До некоторой степени эти недостатки были выявлены, но в то время необходимы были меры, способные предотвратить определенный вред, причиненный пациентам. Автор полагал, что если студентам-консультантам, с из разнообразными представлениями о психодинамике, позволить работать с пациентами по своему усмотрению, то это может причинить реальный вред. Предполагалось, что уделяя особое внимание методикам сравнительно безопасного подхода, студента можно обучить основам консультирования, после чего он может постепенно самостоятельно определить свой, пригодный для него, метод работы. В то время это казалось единственно приемлемым путем, удовлетворяющим требованиям как безопасности пациента, так и обучения консультанта.
Несмотря на множество недостатков этого курса, из этих групп вышло немало превосходных терапевтов. Почему? Во-первых, многие из них прошли тщательный отбор и считались многообещающими студентами. Во-вторых, для тех, кто уже в некоторой степени разделял философию клиентоцентрированной терапии, особое ударение на методиках было скорее полезным, чем ограничительным фактором. Это давало им подход к работе, соответствующий занимаемой ими позиции, и помогало придерживаться четких рамок в проводимом ими лечении. Другая причина успеха такой подготовки заключалась в том, что с самой ранней стадии на студента возлагалась ответственность в общении с реальным человеком, оказавшимся в трудном положении, и, таким образом, он чувствовал необходимость, как можно быстрее и глубже вникнуть в динамику их взаимоотношений, для того, чтобы оказать помощь. И наконец, использование магнитофонных записей проведенных бесед оказалось очень полезным и эффективным для самих терапевтов в их обучении. Как отмечалось в то время (75), это давало консультантам возможность осознать, какие методы они применяют на самом деле, в отличие от тех, которых, как им казалось, они придерживались. Это давало возможность подробно проследить процесс лечения, в особенности все его мельчайшие и детальнейшие аспекты. Пожалуй, наиболее существенно то, что такой подход помогал консультантам осознать, что подобные беседы представляют собой не просто разговоры, а высоко чувствительные датчики, выявляющие причины и следствия в человеческих взаимоотношениях. С помощью такой записи можно было продемонстрировать, как случайное замечание консультанта приводит к потере взаимопонимания не только непосредственно в тот момент, когда оно было высказано, но и двумя-тремя сеансами позднее. Таким образом, консультанты многому учились на своем собственном опыте, часто не благодаря, а именно вопреки применяемым в этом курсе методикам обучения.
Примечательные тенденции в подготовке терапевтов
На протяжении лет, что прошли со времени проведения только что описанного курса, автор неизменно следил за развитием направлений, занимающих важное место в программах подготовки, разработанных на основе этой первой попытки. Эти направления можно сейчас обобщить. Подробности их реализации будут представлены в последующей части этой главы.
1. Наблюдается устойчивая тенденция к отходу от методических подходов, тенденция, сосредоточивающая внимание на ориентации установок консультанта. Стало очевидно, что самая важная цель, к достижению которой нам следует стремиться, заключается в том, что студент должен прояснить и осмыслить свое собственное фундаментальное отношение к людям, а также философские и установочные составляющие этого отношения. Поэтому первым шагом в подготовке ориентированных на пациента, или кли-ентоцентрированных терапевтов явилось устранение всякой опеки по отношению к студенту в определении его ориентации. Базовая установка его должна быть искренней. Если такая искренняя позиция ведет его в направлении какой-либо иной ориентации, ну что ж - его дело. Целью обучения все больше и больше является подготовка хороших терапевтов, а не терапевтов определенного толка. Другими словами, современная точка зрения заключается в том, что никого из студентов не следует готовить стать кли-ентоцентрированным терапевтом. Если случается так, что внутренние ориентации студента и гипотезы, которые он находит действенными по своему опыту общения с людьми, в основном совпадают с клиентоцентрированной ориентацией, это является заслуживающим внимания показателем универсального характера этих разновидностей опыта, и не более. Намного важнее, чтобы он был верен своему собственному опыту, чем совпадение его представлений с какой-либо из известных терапевтических ориентации. Основной упор делается на способность студента-консультанта развить в себе хорошего терапевта.
