Поначалу вела себя пассивно и была мало заметна в группе. Фон настроения оставался пониженным, но постепенно Татьяна все больше и больше включалась в работу, с интересом выполняла различные задания и активно участвовала в обсуждениях. Установила с несколькими членами группы близкие отношения и общалась с ними в дневном стационаре после окончания занятий.
Рисунки Татьяны свидетельствуют о ее готовности работать со сложными переживаниями и высокой степени искренности в раскрытии своего внутреннего мира. В этом отношении показателен ее коллаж на тему "Я как сообщество", отражающий некоторые наиболее значимые проблемы и элементы ее системы отношений и свидетельствующий о богатстве внутреннего мира пациентки. Все это, а также способность Татьяны к анализу и осознанию своих чувств и особенностей поведения, позволило ей понять некоторые причины и механизмы возникновения у нее проблем в прошлом и настоящем.
Татьяна активно участвовала в совместной работе с другими членами группы при выполнении группового и парного рисунка, в частности, с использованием техники "Драматическая арена", причем многие ее рисунки, привнесенные в общую композицию, имели сложный характер, вызывали множество разных ассоциаций.
Незадолго до завершения работы в группе и выписки из дневного стационара Татьяна создала рисунок, отражающий ее впечатления от группового процесса. Она изобразила лабиринт, символизирующий ее "блуждания" в мире малопонятных и неприятных для нее переживаний, мыслей и воспоминаний, а также превратности судьбы и отношений с другими людьми. В левой части рисунка изображен закрытый глаз, а в правой – открытый. Комментируя свой рисунок, Татьяна сказала, что он отражает ее выход из тьмы к свету, из "замкнутого пространства", связанного с чувствами одиночества и безысходности, на свободу. Она полагала, что это стало возможно благодаря ее участию в арт-терапевтической группе.
Описывая свои впечатления от занятий, она отметила, что общение с людьми в процессе работы было для нее очень важным, и что арт-терапия позволила ей увидеть незаурядность многих людей. Она также подчеркнула, что занятия в группе способствовали развитию у нее чувства ответственности и некоторых ценных социальных навыков, а также проявлению у нее альтруистических потребностей и способности к установлению неформальных контактов с другими членами группы.
В период посещения арт-терапевтической группы Татьяна смогла найти для себя более интересную работу, а также стала волонтером в группе поддержки для бывших наркоманов. Наше общение с Татьяной в течение нескольких месяцев, возобновившееся затем спустя два года после завершения ею арт-терапевтической работы, позволило сделать вывод, что ее состояние характеризуется достаточной устойчивостью: она работала, имела довольно широкий круг общения и с надеждой смотрела в будущее.
Арт-терапия в условиях специализированных негосударственных учреждений, занимающихся оказанием помощи наркозависимым
Организация "Возвращение" основана в 1988 г. как одна из форм негосударственной поддержки людей, вставших на путь избавления от наркотической зависимости. Организацией были созданы такие формы поддержки, как амбулаторное консультирование, краткосрочная профилактика рецидивов, долгосрочная реабилитация с медико-социальным сопровождением, психологической и духовной поддержкой бывших наркозависимых. При активном участии самих пациентов был построен стационарный реабилитационный центр "Мельничный ручей" с церковью, мастерскими и фермерским хозяйством.
Важное место в деятельности центра с самого начала его работы занимает терапия занятостью, трудотерапия (работа на ферме, обслуживание хозяйственных нужд Центра), а также следование христианским ценностям, рассматриваемым как один из факторов психологической и духовной поддержки людей, проживающих в Центре. С самого начала работы организации "Возвращение" ее деятельность осуществлялась на безвозмездной основе. Все услуги предоставлялись наркозависимым пациентам бесплатно. Для организации важную роль играет спонсорская помощь.
Начальный опыт применения методов вербальной психотерапии и консультирования на базе реабилитационного центра выявил большие проблемы с доступом к переживаниям наркозависимых пациентов. Трудности в осознании и выражении ими своих чувств в сочетании с выраженными защитами и сопротивлениями часто оказывались непреодолимым препятствием для тех форм психологической помощи, которые основаны на вербальном взаимодействии с пациентами. Это заставило нас отказаться от традиционных форм психологической помощи и искать новые пути работы с наркозависимыми пациентами. Одним из них явилась арт-терапия и методы творческой реабилитации.
