Пациентка Н. П. перенесла средний отит в возрасте 12 лет. В результате серии неудачных вмешательств была травмирована барабанная перепонка, снизился слух. Имели место сильные боли: ночами не спала, не отпускала от себя родителей. На улицу не выходила, боялась простудить ухо. Перешла на домашнее обучение. Через четыре года была успешно вылечена в Париже. Восстановился слух, объективных признаков отита не обнаруживала. Однако поведение оставалось прежним, так как продолжала ощущать невыносимую боль. Стала говорить об этом ощущении во втором и в третьем лице, "поэтизировать" свои переживания, говорила о "нем" с пафосом, несколько театрализованно. Сформировался комплекс сверхценных и бредовых идей. Лечилась у психиатров и психотерапевтов, но результатов не было. В процессе приема значительных доз нейролептиков резко прибавила в весе (120 кг, при росте 175 см.). При работе над портретом разговоры о фантомных переживаниях вытеснялись с трудом. После первого этапа портретирования (май-июнь 1999 г.) боли беспокоили меньше, стала писать короткие рассказы, вела популярную молодежную передачу на радио в режиме прямого эфира. В августе сумела поступить на филологический факультет. Приехала на второй этап лечения в октябре того же года. За это время путем интенсивных тренировок сбросила около 40 кг. веса. Диалог с врачом, которым она дорожила, имел разнообразное содержание, чаще о проблемах творчества, взаимоотношений с окружающими людьми, о театре. В перерывах между сеансами призналась, что неприятные ощущения иногда появляются, но она легко их преодолевает. Однажды, по неосторожности врача и родителей, она узнала, что третий этап может быть заключительным. Теперь ухо стало "болеть" регулярно, поведение было демонстративным. После третьего этапа летом 2000 в результате бурного конфликта с врачом боль наконец-то исчезла, однако по просьбе пациентки мы запланировали еще один короткий этап. Скульптура в лечебном плане фактически завершена, остались нужные для отливки технические доработки.
Мы видим, что реальная боль благодаря успешному хирургическому вмешательству трансформировалась в фантомную, а последняя в процессе портретирования из внешнего плана перешла во внутренний план – в пространство портрета. Здесь фантомный ее характер был полностью исчерпан. Однако в дальнейшем, при формировании истериоформного состояния, она стала символизировать фиксацию переноса по отношению к врачу, превратившись в сугубо диалогическую категорию.
Вначале тяжелые физические ощущения у пациентки ограничили круг ее общения. То, что она даже ночью не отпускала родителей, можно представить и как попытку избавиться от мучительного состояния путем непрерывного диалога, отчаянную попытку вылечиться самой. Затем, с трансформацией реальной боли в фантомную, происходит наделение этих ощущений чертами реального образа, который подменил фактически ее собственный, зеркальный. Об этом свидетельствует и тот факт, что она перестала смотреть в зеркало, следить за своим внешним видом. Диалог пациентки протекал только с одушевленным, наделенным свойствами человеческого образа. Мышление стало монологичным, грубая аутизация не нуждалась уже во внешней стимуляции. Отношение к бывшим партнерам по диалогу – родителям отличалось равнодушием и даже жестокостью. Скульптурная реконструкция утраченного "я" постепенно разрушала фантомную основу боли, портрет (ее истинный образ) замещал созданное пациенткой патологическое визуально-вербальное образование. В структуре врач – пациент – портрет возникли предпосылки к полноценному диалогу.
2.3. Метод интервью "зеркальные переживания"
Если проследить проникновение, преломление и трансформацию созданных лучшими психопатологами понятий и содержаний в гуманитарной области, можно сказать, что они оказали значительное воздействие на мировоззренческий пласт человеческой культуры. Однако в каком из будущих веков практические психиатры воспримут шизофрению в духе Делеза и Гватари – как "основное освободительное и революционное начало личности в ее противостоянии "больной цивилизации" капиталистического общества"? (Ильин, с. 336). В реальной практике, создавая техники исцеления больных, наши предшественники оставались философами – это был начальный этап становления психотерапии, и он, на наш взгляд, пройден. Актуальными, по нашему убеждению, являются конкретные результаты по конкретным больным. Мы имеем в виду философски образованного врача, который входит в контакт и сострадает душевнобольному, не углубляясь в метафизическую проблему души и тела. Пока же эффективность психотерапевтических теорий неизмеримо больше, чем построенная на их основе практика.