Другая тенденция заключается в уделении особого внимания методикам как средствам реализации той или иной установки. После того как студент выяснил свою собственную позицию по отношению к людям, оказывается очень плодотворным подробное рассмотрение тех методов, которые он и его коллеги используют в терапевтическом собеседовании. Наблюдение за своими действиями в ходе лечения позволяет увидеть свои установки в новом свете, а более глубокое их осмысление выявляет новые направления поведения.
Еще одна тенденция состоит в том, чтобы дать студенту опыт личного постижения терапии. Отчасти это можно осуществить в рамках преподавания курса, £ отчасти благодаря помощи со стороны наставника в отношении тех случаев, которые ведет студент. Конечно, наиболее прямой путь достижения этого заключается в том, чтобы студент сам прошел курс терапии, и все большее число студентов-консультантов пользуются этой возможностью. Цель такого терапевтического опыта представляется несколько иначе, чем в других ориентациях. Не предполагается, что личная терапия позволит надолго устранить вероятность внутреннего конфликта у терапевта. Не ожидается также, что такая терапия исключит всякую возможность того, что его собственные личностные недостатки будут мешать его работе терапевта. Позднее у него может возникнуть желание или необходимость в дальнейшей помощи, когда он сам будет в ней нуждаться в связи с каким-либо случаем, с которым он имеет дело. Но вполне правомерно рассчитывать, что личный опыт терапии сделает его более чувствительным к установкам и переживаниям пациента, а также придаст его действиям убедительность на более глубоком и значимом уровне.
Четвертая тенденция является просто дальнейшей, более широкой реализацией представлений, составляющих суть первой тенденции, и заключается в том, что подготовка как можно раньше должна включать практическую терапию. Потребовался максимум изобретательности, чтобы разработать пути предоставления стажеру возможности в самом начале его профессиональной подготовки приобрести опыт по оказанию помощи другому человеку.
Кого следует отбирать для обучения?
Проблема отбора кандидатов для подготовки в качестве терапевтов действительно довольно сложна. Сомнительно, чтобы какая бы то ни было терапевтическая ориентация удовлетворительно разрешила этот вопрос. Наш собственный опыт показывает, что если первоначальный отбор может быть построен на минимуме определяющих факторов, то с началом обучения желательна высокая степень самостоятельности выбора. Если с самого начала группа довольно хорошо подобрана, а программа подготовки не стеснена ограничениями и добровольна, а не предписана в обязательном порядке, то некоторые вскоре обнаруживают, что терапия не является их особо сильной стороной, и оставляют занятия. Другие же понимают, что отношения, необходимые в терапии, слишком много требует от них. Такой самоотбор отнюдь не бесполезен.
В том же, что касается отбора на основании минимума факторов, исходя из своего опыта, мы склоняемся к использованию тех же критериев, что были приняты Американской психологической ассоциацией для отбора психологов-клиницистов в целом Эти критерии, несомненно, весьма неопределенны, но отвечают нынешнему уровню наших знаний о том, что необходимо в качестве основы для того, чтобы стать терапевтом. Комиссия АПА определила следующие характеристики, как желательные для кандидата:
Незаурядные умственные способности и рассудительность.
Оригинальность, находчивость и разносторонность.
"Неустанная и неутомимая" любознательность; "само-обучаемость".
Интерес к человеку как к личности, а не как к материалу для воздействия - уважение личности другого человека.
Понимание своих личностных характеристик; чувство юмора.
Чувствительность к сложностям мотивации.
Терпимость: "отсутствие надменности".
Способность занимать "терапевтическую" позицию; способность устанавливать гибкие конструктивные взаимоотношения с другими.
9. Настойчивость, методичность в работе; способность выдерживать напряжение.
Готовность принять на себя ответственность.
Чувство такта и способность к сотрудничеству.