Еще до знакомства с теорией и практикой арт-терапии мы опытным путем пришли к использованию некоторых форм творческой реабилитации пациентов, убедивших нас в ее перспективности. Так, организуя свободное время реабилитируемых, мы провели целый ряд культурно-досуговых мероприятий. Мы увидели многочисленные подтверждения благотворного влияния творческой активности пациентов на их самооценку и отношения друг с другом, а также их эмоциональное состояние.
Наиболее приемлемой организационной формой арт-терапии для центра, исходя из его финансовых и кадровых возможностей, а также средней продолжительности пребывания в нем пациентов (3–4 месяца), оказалась краткосрочная тематическая группа. Группы были полуоткрытыми и состояли из 15–20 человек, возраст которых колебался от 18 до 32 лет. Женщины составляли примерно 30 % от общего числа участников. Некоторые участники арт-терапевтических групп проходили курс реабилитации повторно, в связи с возобновлением приема наркотиков после возвращения в город.
В групповых занятиях обычно участвовали все клиенты реабилитационного центра, за исключением больных и дежурных. Групповые занятия, как правило, проводились два или три раза в неделю и продолжались два часа. Начинались занятия с "разогрева", переходя затем в основную фазу, связанную с раскрытием какой-либо темы в рисунке или иной творческой продукции. После этого происходило обсуждение работ, затем группа переходила к подведению итогов.
На занятиях группе предлагались такие темы и техники, которые направлены на прояснение и коррекцию отношения участников к себе и окружающим ("Автопортрет", "Мои жизненные цели", "Мои друзья в прошлом и настоящем", "Линия жизни" и другие), стимуляцию внутригруппового взаимодействия и развития коммуникативных навыков (групповой и парный рисунок или фреска). Важное место в работе группы занимали также арт-терапевтические техники, которые обеспечивают релаксацию и снятие эмоционального напряжения и способствуют развитию навыков саморегуляции. Некоторые из них служили инструментом глубинно-психологической диагностики, обеспечивая доступ к неосознаваемому психическому материалу и интеграцию опыта переживания измененных состояний сознания (техника рисования мандал).
Выбор тем и техник работы определялся в зависимости от оценки потребностей группы, а также общих задач реабилитации. Кроме того, применение некоторых приемов и техник было направлено на профилактику рецидивов.
Процесс групповой арт-терапии, как правило совпадающий по срокам с курсом реабилитации, включал следующие основные этапы:
• первый этап, содержанием которого являлись первичная диагностика и ориентировка, а также адаптация к условиям реабилитационного центра, включение в группу и формирование терапевтических и групповых отношений;
• второй этап, ориентированный на нормализацию психического состояния пациентов, реконструкцию их личности и гармонизацию системы отношений;
• третий, завершающий этап, связанный с поддержкой достигнутых лечебно-реабилитационных эффектов, подготовкой к возвращению пациентов в социум.
На первом этапе работы проводились предварительные собеседования с пациентами, их подготовка к участию в групповых занятиях. Выяснялись история и механизмы формирования зависимости, формировалась мотивация к арт-терапевтической работе. Пациенты включались также в разные виды деятельности по хозяйственному обслуживанию Центра, знакомились с принципами его деятельности и "12-шаговой программой".
На этом этапе пациенты устанавливали контакты друг с другом, а затем уже, включаясь в группу, осваивали изобразительные и иные экспрессивные средства, знакомились с правилами и условиями групповой арт-терапии.
На основном этапе арт-терапевтического процесса происходило постепенное психологическое самораскрытие участников в изобразительной и иной творческой деятельности и обсуждениях, развивались и укреплялись групповые отношения и отношения с ведущим, осуществлялась проработка внутриличностных конфликтов и проблем пациентов, менялось их представление о себе и других, происходило освоение ими нового опыта и новых навыков.
На завершающем этапе группового процесса подводились итоги проделанной работы, закреплялись навыки, а также участниками группы планировались конкретные шаги по применению полученного опыта в повседневной жизни.
В соответствии с таким пониманием этапов групповой арт-терапии и процесса реабилитации в условиях стационара подбирались формы и методы работы.
По мере укрепления групповых отношений и самораскрытия участников начинали больше использоваться интерактивные техники, такие, как групповой и парный рисунок и фреска. Кроме того, нередко применялись техники драматизации, включая и такую форму работы, как перформанс. В то же время сохраняли свое значение техники, направленные на эмоциональную саморегуляцию (мандалотерапия и другие). Использование различных экспрессивных средств позволяло постепенно прояснять и корректировать жизненные цели (рисунок "Гербы", "Чего я хочу достичь на физическом, эмоциональном, интеллектуальном, духовном уровнях"), актуализировать личные и групповые ресурсы и творческий потенциал участников, корректировать их представление о себе, развивать различные жизненные навыки (коммуникация, принятие решений, саморегуляция) и копинг-поведение.
