Как отмечают Д. Уоллер и Дж. Мэони в послесловии к сборнику "Лечение зависимостей. Проблемы использования методов психотерапии искусством", "следует… стремиться к тому, чтобы арт-терапия заняла достойное место везде, где осуществляется лечебно-реабилитационная работа с зависимыми клиентами, – не потому, что мы считаем арт-терапию панацеей, но в связи с ее уникальными достоинствами, помогающими в выражении сложных чувств и раскрытии творческого потенциала клиентов. Центры по лечению зависимых лиц, где используется широкий набор различных подходов, включая гомеопатию и альтернативную медицину, могли бы стать инициаторами внедрения новых подходов к лечению и реабилитации таких клиентов" (Waller, Mahony, 1999, р. 210).
В четвертый раздел сборника вошли статьи, посвященные проблемам арт-терапевтической работы с душевнобольными. В психиатрических учреждениях методы арт-терапии начали применяться раньше, чем где бы то ни было, и до сих пор продолжают активно развиваться. Заметные изменения происходят в отношении к творчеству душевнобольных и в оценке его здоровьесберегающих возможностей. Вопросам применения арт-терапии в лечении больных, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, а также анализу психопатологической художественной экспрессии посвящено множество работ, в том числе и на русском языке (например: Практикум по арт-терапии, 2000; Арт-терапия: хрестоматия, 2001).
В статьях четвертого раздела данного сборника отражены некоторые особенности применения арт-терапии для лечения психических заболеваний, а также характерные черты творчества душевнобольных.
Пятый раздел сборника посвящен новым направлениям и проблемам арт-терапевтических исследований. Несмотря на то, что в последние годы появились новые подходы к исследованию эффектов и механизмов воздействия изобразительного творчества, они пока используются недостаточно активно. Сложности в оценке эффективности арт-терапии связаны, в частности, с влиянием психотерапевтических отношений на процесс лечения. Их качество часто является решающим фактором, определяющим эффективность арт-терапии. Опыт же эффективного психотерапевтического взаимодействия с трудом поддается формализации и механическому воспроизведению. Специфические трудности в оценке эффективности арт-терапевтических воздействий связаны также с тем, что они, как правило, ориентированы не на достижение изменений в поведении пациента или устранение внешних проявлений болезни, а на изменение его мироощущения или "качества жизни".
Используемые в настоящее время подходы к арт-терапевтическим исследованиям представлены количественными и качественными методами. Количественные методы более традиционны для арт-терапии, как правило, они заимствованы из психологии и медицины. Их ценность для изучения лечебно-коррекционных эффектов арт-терапии не вызывает сомнений. Это касается, прежде всего, так называемых номотетических исследований, направленных на изучение особенностей рисунков пациентов с различными психическими заболеваниями. Качественные же методы представлены комплексными, иногда – лонгитюдными исследованиями, ориентированными на изучение связей между большим числом переменных, а также всесторонний анализ различных факторов арт-терапевтического процесса. Нередко при этом применяются модели анализа, принятые в гуманитарных науках – истории, эстетике, антропологии, социологии, философии и педагогике.
В последние годы в арт-терапевтической литературе все чаще используется понятие "основанных на искусстве исследований", описывающее работы, предполагающие творческую активность самого исследователя. Ш. Макнифф, впервые использовавший данное понятие, подчеркивает связь "основанных на искусстве исследований" с активностью воображения. В качестве примеров таких исследований он приводит как свою собственную студийную работу с группами, так и работы, выполненные его коллегами и студентами, участвующими в последипломных программах арт-терапевтического образования.
Подход Макниффа к арт-терапевтическим исследованиям лежит в русле феноменологической традиции, предполагающей открытость исследователя для описания и анализа явлений, не вписывающихся в рамки сложившихся теорий. "Творческое познание требует готовности человека принять опыт, не согласующийся с тем, что он знает о мире. В некоторых случаях при проведении исследований, основанных на искусстве, уже в самом их начале мы не знаем, чем завершится весь процесс", – пишет Макнифф в своей статье.
В связи с возрастанием роли научных исследований в арт-терапии предметом критики нередко оказывается психоанализ. Одним из аргументов в пользу отказа от психоанализа или его дополнения социальными теориями и теориями культуры при проведении арт-терапевтических исследований является, в частности, необходимость учета социального, культурного и институционального контекстов. Кроме того, отмечается, что психодинамическая теория не способна учесть эстетический опыт пациентов. Очевидно, оценка эффективности арт-терапии невозможна без критического анализа лежащих в ее основе психологических теорий, иногда она требует отказа от представлений, имеющих явно спекулятивный и неверифицируемый характер.
Большой интерес представляют попытки некоторых арт-терапевтов расширить границы арт-терапевтических исследований за счет использования нейропсихологических данных, представлений психосоматической медицины, данных о психологии восприятия визуальных образов и физиологии эмоций, некоторых положений теории привязанности, а также результатов изучения плацебо-эффекта. Этим вопросам посвящена статья К. Мальчиоди, включенная в последний раздел сборника.
Мы надеемся, что выход данной книги в свет послужит дальнейшему укреплению позиций арт-терапии в нашей стране и ее оформлению в качестве профессионального движения, целостной, научно обоснованной системы лечебно-реабилитационных, развивающих и здоровьесберегающих воздействий. Мы также рассчитываем, что она поможет отечественным специалистам в освоении новых форм практической работы и передовых теорий, лежащих в их основе.
А.И. Копытин
Литература
Арт-терапия в эпоху постмодерна / Под ред. А.И. Копытина. СПб.: Семантика-С, Речь, 2002.