Цельность натуры, самоконтроль и уравновешенность.
Способность различать моральные ценности.
Широта культурного горизонта - "образованность".
Глубокий интерес к психологии, особенно к ее клиническим аспектам (68, с.541).
Со временем станет возможным основывать отбор потенциальных терапевтов на критериях, определенных в исследованиях. В настоящее время проводятся исследования, в рамках которых группе персональных консультантов Управления по делам ветеранов войны перед началом интенсивного курса подготовки по терапии предлагался обширный набор тестов по определению личностных характеристик, а впоследствии проводилась оценка эффективности испытуемого в качестве терапевта. Предполагалось выявить определенные типы личности, обусловливающие высокую потенциальную возможность стать хорошими терапевтами. Однако ко времени написания настоящей работы это предположение еще не получило подтверждения. Это область, в которой мы можем ожидать продолжения исследований, хотя на сегодня наше субъективное мнение заключается в том, что среди факторов, определяющих, станет ли человек хорошим терапевтом, полученная им подготовка по меньшей мере столь же важна, как и врожденный тип личности. Возможно следующим шагом в исследованиях станет скорее изучение формирования установок по отношению к другим, а не структуры личности в качестве прогнозирующего показателя.
Подготовка к обучению в области терапии
Какие начальные знания или опыт необходимо или желательно иметь человеку, которого готовят к работе терапевта? Это вопрос, в отношении которого существуют серьезные расхождения во мнениях. Наиболее простым ответом представляется требование традиционной подготовки во всех областях психологии. Однако представление о том, что это является необходимой предпосылкой терапевтической подготовки, опровергается фактами. Многие психиатры становятся хорошими терапевтами с минимальными знаниями в области общей психологии. Наши курсы посещали студенты, специализирующиеся в области педагогики, теологии, промышленного управления, ухода за больными, а также студенты, имеющие междисциплинарную подготовку. Каких-либо значительных различий в том, кто из этих студентов и как быстро становится терапевтом, обнаружить не удалось. По-видимому, их ориентация на личностные взаимоотношения, с которой они приступают к программе подготовки, имеет большее значение, чем специальные курсы, прослушанные ими, или те научные знания, которыми они обладают. За исключением очень редких случаев, у нас не было возможности принять на курсы подготовки студентов, специализировавшихся в области литературы, драматургии или изобразительного искусства. Однако имеющийся у нас опыт заставляет нас предполагать, что если мотивация таких студентов стать терапевтом довольно сильна, они способны достичь своей цели так же быстро, как и студенты, имеющие подготовку в области психологии. В действительности, иногда оказывается, что предварительная подготовка в области психологии настолько внушила студентам представление об индивиде как об объекте анализа и воздействия, что им сложнее стать терапевтами, чем тем, кто специализируется в другой области.
Некоторые моменты нашего опыта могут исказить наши представления. Студент, не специализирующийся в области психологии, не станет посещать курсы по терапии, если не имеет достаточной мотивации, чтобы предпринять этот "необычный" шаг. С другой стороны, студент, специализирующийся в клинической психологии, может полагать, что обязан стать терапевтом, и поэтому посещает курсы без особого желания. Потребуется время, наблюдения и исследования, чтобы определить, может ли какая-либо из существующих программ профессиональной подготовки способствовать более эффективному обучению терапии. Одно отличие, правда, было отмечено. Для человека, собирающегося заниматься исследованиями в области терапии, явно полезна подготовка в области психологии с упором на постановку эксперимента и методологию психологической науки.
Желательная предварительная подготовка
Сказанное выше можно истолковать в том смысле, что для человека, желающего стать квалифицированным консультантом или терапевтом, никакая предварительная подготовка не имеет существенного значения. Однако это не так. Следует признать, что существуют области знаний и опыт, определенно полезные для будущего терапевта. К сожалению, традиционные курсы, основанные главным образом на фактическом материале, редко дают такую подготовку.