Завершение групповой работы проходило под знаком подготовки к возвращению в социум, дальнейшей актуализации ресурсов, возобновления контактов с родственниками, ориентации на возобновление работы или учебы, наведения "мостов" с городскими службами и специалистами. Нередко использовались задания нарисовать свои успехи в прошлом и настоящем, создать автопортрет, написать сценарий и создать перформансы на темы "Я вчерашний, я завтрашний", "Путь", "Возвращение", "Дорога к себе".
Арт-терапия в деятельности культурно-оздоровительного клуба "Добрый мельник"
После выписки из стационара или отъезда из реабилитационного центра, бывшие наркозависимые пациенты (наркозависимые в ремиссии) сталкиваются с многочисленными проблемами: необходимость трудоустройства, поиск жилья, восстановление социальных контактов и связей с близкими, поиск своего нового пути и смысла жизни, освоение новых ролей. Все это сопряжено с повышенной психологической нагрузкой и нередко является серьезным испытанием для наркозавивимых пациентов в ремиссии. При этом может усиливаться тяга к употреблению психоактивных веществ, что зачастую приводит к срывам.
Хотя формирование установок на достижение позитивных целей в жизни начинается в стационаре или реабилитационном центре, в период "проживания в безопасных условиях" у многих пациентов зачастую не хватает времени на приобретение четкой жизненной ориентации. Находясь в "тепличной среде" реабилитационного центра или стационара, они по-настоящему не включаются в жизненные нормативные процессы и не развивают в достаточной степени необходимые навыки.
Очевидно, что в таких условиях бывшие наркозависимые пациенты нуждаются в длительной поддержке, которая может осуществляться в разной форме и связана обычно с семьей, церковью или программами, осуществляемыми государственными учреждениями и общественными организациями. Немаловажную роль, в особенности, в случае ВИЧ-инфицирования и заболевания гепатитом, играет медицинское наблюдение и прохождение курсов высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), тормозящей развитие ВИЧ-инфекции. В отдельных случаях, при развитии или возобновлении психогенных реакций или иных психических расстройств, бывшие наркозависимые пациенты могут получать психиатрическую и психотерапевтическую помощь, в том числе, амбулаторно, посещая специалиста или проходя курс поддерживающей терапии на базе дневного стационара психоневрологического диспансера.
Нормализация среды, в которую попадают люди, вышедшие за пределы лечебно-реабилитационного учреждения, и помощь специалистов – врачей, психологов, социальных работников, священников – очень важны для поддержания ремиссии.
Немалую роль при этом играют различные групповые формы работы, организуемые за пределами лечебно-реабилитационных учреждений, в частности, группы общения, своеобразные клубы бывших наркозависимых пациентов. Терапевтическая среда таких групп формирует и поддерживает здоровые социальные связи, решимость и веру в выздоровление, позволяет реализовать положительные качества личности и развивать навыки, необходимые для жизни в социуме. Большую ценность имеет возможность общения без наркотиков, реализация и дальнейшее развитие творческих и коммуникативных навыков.
Одной из форм такой поддержки и организации здорового досуга бывших наркозависимых пациентов является созданный в Санкт-Петербурге в феврале 2006 г. (по инициативе двух эксруководителей реабилитационного центра "Мельничный ручей" – Рыдалевской Е. Е. и Богачева О. В) культурно-оздоровительный клуб "Добрый мельник". Он рассчитан на тех бывших наркозависимых и ВИЧ-позитивных клиентов, которые находятся в ремиссии.
Первоначально данный клуб задумывался как "посадочная площадка" для людей, возвращающихся в город после прохождения курса реабилитации в приходах и монастырях РПЦ. Позднее к участию в работе клуба стали присоединяться все желающие научиться трезво, интересно и осмысленно проводить свободное время, участники других реабилитационных программ. Основными условиями для вновь прибывающих участников являлись трезвое состояние и желание развивать духовные и душевные качества своей личности на основе христианского понимания ценности каждого человека. Здесь были рады всем, независимо от их религиозной принадлежности. Приветствовалась любая благая творческая инициатива, открытие в себе позитивных способностей и возможностей духовного знания и культурного роста, ведущие к повышению качества жизни и общения. Занятия-встречи проходят один раз в неделю по воскресеньям с 16 до 19 час. Такие встречи включают групповые арт-терапевтические занятия.
