В то же время Блейлер, пытаясь на словах сблизить свои позиции с психоанализом, ограничивает это фундаментальное явление рамками одной нозологии – dementia praecox. Нам остается непонятным, как он мог не заметить множество изысканных определений одиночества, данных Фрейдом, чтобы выйти на гораздо более продуктивный уровень диагностики и лечения психически больных. "Невроз, – читал Фрейд в своих лекциях, – заменяет в наше время монастырь, в который обычно удалялись все те, которые разочаровались в жизни или которые чувствовали себя слишком слабыми для жизни" (Фрейд, 1911, с. 61). И эти слова были опубликованы в том же году, что и "Аутистическое мышление".
При сравнении трудов этих выдающихся психопатологов создается впечатление о существовании некоего пакта о ненарушении границ их научного интереса. Будучи хорошо знакомы, они даже не заимствовали друг у друга термины, ставшие впоследствии общепринятыми. Фрейд не отреагировал на многократно переизданную статью "Аутистическое мышление", а Блейлер в небольшом разделе, посвященном неврозам, не упомянул даже имени создателя нового учения. Если смоделировать диспут между ними, то мы бы услышали с каждой стороны по одному вопросу. Как воздействовать на невротические симптомы психотерапевтически, если они обусловлены биологическими, мозговыми механизмами? Клиницист же вправе задать психоаналитику вопрос следующего порядка: как субстанция и атрибут могут существовать в разных пространственно-временных координатах? Он также должен принять на веру концепцию бессознательного, либидо и других составляющих классического психоанализа. Для психоаналитика очевидна подмена психогенеза соматогенезом невротических расстройств, а для клинициста – подмена патогенеза этиогенезом.
Создав учение о неврозах, Фрейд восстановил клиническое представление об общей болезни с локальным проявлением, тогда как учение о психозах (шизофрении) опиралось на другое клиническое представление о дегенерации. Здесь, конечно же, речь должна была идти о скорости дегенерации и о последствиях, т. е. о течении болезни, о патологических процессах. Если Фрейд избавил технику психотерапии от физического (медицинского) насилия, заменив его насилием психическим, то клиническая психиатрия сохранила принцип насилия посредством физического вмешательства.
Историческая заслуга Блейлера заключается в том, что он открыл, описал и внедрил в психиатрию единственный диалогический феномен – аутизм. Этот феномен наиболее ясно выступает при dementia praecox, и Блейлер, как исследователь философского склада, не мог упустить шанса наблюдать это явление и не попытаться вникнуть в его содержание. Это содержание не было принято психиатрическим сообществом, но само явление отгороженности вошло в систему представлений о патологии психики. Фрейд пошел дальше и вывел на авансцену другое диалогическое понятие о внутрипсихическом конфликте. Он описал невротика, единственного из больных, кто мог бы исчерпывающе передать картину своих интимных переживаний. Переведя события внешнего мира во внутренний мир – нарушение диалога с самим собой, конфликт человека с самим собой (противостояние мотивов), – Фрейд совершил прорыв из области гноселогии в область психологии.
Как видим, Блейлер и Фрейд попали под обаяние своих горячо любимых пациентов и не захотели расширяться в рамках психопатологии путем определения диалогических нарушений. В стремлении к единству предмета психопатологии они пытались распространять, тиражировать облюбованную ими нозологическую единицу. Причем оба остановились на тех группах заболеваний, которые были наиболее спорными в систематике Крепелина – dementia praecox и психогении. Этим концепциям не дано было объединиться и объединить предмет нашей науки еще и потому, что не было мировоззренческой почвы, – работы философов диалога принадлежат новому времени, которое для клинической психиатрии, возможно, еще не наступило. Об этом косвенно свидетельствует и дуальная структура психотерапевтического контакта (иерархия "врач-больной"), состоящая из психологически образованного и психологически неграмотного (поэтому страдающего) субъектов.
Таким образом, психотерапия, если она вправе существовать как профессиональная область, должна заниматься той патологией, которая представлена в психической сфере независимо от решений извечной проблемы "души и тела", "субъекта и объекта", идеального и материального, психического и физического. Эта патология является производящей и производной в системе пространственно-временных координат лечебного процесса.