Какова же желательная предварительная подготовка тех, кто хочет обучиться терапии? Представленные ниже пожелания только предположительны. Мы их приводим в произвольном порядке.
Представляется желательным, чтобы студент имел обширные эмпирические знания о человеке в его социальном окружении. До некоторой степени они могут быть приобретены в процессе чтения или прослушивания курса социальной антропологии или социологии. Такие знания должны быть дополнены опытом общения с людьми, являющимися продуктом социальных влияний, весьма отличных от тех, что формировали самого студента. Такие знания и опыт часто оказываются необходимыми для более глубокого понимания другого человека.
Если студент собирается стать терапевтом, умение поставить себя на место другого, опыт такого рода является для него хорошей предварительной подготовкой. Несомненно, существует множество путей добиться этого. Например, с помощью литературы, которая может открыть доступ к внутреннему миру другого человека. Пожалуй, лучше всего это может быть достигнуто проигрыванием различных ролей, заимствованных из драматических постановок, однако так редко терапевты имеют подобный опыт, что судить об этом трудно. Это может прийти также с прослушиванием курса психологии с динамически-феноменологическим подходом. Это можно обрести в обычной жизни, если чуткий человек пытается понять точку зрения и установки другого. Этому способу восприятия можно научиться при прослушивании курсов, как продемонстрировал кое-кто из нашего персонала при преподавании на старших курсах.
По нашему мнению, еще одной ценной стадией предварительной подготовки студента является возможность обдумать и сформулировать основы своего мировоззрения. Человек, который собирается заниматься терапией, должен чувствовать уверенность в себе, которая может быть результатом глубокого осмысления фундаментальных вопросов человеческого бытия, попытки дать личностно значимые ответы на них. Уверенность в себе, конечно же, не приходит просто с прослушиванием курса по философии, но может быть обретена благодаря таким курсам - по философии, образованию или религии, когда они нацелены на обсуждение фундаментальных вопросов бытия и дают студенту возможность внести ясность в свое собственное мировоззрение.
Как уже упоминалось, весьма ценным для студента является опыт персональной терапии (когда он сам выступает в качестве клиента). Предшествует ли это собственно подготовке по терапии, или совпадает с ней по времени, по-видимому, особого значения не имеет. По мнению автора, время прохождения курса такой терапии должно определяться потребностями самого студента. Необходимость наличия у стажера опыта персональной терапии отнюдь не следует из принципов клиентоцентрированной терапии в целом. Скорее, студенту должна быть предоставлена возможность пройти курса терапии, если он посчитает это нужным. Вполне возможно, что в дальнейшем, когда он сам будет заниматься лечением других, ему вновь понадобится помощь.
Несомненно, желательно, чтобы студент имел глубокие познания о динамике личности и понимал важность проблем, существующих в этой области. Если же его познания сводятся к навешиванию ярлыков и применению абстракций к индивидуальному поведению, то цена им невелика. Опять же, здесь важны опыт и умение поставить себя на место другого. Такие познания, вероятно, лучше всего приобретаются в клинической практике при наличии желания понять каждого пациента и чему-то от него научиться. Благодаря такой практике достигается более полное понимание динамики личности. Такого понимания можно достичь при прослушивании курсов или из книг. Несмотря на то, что многие из них передают лишь бесплодные умозрительные абстракции относительно человеческого поведения, есть и такие, что позволяют приобщиться к опыту другого человека, прочувствовать его мотивацию и понять поведение. В довольно простом и популярном виде это представлено в книге Тревиса Баруха Personal Problems of Everyday Living (90), на совершенно ином уровне - в работе Рейка Listening with the Third Ear (69). Чистый эффект в данном случае заключается не в том, что студент получает систематизированные знания о депрессиях, невропатических типах поведения, внутренних конфликтах, регрессиях и т.п., а в обретении большей чувствительности к такого рода аспектам своего поведения и поведения других. Именно такого плана понимание динамики личности является полезной предварительной подготовкой, предшествующей обучению терапии.