6. Если студент наряду с практикованием психотерапии надеется внести свой вклад в развитие теоретических аспектов терапии, тогда полезным будет знание принципов организации исследований, научной методологии и психологической теории. Если попытаться взглянуть на дело объективно, то вряд ли возможно сказать, что такая подготовка облегчит вашу задачу стать терапевтом или сделает вас более квалифицированным специалистом. Однако очевидно, что такая подготовка полезна и для проверки различных предположений, что постоянно требуется в терапии, и для творческой и продуктивной разработки новых направлений и гипотез и формулирования новых теорий в области психотерапии. Возможно, наиболее важным результатом приобретения знаний в этой области является та фундаментальная уверенность, которую они дают терапевту, когда он должен отказаться от тех доктрин, которые ранее считал верными. Было замечено, что некоторым людям и в определенных профессиональных кругах бывает трудно расстаться с исчерпавшими себя терапевтическими догмами. Одной из причин этого, по-видимому, является неуверенность в отношении того, что придет им на смену. Что делать терапевту, если догма, внушенная ему наставником, вызывает сомнения, если появляются доказательства того, что она, очевидно, ошибочна? Именно здесь оказывается полезным серьезное знакомство с научным методом. Ибо для человека, имеющего опыт научного подхода к решению проблем, отказ от чего-то из того, что он считал истиной, не является катастрофой; он вооружен инструментом, необходимым для открытия новой, более значимой истины. Если такая позиция будет полностью принята терапевтами, тем самым можно многого достичь.
7. В этом списке имеется два значительных пробела, которые, по-видимому, заслуживают особого комментария. Первое - это отсутствие всякого упоминания о знании биологии человека. Поскольку человек функционирует как целостный биологический организм, то представляется вполне логичным, что всякий, кто обладает глубоким знанием физиологического функционирования организма лучше подготовлен для того, чтобы стать терапевтом. Было бы очень заманчиво признать, что это на самом деле так. Однако, приняв во внимание известных ему терапевтов, автор не обнаружил никакой связи между их достижениями в области терапии и объемом знаний в области биологии. Некоторые замечательные терапевты обладали достаточной суммой знаний в области биологии человека, другие же, не менее выдающиеся, имели на удивление слабую подготовку в этой сфере. То же можно сказать и в отношении менее удавшихся терапевтов. Более того, оказывается, что самые выдающиеся терапевты, начиная с Фрейда, даже имея прекрасную биологическую и психологическую подготовку, в своей практике психотерапии использовали лишь крошечную толику своих знаний в этой области. Как правило, придерживаются четкой установки, что любая организменная проблема или вероятность любой организменной проблемы должны рассматриваться и решаться кем-то, кто не является психотерапевтом. Таким образом, опыт указывает на то, что знание биологии, по-видимому, не имеет особенного значения в качестве предварительной подготовки будущего терапевта. Подобно таким предметам, как английская литература или история, генетика или органическая химия, или, наконец, искусство, биология все же имеет свое значение лишь в расширении кругозора и познаний терапевта и дает ему более глубокие знания феномена жизни и невероятных тонкостей ее течения.
Второе опущение относится к теории личности, насколько она может быть отделена от динамики личности. По убеждению автора, теория, для того чтобы стать полезной, должна следовать за опытом, а не предшествовать ему. Преждевременное ознакомление студента с теорией личности или даже с рядом таких теорий слишком часто приводит к догматическому и ограниченному подходу на практике. Это верно как по отношению к теории, основанной на клиентоцентрированном подходе, так и по отношению к любой другой теории, основанной на иной ориентировке. Глава по теории личности включена в эту книгу со множеством оговорок. С одной стороны, для человека знакомого с терапией она может иметь конструктивный смысл, так как предлагает ему концепцию, которой он может противопоставить свой собственный опыт и соответственно пересмотреть ее или отбросить. Неопытный же студент, с другой стороны, слишком легко может принять ее за окончательную истину, или догму- слишком жесткий сосуд, в который должен быть втиснут опыт, даже если он и не входит туда. Именно в силу этого мы не делали упора на теорию личности как на элемент предварительной подготовки студента, предшествующей его обучению терапии.