Причина болезни должна выявляться при расшифровке каждого из разрозненных симптомов, знаков болезни, а не накладываться искусственно на эти свойства. Отличие заключается еще и в том, что производная патология, симптомы (боль, телесный дискомфорт, навязчивые страхи, мысли, представления, галлюцинации) находятся в поле сознания пациента и являются по большому счету продуктами творческой переработки собственных ощущений. Производящая же патология (воспаление, тканевые изменения, внутренний конфликт, отчуждение), не осознается пациентом, но доступна лечащему врачу, который профессионально к этому подготовлен. Перефразируя Бронислава Малиновского, можно сказать, что человек обращается к врачу потому, что его собственные врачебные качества уже недостаточны (Малиновский, с. 514). Именно эти недоступные для пациента продукты врачебных наблюдений, сопоставлений, обобщений и становятся терапевтической целью, они формируют диалогическую пару врач-больной. Единственной психотерапией, которая приблизилась к выделению этой феноменологии, был классический психоанализ. Остальные паразитировали на соматической клинике или скромно заимствовали фрагменты психодинамической теории и практики.
Внедрив единственную диалогическую категорию – понятие о внутреннем конфликте, – Фрейд первый заговорил о патологии, которая не осознается пациентом, "образуются торможения, препятствующие тому, чтобы конфликт вообще замечался и осознавался" (Биндер, с.156). Именно эту истину и нашел Фрейд, но потом не удержал в поле зрения; он обратил внимание на явление незнания, неосознания причин заболевания пациентом, что всегда присутствовало в лечебной практике, но не выделялось клиницистами. Открытие было столь серьезным, что толкнуло его на создание известной всем концепции происхождения невротических комплексов с раскрытием понятия бессознательного. Однако само слово конфликт в отличие от слова аутизм отягощено другими значениями, поэтому и было воспринято многими психопатологами поверхностно. Достаточно вспомнить, как В. Н. Мясищев и его многочисленные ученики и последователи вернули это понятие в лоно субъектно-объектных взаимоотношений ("психологические отношения"), а всю психотерапию – в дофрейдову эпоху (Психотерапевтическая энциклопедия, с. 482–485, 322–331).
Концептуализацию психической причины патологических симптомов мы начали с того места, где идеи классиков являются наиболее бесспорными. Это понятие об аутизме в плане внешнего отчуждения и конфликта – в плане внутреннего, внутриличностного, внутрипсихического. Чтобы объединить эти понятия, мы отказались от частого употребления самих терминов, так как первый прочно связан с детской психиатрией, а второй отягощен социологическим, социально-психологическим и другим содержанием.
Поиск в этом направлении убедил нас в важности разработки проблемы одиночества – проблемы, занимавшей умы мыслителей во все времена христианской эры и являющейся одним из ракурсов общей проблемы человека. Описания этого явления, разбросанные в философской, богословской, психологической и эпистолярной литературе, часто сопровождаются оценочными суждениями, которые подчинены двум полярным тенденциям. Одни авторы считают одиночество величайшим благом, условием творчества, другие – явлением нежелательным и даже мучительным для человека. Столь резкое расхождение мнений обусловлено, вероятно, тем, что речь идет не об одном и том же явлении или, во всяком случае, о разных его проявлениях.
Следует отметить, что одиночество представлено как крайняя степень отчуждения, часто в самой немыслимой форме (как в девятом круге Дантова ада "грудь о грудь окованные хладом", "самого одинокого одиночества" Ницше, "голого ужаса" Бинсвангера). Ф. Фром-Рейхман в своей программной статье "Одиночество", построенной на клиническом материале, говорила о неких формах полного уединения как своего рода "Антарктике души", "чистого" одиночества, которое якобы могут испытывать лишь артистические и, неуравновешенные натуры (Fromm-Reichmann, 1959, цит. по: Покровский, 1989, с. 114).
Надо заметить, что одиночество далеко не всегда равнозначно сокращению социальных связей. Иные виды частичного или полного уединения могут быть интерпретированы и как максимум общения, творческой свободы. А главное, изоляция человека может быть как добровольной, так и вынужденной. Принятие же тезиса о вынужденной изоляции формирует определенную точку отсчета, открывает возможность исследовать разные формы и степени одиночества. Поистине необъятный и размытый жизненный материал обретает, наконец, конкретные очертания, необходимое для анализа сужение.
Аналитических работ мало. Современные исследователи, Р. С. Вейс, Дж. Р. Оди и другие, сетуют на то, что при разработке проблемы одиночества не на что опираться, нет какой-либо традиции в понимании этого явления (Вейс 1989; Оди 1989). Лишь весьма отрывочные определения, о которых мы говорили, можно обнаружить на периферии мировоззренческих концепций. Пусть даже блестящие по форме, они только подчеркивают важность изучения проблемы одиночества, не давая какого-либо ее решения.
Ж. П. Сартр одним из первых сфокусировал внимание на этом понятии, определив одиночество как сущностное качество человека. В формировании этой точки зрения, продолжающей традицию С. Кьеркегора, известную роль сыграл специфический сартровский атеизм, позволивший сблизить философский и психологический аспекты проблемы. Но для построения психотерапии экзистенциальная характеристика одиночества как рокового и вечного начала в природе человека, обреченного существовать в замкнутом пространстве собственного "я", недостаточна.