Размышления о том, как человек вживается в жизнь, как воспринимает ее, проходя свой век от начала и до конца, проецируются на то, каким он видит себя со стороны, в качестве своего Двойника. Имеется в виду не раздвоение личности, а принципиальная способность выходить за пределы собственного "я". Разрушение этой способности и есть аутизм, т. е. обращенность на себя самого с парадоксальной потерей способности видеть себя ("потеря лица"). Эта потеря приводит человека к выпадению из процесса естественного общения, к замкнутой жизни внутри своей субъективной картины времени и пространства (Цивьян, с. 9). "Когда человек перестает любить, – признается Андрей Ш. (диагноз – шизофрения), обратившийся к нам с просьбой вернуть ему "потерянное" лицо, – он окукливается, обрастает панцирем. Я был не тенью – тенью теней. Во мне будто все было обуглено, а рядом – жена, дети, нужно идти на работу".
Сотни других признаний наших пациентов не менее драматичны, но, отличаясь по форме, они близки по содержанию – там, где переживается отчуждение, налицо и обеднение, искажение, частичная или полная утрата зеркального образа "я". Эта найденная нами в результате кропотливых поисков закономерность обусловила и разработку методов психотерапии, построенных на реконструкции нарушенного восприятия самого себя, своего зеркального двойника. "Врач-психотерапевт, – пишет Л. А. Абрамян, – создает пациента своими руками. По мере того как больной узнает себя, а портрет приближается к завершению, болезнь постепенно исчезает. Это тот Двойник, которого больной каждый день видит в зеркале, но на которого мало обращает внимания, и лишь во время работы над портретом начинает пристально изучать свое отражение. Или это тот Двойник, которого не узнают в зеркале, как иногда с удивлением ловят в зеркальной витрине застающее врасплох собственное отражение, странное, чужое. Или же, наконец, это тот Двойник, к которому больной с тревогой и навязчивостью обращается, выискивая в нем разные асимметричности или какие-либо другие изъяны и, соответственно, пытаясь изменить свое лицо" (Абрамян 1994, с.79).
А. М., 1963 года рождения, не замужем; питает интерес к математике. Дед со стороны отца болел эпилепсией. Бабушка со стороны матери страдала шизофренией (скончалась в психиатрической больнице). У сестры матери – тоже шизофрения, слабоумие. Родители – психически здоровы. Отец – инвалид, не работает. Мать заведует детским садом. А. с детства стремилась переделывать платья, менять вкус пищи, используя непривычные вкусовые сочетания. Иногда перекраивала одежду столько раз, что оставались одни лоскутья. Любила мечтать, лежа на диване. Например, о том, что ее жизнь на земле будет вечной… Считает себя больной с 18 лет. Тогда, поступив на математический факультет университета, не смогла пойти на первое занятие: перед уходом из дома обнаружила неровности на коже лица; пыталась иголкой вскрыть воспаленную часть сальной железы, затем ждала, пока заживет ранка, и снова возобновляла манипуляции. И так каждый день – в течение трех лет ("уже дошла до мяса, до кости"). Не выходя из своей комнаты, она проводила перед зеркалом по 10–15 часов (пищу ставили перед ее дверью). Ни с кем не общалась; если выезжала по необходимости, то только в автомобиле, поданному к дому (сидела на заднем сиденье, с наглухо, кроме глаз, закрытым лицом). Периоды "выравнивания" кожи лица чередовались с попыткой добиться строгой симметрии в волосяном покрове головы: выщипывала брови, ресницы, стригла волосы, точно соблюдая симметрию головы… Работа над ее портретом длилась около трех месяцев. После первых сеансов без какого-либо внушения, запретов больной удавалось по два-три дня не касаться своего лица; затем все возвращалось на круги своя. Во время наших долгих бесед обнаруживала крайнюю незрелость суждений и поступков, склонность к резонерству, амбивалентность каждого своего действия, высказывания. После последнего сеанса появилась сексуальная расторможенность, сопровождавшаяся долгим плачем; затем – сон и пробуждение с полным сознанием происходящего, с планами на будущее, с ощущением здоровья и счастья. Дома еще были единичные попытки вернуться к прежним манипуляциям у зеркала, но они легко преодолевались. А. М. работает, замужем; правда, к учебе не вернулась.