Из ряда вышеперечисленных пунктов должно быть достаточно ясно, что если мы готовы отбросить в сторону все традиционные представления о подготовке, предшествующей терапии, и все то, что они предполагают, и начать заново рассмотрение тех элементов предварительной подготовки, которые, как показал опыт, имеют определенную связь с эффективностью терапии, то мы, несомненно, будем иметь перед собой курс предварительного обучения, совершенно не отвечающий обычным требованиям.
Продолжительность курса обучения
Проведено множество дискуссий, часто бесплодных, в отношении того, сколько времени требует подготовка терапевта. Наш опыт показывает, что на этот вопрос, в том виде, как он поставлен, никогда не может быть дан удовлетворительный ответ. Обучение искусству терапии и умению вырабатывать нужные установки не прекращается никогда. Интенсивные двухдневные курсы могут помочь группе психологов, консультантам на производстве или работникам службы социальной адаптации, сделать их работу более эффективной и результативной. С другой стороны, и пяти лет интенсивного обучения и практики может оказаться недостаточно для достижения терапевтом пика своей эффективности. Займет ли программа подготовки два дня или более пяти лет-зависит от наших целей и от реальных возможностей в социальном и образовательном плане. Если терапевтическая ориентация не предписывается в обязательном порядке и не носит сугубо исследовательского характера, если учебный подход довольно гибок и позволяет студенту заниматься в удобном для него режиме, тогда мы не должны бояться, что "недостаточное знание принесет вред". Существуют различные уровни терапевтической подготовки, которые можно с успехом использовать.
Другим вопросом, который часто поднимался, особенно в последнее время, является вопрос о начале подготовки по терапии - следует начинать ее еще до получения диплома доктора или после. Наш опыт весьма определенно указывает на то, что прекрасные терапевты могут быть подготовлены в период докторантуры, без заметного ущерба объему получаемых знаний. Причины, которыми обычно оправдывают отсрочки такой подготовки до последипломного периода, сводятся к следующему; (а) обучению терапии должна предшествовать тщательная подготовка по психологической диагностике; (б) психотерапия - это настолько тонкое и сложное искусство, что к обучению ему следует приступать только после достижения полной профессиональной зрелости; (в) в медицине является общепринятым откладывать такую подготовку на период после получения докторского диплома.
Опираясь на свой опыт в клиентоцентрированной терапии, каждому из этих аргументов мы можем противопоставить контраргумент. В отношении (а) можно сказать, что давно существует мнение, что диагноз не обязательно должен предшествовать терапии, и, по-видимому, нет достаточных оснований полагать, что подготовка в психологическом диагностировании должна предшествовать подготовке в терапии. В отношении (б) можно сказать, что квалифицированная психотерапия вряд ли является делом более сложным и тонким, чем квалифицированная психодиагностика. И то, и другое предъявляет свои требования, а необходимые установки и знания весьма различаются. Однако нет никакой причины предполагать, что они иерархически связаны. Возможно, психологи, чувствуя себя уверенно в отношении диагностики и несколько неуверенно в более новой области терапии, склонны отсрочивать обращение к ней. Что же касается третьего довода, (в), то многие психиатры считают крайне недальновидным, что студенты-медики до присвоения им медицинской степени не получают достаточной подготовки в отношении понимания и разрешения эмоциональных проблем. По-видимому, нет никакой необходимости повторять ошибки медицинского образования в области психологии и в смежных профессиональных сферах.
Все вышесказанное можно суммировать в нескольких предложениях. Существуют различные уровни подготовки в психотерапии. Если ориентироваться на рекомендательную и непринудительную терапию, то краткосрочная подготовка лучше, чем никакая, а более продолжительная - лучше краткосрочной. Что касается времени проведения такой подготовки, то можно сказать, что некоторые основные положения, затрагивающие человеческие взаимоотношения в целом, могут преподаваться в средней школе или на уровне среднего специального образования. В отношении же тех, для кого обучение терапии является частью профессиональной подготовки, по-видимому, есть все основания сделать такое обучение частью образовательного курса еще до получения ими докторской степени.
Чтобы сделать картину более определенной, мы представим краткое описание двух краткосрочных программ подготовки по психотерапии и одной более продолжительной и более обширной программы. К счастью, мы можем предложить также научный анализ одной из краткосрочных программ.
Краткосрочная программа подготовки по психотерапии.
