
Смотрю – и радости нет конца.
В жизни этого не испытала и не знала,
Что еще когда-нибудь придется рисовать.
Радуюсь, что с этим встретилась
И смогла поразмышлять".
Мандала получилась разноцветная, ярко выделялись мазки, сделанные пальцами. Рисунок напоминал драгоценный камень, светящийся изнутри. При расставании Бируте была в приподнятом настроении и благодарила меня за возможность получить новый опыт.
Четвертое занятие
Самочувствие Бируте продолжало улучшаться, руки не болели, боли временами появлялись лишь в одном колене. Она сказала, что ей помогает грязь. Было видно, что Бируте с желанием приходит на занятия, проявляет интерес к работе. На данном занятии мы решили исследовать гамму чувств, которые переживает Бируте, и я предложила ей представить их в виде красочной "карты". Благодаря предыдущим занятиям Бируте смогла почувствовать вкус к работе с красками, и потому она стала с воодушевлением рисовать гуашевыми красками, брала их помногу, местами накладывала несколько слоев. Закончив рисовать, сказала, что созданный ею образ и "есть жизнь, в которой все – и хорошее, и плохое, но больше хорошего". Было видно, что тщательнее она прорисовала положительные чувства.