Процесс реконструкции утраченного образа равносилен попытке избавления пациентов от патологического одиночества. Последнее, как отмечалось, является причиной и смыслом всех остальных психических расстройств: бреда, галлюцинаций, неадекватных поступков, невротических комплексов.
Одним из первых это заметил и убедительно описал в своих "Американских записках" Ч. Диккенс. "Сначала человек оглушен. Его заключение – страшный сон, прежняя жизнь – действительность. Он бросается на койку и лежит, предавшись отчаянию… Постепенно ему начинает казаться, что белые стены камеры давят его, что их цвет ужасен, от вида их гладкой поверхности стынет кровь, и вон в том ненавистном углу притаилось что-то страшное.… Медленно, но верно ужасы этого ненавистного угла разрастаются и терзают его уже неотступно: они отравляют его досуг, от них его сны становятся кошмарными и ночи мучительными.… Теперь каждую ночь в этом углу стал появляться призрак – тень: нечто безмолвное, ужасное для взора.… В сумерках, всегда в один и тот же час, некий голос окликает его по имени… Но вот ужасные видения одно за другим покидают его. … Теперь он иногда думает о своих детях, о жене, но уверен, что они умерли или отреклись от него. Его легко довести до слез; он мягок, покорен, дух его сломлен. По временам прежние терзания начинаются снова, самая малость может вновь оживить их…" (Диккенс, с. 134–137).
Необходимо заметить, что в этом фрагменте о генезисе тюремного психоза, наряду с одиночеством, четко вырисовывается утрата образа самого себя: непосредственное зеркальное (тень в углу камеры) и опосредованное ("социальные зеркала") – жена и дети узника из Филадельфии. Насколько глубока эта связь, свидетельствует и символическая для нас находка английских птицеводов: хаотическое бегство и нежелание есть у цыпленка, оставшегося без матери и стаи, они преодолевали единственным путем – прикрепляли к концу палки зеркало и подводили к цыпленку, который сразу успокаивался и начинал клевать пищу.
Таким образом, в результате многолетней интенсивной работы нами была выявлена область психических нарушений, связанная с отношением больного к своему зеркальному образу, которая большей частью пропускается клиницистами. Мы не имеем в виду случаи дисморфофобии, когда сам пациент настаивает на "изменениях" своей внешности, предоставляя продукт творческой переработки. По статистике они составляют не более трех процентов случаев шизофрении (Руководство по психиатрии, 1988, с. 442). Речь идет о принципиально ином факте – зеркальные нарушения обнаруживаются при каждом психическом заболевании и являются ключевыми. Многие пациенты тщательно скрывают эти переживания – выявить их, пройдя через массу фальсификаций, удается порой лишь через месяцы специальных исследований. О зеркальных переживаниях Е. К. и врачи, и даже ее мать узнала через много лет лишь в процессе портретирования.
Е. К., 1972 года рождения. Младшая из двух дочерей бедной вдовы. С полутора лет оставалась в комнате наедине с прикованным к постели отцом (мать уходила на работу). Когда ей было 3 года, на ее глазах умер отец. Начала по вечерам часто моргать; долгое время не могла забыть отца, потом попросила у матери "другого папу". Из детских заболеваний перенесла корь, частые ангины. В школу пошла семи лет и первые три года училась на "отлично". В четвертом классе успеваемость снизилась, с пятого – учителя заметили, что девочка не общается со сверстниками и подолгу задумывается. С этого же времени перестала смотреться в зеркало, иногда вместо зеркала обходилась ощупыванием своего лица. Каждый год ее отправляли в пионерский лагерь – оттуда писала письма с просьбой забрать домой. Испытывала страхи, в том числе страх темных помещений, одиночества. Подруг не имела; много фантазировала, мечтала стать актрисой, певицей, композитором. Идентифицировала себя с любимыми певицами, считала себя их двойником. Рано начала писать стихи и сочинять музыку. Среди представленных ею стихотворений одно можно считать незаурядным: по лиризму оно напоминает мандельштамовский перевод одного из сонетов Петрарки. Во всех же остальных – сложное переплетение патологической символики, описание слуховых и зрительных галлюцинаций. Менструация началась в 14 лет. Со слов матери, после этого ее точно подменили. Возник страх, что мышцы всего тела работают сами по себе, помимо ее воли, и могут атрофироваться. Развивалась жесткая самокритика своей внешности, особенно лица: лоб слишком высокий, лицо непомерно удлинено, кожа не имеет золотистого