Программа для врачей
Среди существующих публикаций имеются сообщения о двух попытках, скромной целью которых являлось достижение максимального эффекта в краткосрочной терапевтической подготовке. Первая из них носит медицинский характер; ее подробное описание приводит Смит (94, с. 1-26). Это была попытка группы хорошо известных психиатров организовать подготовку в области терапии врачей, которые в большинстве своем являлись терапевтами общего профиля. Хотя ориентация в этом случае была скорее эклектической, чем клиентоцентрированной, этот пример вынесен на рассмотрение, потому что он весьма сходен с рядом краткосрочных курсов, проводившихся с клиентоцентрированной установкой.
Группа состояла из двадцати пяти врачей; курс занимал две недели интенсивных занятий и проводился в Миннесот-ском университете в апреле 1946 г. Общая задача и ориентация преподавателей состояли в том, чтобы дать врачам более глубокое понимание психологических проблем их пациентов, рекомендовать как можно больше прислушиваться к своим пациентам и стараться поставить себя на их место, обучить врачей методам психотерапии, которые они могли бы использовать в своей общей практике. Основными моментами этого курса, которые, похоже, способствовали достижению этих целей, были следующие:
Лекции нескольких разной ориентации психиатров по различным стадиям терапии и смежным проблемам. Темы подбирались и планировались руководителями программы.
Немедленное приобщение к практической терапии. В первый же день занятий утром врачи слушали лекцию, а уже в полдень ряд слушателей проводили собеседования с определенными для них пациентами, предположительно страдающими расстройством психологической адаптации. По крайней мере часть такого собеседования проводилась в присутствии одного из психиатров.
Такая политика непосредственного участия в ведении клинических случаев обеспечила возможность в течение двухнедельного курса большинству врачей провести по несколько собеседований с пациентами. Затем контакты с пациентами прекращались или пациента передавали кому-то из персонала больницы.
Обсуждение этих случаев под руководством старшего преподавателя было другим важным элементом этого курса. Все усилия были направлены на то, чтобы ведомые случаи обсуждались всей группой. Врач-стажер представлял свой случай, который затем обсуждался всей группой и комментировался кем-то из ответственных психиатров.
Члены группы проживали вместе в студенческом городке. Непринужденная обстановка в группе, а также продолжающееся, благодаря неофициальным обсуждениям, самообразование рассматривались всеми как важная составляющая курса обучения.
Этот краткосрочный курс был оценен как определенно успешный с точки зрения тех, кто планировал и вел его, а также тех, кто в нем участвовал. Это указывает на то, что, по-видимому, даже двухнедельная программа подготовки может быть эффективной в достижении практических целей.
Краткосрочная программа для персональных консультантов
В 1946 г. Консультационный центр при Чикагском университете был привлечен Управлением по делам ветеранов войны для проведения краткосрочного подготовительного курса для персональных консультантов. (Персональный консультант - это должность, которую в то время Управление вводило в штат для работы с отдельными ветеранами войны с целью решения проблем из послевоенной адаптации). Приняв во внимание множество факторов, свидетельствующих о безотлагательности решения этих проблем, оСтановились на шестинедельном курсе подготовки, так как все кандидаты являлись вполне зрелыми психологами и консультантами с прекрасной подготовкой и большим опытом. Члены персонала Центра, Портер, Блоксма и Гордон были ответственными за этот проект в сотрудничестве с автором этой работы. Однако в той или иной мере в реализации программы принимал участие весь персонал Центра. Блоксма и Портер (15) опубликовали описание этого курса. Здесь же мы расскажем лишь об основных его моментах. Хотя ответственные за организацию этого курса и те, кто участвовал в проведении описанного выше курса подготовки по психотерапии, и не обменивались между собой информацией, некоторые их подходы удивительно похожи.
Подготовку прошли около ста персональных консультантов. Они составили семь групп, каждая из которых прошла шестинедельный курс подготовки. В каждой группе было от десяти до двадцати пяти человек. Тридцать семь человек, члены II и III групп, за которыми велось наиболее тщательное наблюдение, были отобраны как типичные представители всех, кто проходил подготовку. Их средний возраст составлял тридцать три года. Каждый из них два-три года обучался в высшем учебном заведении и имел трех- или четырехлетний опыт клинической практики или консультирования. Таким образом, это была группа квалифицированных и опытных специалистов.