Пафос экзистенциальной философии от С. Кьеркегора до М. Бубера и А. Камю порождает представление об одиночестве как об отсутствии диалога человека с внешним миром на уровне чувственного восприятия. Однако здравый смысл заставляет нас видеть в каждом состоянии индивида и даже в каждом временном срезе его жизнедеятельности одновременное присутствие и одиночества (в плане диалога с самим собой), и слияния с внешним миром. Такова, на наш взгляд, сама природа диалогического мышления. "Монологическое Я, – справедливо утверждал Ф. Эбнер, – это заблуждение, которое разрушило и должно было разрушить всю основывающуюся на Я философию. Я существует в диалоге" (Философские науки, 1995, № 1) Следуя сущностной характеристике феномена патологического одиночества, мы пришли к собственной точке зрения в области психической патологии.
Вот уже двадцать с лишним лет мы пытаемся рассматривать аутизм как явление, общераспространенное в клинике психических заболеваний, а не специфическое для одной лишь шизофрении. Было выдвинуто предположение, что признаки отчуждения присутствуют при каждом психическом и психосоматическом расстройстве. Это наиболее радикальная точка зрения. Она не встречается в психодинамическом и феноменологическом подходах, рассматривающих проблему одиночества под углом зрения патологии. Одиночество в нашем представлении является коренным, сущностным свойством любого психического нарушения, водоразделом между нормой и патологией в психиатрии.
Прежде чем сделать обобщения, подчеркнем основные направления в развитии проблемы аутизма. 1) Согласно классической точке зрения, аутизм есть нарушение коммуникативных функций личности и в то же время – особая форма инфантильных переживаний, характерных для узкого круга лиц, страдающих шизофренией. 2) Отрицание значимости этой проблемы в различных концепциях шизофрении. 3) Выделение фактора нарушения контактов пациента с окружающей действительностью в самостоятельную полиэтиологическую болезнь, ограниченную рубежами детской психиатрии.
Наша точка зрения возникла в результате клинических наблюдений и предполагает синтез существующих взглядов. Но прежде всего она включает в себя представление о диалогическом свойстве мышления. Аутизм как нарушение (а не отсутствие) диалога человека с внешним миром означает для нас и нарушение внутреннего диалога, диалога человека с самим собой. Эти два феномена мы воспринимаем как явления одного порядка. Любой дискомфорт человека, переживаемый относительно внешней среды или его телесного "я", получает отражение в психической сфере в форме нарушения внутреннего диалога, а феноменологически – аутизма. Именно в пограничной области следует, на наш взгляд, искать опору для определения предмета психопатологии.
Патологическое одиночество как социальный и психофизический феномен нуждается в более широком рассмотрении. Мы не только стремились найти общую для всех симптомов патологическую основу, но хотели также примирить позицию психотерапевтов с позицией соматотерапевтов (психиатров). Каждый симптомокомплекс, описанный в глоссариях, – от судорожного припадка до реактивных изменений психики, – предполагает нарушение диалога с внешним миром. Мы попытались также сохранить классическое (ценностное) наполнение понятия одиночества, чтобы еще яснее выделить нравственный мотив в процессе психотерапии.
Нам представляется, что конкретизация понятия одиночества эвристически глубже, чем расширение значения "холодного" для нас термина аутизм. Думается, что при встрече с аутичным пациентом врач может воспринимать его переживания и в плане сострадания, как это сделал великий гуманист: "Я считаю это медленное, ежедневное давление на тайные пружины мозга неизмеримо более ужасными, чем любая пытка, которой можно подвергнуть тело; оставляемые им страшные следы и отметины нельзя нащупать, и они так не бросаются в глаза, как рубцы на теле; наносимые им раны не находятся на поверхности и исторгаемые им страшные крики не слышны человеческому уху…" (Диккенс, с. 125). Понятие о патологическом одиночестве способно восполнить утраченные связи научной психиатрии с этической и эстетической традициями старой клиники.
В заключение хотелось бы заметить, что основные трудности в нашей области коренятся не в том, что наши коллеги отходят от клинических позиций, а в том, что их концепции излишне метафизированы. Проблема происхождения психических расстройств (психическая или соматическая) не должна слишком увлекать практического врача, он, на наш взгляд, должен уметь видеть, как они представлены в психической сфере. К примеру, боль и сопутствующие этому явлению переживания оценены в общей психопатологии в меньшей степени, чем галлюцинации и сопутствующие им бредовые идеи.