оттенка, цвет глаз лишен какого-то особого зеленого тона, зубы должны быть другой формы, блестеть, как фарфор, и т. п. Чрезмерно применяла косметику; волосы мыла раствором, в состав которого входили 25 яиц, мед и другие питательные компоненты. Заставляла мать в любой момент изыскивать деньги для покупки нужных продуктов. В противном случае проявляла бурную агрессию с оскорблениями и побоями. Но все это лишь "прелюдия" к тому, что она намеревалась сделать, когда вырастет и заработает много денег: она проведет множество пластических операций, которые неузнаваемо изменят ее внешность. Она подробно поясняла технику предстоящих процедур. В восьмом классе успеваемость резко снизилась. Бросила музыкальную школу. Со слов матери, стала постоянно "куда-то рваться". Одноклассники относились к ней плохо: оскорбляли, не принимали в общественные организации, о чем, впрочем, она нисколько не сожалела. Словом, стала изгоем, "белой вороной". В десятом классе совсем перестала ходить в школу; замкнулась, никого не впускала в свою комнату, приходы гостей вызывали тяжелую истерику. Когда появились первые чувства к мальчикам, соглашалась встречаться только вечером, в темных переулках. С мальчиком, объяснившимся ей в любви, поссорилась потому, что пришел к ней днем. Не могла фотографироваться даже для документов. Не принимала многих общепринятых норм поведения, запретов; нередко эксплуатировала мать, заставляя ее влезать в долги, унижаться. Мать обратилась к участковому психиатру, который пытался установить контакт с больной в домашней обстановке. Не удалось. Приняли решение поместить ее в психиатрическую больницу. Диагноз: шизофрения. Лечилась полтора месяца (инсулино-шоковая терапия, нейролептики, антидепрессанты). В больнице подружилась с криминальными лицами – мать была вынуждена ускорить ее выписку. (С тех пор применение нейролептиков проводилось подмешиванием их в пищу.) Работа над портретом этой красивой девушки часто заходила в тупик, прерывалась ее неожиданными поступками и высказываниями. Непредсказуемость ее поведения заставала врасплох как мать, так и меня. Тем не менее, круг патологических расстройств непрестанно сужался, возникали "окна", так называемые "светлые промежутки". Течение болезни из непрерывного трансформировалось в приступообразное, а сами приступы становились менее напряженными, менее разнообразными по содержанию, исчезли псевдогаллюцинации, уменьшилось количество дисморфофобических идей. Наконец, однажды она увидела себя в зеркале – и с той поры жадно впитывала все детали своего зеркального образа. Косметика ее стала более скромной, более точной и осмысленной. По нашей рекомендации, в тот же период Е. К. окончила курсы массажа лица и начала оказывать помощь другим пациентам. Особенно упорным был ее последний синдром, по структуре напоминающий истерический. Наблюдались частые протестные реакции по отношению к матери, близким, лечащему врачу; стыдливость и наивность сочетались с цинизмом и грубой сексуальной расторможенностью. Не имея предварительного сексуального опыта, она совершала почти криминальные поступки, обнаруживая склонность к половым извращениям. После бурного катарсиса исчезла на всю ночь (когда и лишилась девственности). События этой ночи не удержались в ее памяти. В дальнейшем оставались редкие, но сильные головные боли; наблюдалась некоторая раздражительность. Однако с началом регулярных брачных отношений состояние стабилизировалось; в течение года жалоб не было. Портрет делался в рост – в виде полуметровой статуэтки. Эта техника применяется нами при дисморфофобических расстройствах.
На базе клинического опыта мы разработали весьма эффективный инструмент выявления аутизма, "зеркальные переживания", – интервью, которое проводим со всеми пациентами, поступившими на лечение в Институт маскотерапии. Метод интервью имеет определенные преимущества перед "безликим" анкетным опросом и особенно важен для целей углубленного психологического исследования личности. Применительно к стоящей перед нами диагностической задаче необходимо отметить, что метод интервью дает значительный материал для изучения индивидуального своеобразия восприятия пациентом самого себя. При этом анализ данных, полученных с помощью интервью "зеркальные переживания", позволяет не только выявить особенности восприятия внешнего облика, но и обуславливающие их причины, связанные с этим жизненные события и ряд других факторов, значимых для постановки клинического диагноза и прогнозирования процесса психотерапии.