С самого начала было решено, что, насколько возможно, атмосфера курса будет иметь ориентацию на клиентоцек-трированную терапию и что мы будем стремиться способствовать самомотивированному обучению. Блоксма выразил это следующими словами:
"Сотрудники Центра полагали, что изучение клиентоцент-рированного подхода лучше всего проводить в условиях, сходных с условиями клиентоцентрированного консультирования. Стажер во всех аспектах программы подготовки должен был прочувствовать тот социально-психологический климат, который он должен создавать при консультировании своих пациентов. Это включало разные возможности участия во всех видах деятельности и свободное высказывание мнений, в том числе отличных от мнения других, при обсуждении рассматриваемых ситуаций. Ориентированный на пациента климат требует от преподавателя внимания к ценностям, чувствам и идеям студентов; от также требует, чтобы преподаватель не занимал оборонительной позиции, что позволяло бы студентам разобраться с новыми для них, обусловленными приобретенными знаниями глубокими чувствами. Предполагалось, что если эмоционально окрашенная точка зрения слушателя будет понята благосклонно настроенным преподавателем, то слушатель сможет лучше понять точку зрения преподавателя и самостоятельно выработать свою собственную, новую точку зрения.
Проводивший подготовку персонал исходил из того, что в такой ориентированной на слушателя атмосфере, стажер будет способен увидеть себя, свои собственные позиции, ценности и методы обращения с людьми. Эта атмосфера должна была устанавливаться различными путями. По существу, все они сводятся к соотнесению затрагивающего эго, контролируемого самостью и социально обусловленного опыта, который должен сочетать в себе элементы ранее известного с новыми знаниями" (15, с.66-67).
Самыми отличительными моментами этого курса являются, пожалуй, следующие:
Изложение материала. Для этой цели были отведены первые утренние полтора часа. Привлекались к этому многие сотрудники Центра и некоторые специалисты со стороны. В отношении первых таких лекций для каждой группы решение принималось заранее, лицами, ответственными за всю программу, но дальнейшие темы в значительной мере определялись желаниями или особым интересом группы. Лекции охватывали широкий круг тем, от "курса терапии в клиентоцентрированной терапии" и "групповой терапии" до "использования недирективного консультирования на производстве" и "теории личности, лежащей в основе недирективного подхода".
Обсуждение в группах и подгруппах. После представления материала почти всегда оставалось время для некоторого обсуждения, но основное время обсуждения в так называемых подгруппах приходилось на послеобеденные часы. Каждая группа подразделялась таким образом, что в обсуждении одновременно принимало участие не более восьми стажеров и ведущий дискуссии. Состав такой группы оставался неизменным в течение всех шести недель. Темы для обсуждения возникали при обмене мнениями в группе. Встречи представляли собой сочетание обсуждения с групповой терапией: было обнаружено, что каждая группа проходила через последовательность стадий, вполне сопоставимую с тем, что мы наблюдаем в процессе консультирования. Первоначально реакции и отношение к самому курсу и представляемым идеям у многих были отрицательными. По мере того, как идеи принимались, отношение становилось все более благосклонным. При этом возникали интуитивные озарения, зачастую осенявшие кого-то из группы со всей силой терапевтического инсайта; например, один из стажеров пришел к следующему выводу: "Отчасти причиной того, что я раньше не слишком доверял своим пациентам, является мое недоверие самому себе". По мере продолжения групповых дискуссий многие стажеры, работая над путями применения своих знаний в терапевтической практике и в своем коллективе, пришли к стадии принятия решений и планирования.
3. Возможность приобретения непосредственного опыта. Признавалось, что наибольший успех будет достигнут лишь в том случае, если стажеры будут иметь возможность испытать свою точку зрения и мастерство на практике. Однако было очень сложно найти достаточное число пациентов; кроме того, ответственные за программу не были уверены, следует ли стажеру начинать работать с пациентом, если максимальное время, имеющееся в его распоряжении - две-три недели. Несмотря на это, в каждой группе кто-нибудь проводил консультирование пациентов, а другие находили случай в общении с людьми проверить некоторые из приобретенных идей. Стажеры в группах понимали, что такой непосредственный опыт консультирования, даже в чем-то ограниченный, является одним из самых полезных моментов подготовки, и им хотелось, чтобы на это отводилось больше времени.
Так как имелась возможность записывать ход ведения некоторых случаев, то, прослушивая эти записи, с ситуацией знакомилась вся группа, многому учась, анализируя преимущества и недостатки, ошибки и достижения своих коллег.