Занятия проходят в доброжелательной обстановке с традиционным чаепитием. В непринужденном дружеском общении затрагиваются и решаются весьма серьезные жизненные проблемы молодых людей: осмысление себя в новом качестве, желание создать здоровую семью, найти пару при ВИЧ-заболевании, улучшить отношения с родными, найти работу, полезное для себя занятие и т. п. В клубе устраиваются совместные встречи Нового года, христианских праздников, празднования дней рождений, выезды на природу, спортивные мероприятия в теплое время года, обсуждение интересных кинофильмов, выходы в театр и многое другое – словом, все то, что может принести пользу выздоравливающему человеку. В клуб приглашаются интересные люди: те, кто занимается фольклорным пением, велосипедным паломничеством, историческими исследованиями. Цель всех мероприятий – показать наркозависимым пациентам в ремиссии на реальных примерах, что жизнь разнообразна, что ее можно наполнить радостью и сделать свободной от наркотиков.
Встречи в культурно-оздоровительном клубе "Добрый мельник" имеют следующую структуру: в течение первого часа посетители делятся своими впечатлениями за прошедшую неделю, обсуждают проблемы. Затем делается короткий перерыв на чай. После перерыва проводится арт-терапевтическое занятие на определенную тему, которая либо выбирается на основе материала дискуссии, либо предлагается ведущим исходя из терапевтических и реабилитационных задач. Используется широкий набор арт-терапевтических методов и форм творческого самовыражения с преобладанием визуально-пластической экспрессии. Довольно часто это дополняется работой с литературно-художественными текстами, элементами драматерапии и телесно-ориентированной практики, прослушиванием музыки (как правило, в сочетании с рисованием).
Группа не ограничена по срокам и имеет открытый характер. Большинство посещает клубные встречи достаточно регулярно в течение многих месяцев, а некоторые – более года. Приход в клуб новых членов начинается со знакомства: новичок рассказывает о себе, узнает о других, о правилах и регламенте работы клуба. Многие посетители клуба были ранее знакомы друг с другом по совместной реабилитации на базе одного из центров и по занятиям в арт-терапевтической группе. Поскольку группа является открытой, работа не имеет стадийного характера. Вместе с тем, благодаря наличию устойчивого "ядра" группы в лице "старожилов" клуба во время встреч преобладает теплая, доверительная атмосфера и понимание общих целей.
Пример 2: Марина
Марине 30 лет, замужем, имеет годовалого сына и дочь десяти лет от первого брака. Старший ребенок живет отдельно с бабушкой. Воспитывалась без отца. Отношения между членами семьи сложные: Марина соперничает с матерью, пытается строить свою жизнь без ее непосредственного участия. В настоящее время не работает, находится в отпуске по уходу за ребенком. Образование незаконченное высшее, гуманитарное. Перед выходом в декретный отпуск работала в реставрационных мастерских.
Стаж употребления наркотиков – 10 лет. Неоднократно лечилась, предыдущие ремиссии были непродолжительными, последняя ремиссия продолжается уже два с половиной года.
Физически развита, имеет крупные, гармоничные формы тела. Во время наркотизации заразилась гепатитом и ВИЧ, общее время инфицирования составляет около 7 лет. Последние полтора года принимает ВААРТ. Физическое состояние стабильное, удовлетворительное. В то же время периодически наступают периоды слабости и пониженного настроения, а также повышенной раздражительности. Муж также инфицирован ВИЧ, в прошлом – наркозависимый, принимает ВААРТ. Ребенок здоров.
Марина по характеру общительна, с выраженными лидерскими чертами, при этом самокритична, склонна к депрессивным переживаниям, артистична, обидчива, склонна к контролю и перфекционизму. В отношениях с ровесниками часто является "душой компании".
Марина поступила в реабилитационный центр "Мельничный ручей" в конце 2005 г. Проходя трехмесячный курс реабилитации, регулярно участвовала в арт-терапевтических занятиях. После окончания курса реабилитации возвратившись в город, через три дня пережила клиническую смерть от передозировки наркотиков и попросилась на повторный курс. Была принята через месяц. Оказавшись на повторной реабилитации, снова участвовала в работе арт-терапевтической группы.