Арт-терапия: хрестоматия / Под ред. А.И. Копытина. СПб.: Питер, 2001.
Копытин А.И. Исходные арт-терапевтические понятия // Практикум по арт-терапии / Под ред. А.И. Копытина. СПб.: Питер, 2001а.
Копытин А.И. Системная арт-терапия. СПб.: Питер, 2001б.
Копытин А.И. Теория и практика арт-терапии. СПб.: Питер, 2002.
Копытин А.И. Руководство по групповой арт-терапии. СПб.: Речь, 2003.
Практикум по арт-терапии / Под ред. А.И. Копытина. СПб.: Питер, 2000.
American Art Therapy Association Newsletter. 1998. 31. 4.
American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington, DC: Author, 1994.
British Association of Art Therapists. Artists and Art Therapists: A Brief Description of Their Roles within Hospitals, Clinics, Special Schools and in the Community. London: BAAT, 1989.
British Association of Art Therapists. Information Brochure. London: BAAT, 1994.
Pedersen P.B. The Culture-Bound Counselor as an Unintentional Rasist // Canadian Journal of Counseling. 1995. 29. 3. Р. 197–205.
Riley S. Contemporary Art Therapy with Adolescents. London: Jessica Kingsley Publishers, 1999.
Waller D. Group Interactive Art Therapy. Its Use in Training and Treatment. London: Routledge, 1993.
Waller D., Mahony J. Introduction // Treatment of Addiction. Current Issues for Arts Therapies / Ed. by D. Waller and J. Mahony. London: Routledge, 1999.
Раздел 1
Мультикультуральные направления в арт-терапии: вопросы аккультуризации
Н. Хеуш
Контрперенос арт-терапевта: работа с беженцами – жертвами организованного насилия
Важность такого фактора, как контрперенос, в психотерапии часто недооценивается. Среди немногих публикаций на эту тему можно назвать работы Рекер (Racker, 1972), Слеткер (Slatker, 1987), Вильсона и Линди (Wilson, Lindy, 1994). Вильсон и Линди описывают перенос и контрперенос как эмоциональные реакции клиента и психотерапевта друг на друга. В ходе психотерапии у клиента, общающегося с терапевтом, возникают те или иные чувства и фантазии, которые нередко отреагируются в его поведении.
В течение многих лет признавалось, что эмоциональные реакции психотерапевта на поведение и чувства клиента (контрперенос) мешают психотерапии и поэтому должны подавляться и контролироваться (Laplanche, Pontalis, 1967; Reber, 1985). Однако за последние десять лет появилось множество статей, посвященных обсуждению проблемы контрпереноса с новых позиций. Отчасти оживление интереса к контрпереносу обусловлено необходимостью осмыслить те сложные переживания, которые испытывают клиницисты в ходе своей работы с пациентами. Рекер (Racker, 1972) по-новому трактует контрперенос, подчеркивая, что психотерапевту необходимо работать со своими чувствами, так как это поможет ему лучше понять состояние клиента и повысит качество интерпретаций.
Специалисты, работающие с пациентами, страдающими личностными расстройствами, описывают случаи, когда эти пациенты заставляют психотерапевтов переживать весьма сильные чувства. Для того чтобы сохранить психотерапевтические отношения, специалисты должны всесторонне анализировать свои эмоциональные реакции (Maltsberger, Buie, 1974; Adler, 1985; Putnam, 1989). В более поздних публикациях отмечается, что работа с клиентами, перенесшими психические травмы, также вызывает у клиницистов сильные эмоциональные реакции, что может негативно отражаться на психотерапевтическом процессе (van der Kolk, 1994). Проявлениями подобных эмоциональных реакций могут быть "эмоциональное онемение", диссоциация, отвращение, попытки обвинять клиента или занимать по отношению к нему позицию "спасителя".
Обсуждая чувства отвращения и неприязни, переживаемые психиатрами при работе с пациентами, имеющими суицидальные тенденции, Мальтсбергер и Буи (Maltsberger, Buie, 1974) высказывают предположение о том, что, если клиницист будет избегать осознания контрпереноса, это может отрицательно повлиять на его отношения с клиентом. Поэтому авторы рекомендуют специалистам всесторонне анализировать любые чувства, возникающие у них в ходе работы.
Некоторые чувства, переживаемые клиентом и психотерапевтом в ходе арт-терапии, могут отреагироваться ими невербально. Например, перенос может определять выбор клиентом того или иного изобразительного материала, стиль и содержание его работ, которые, в свою очередь, могут вызывать у специалиста те или иные защитные реакции. Работая с глиной или красками, клиент зачастую испытывает весьма сильные чувства, и это приводит к появлению у клинициста определенных эмоциональных реакций, которые могут как мешать, так и способствовать психотерапии. Содержание изобразительной продукции клиента может вызвать контрперенос. Некоторые арт-терапевты (Fish, 1989; Kielo, 1991) указывают, что собственные художественные занятия терапевта помогают ему лучше понять реакции контрпереноса и способствуют повышению эффективности его работы.
Специалисты, работающие с беженцами – жертвами организованного насилия, переживают два типа реакций контрпереноса. Реакции первого типа вызваны описанием клиентом травматических событий и связаны с переживанием клиентом или самим специалистом чувств гнева и агрессии. Эмоциональные реакции второго типа могут быть вызваны культурными различиями между клиницистом и клиентом-иммигрантом, оказывающими влияние на их отношения.
Контрперенос и травма
В свое время, работая медицинской сестрой в психиатрической клинике, я обратила внимание на то, что психиатры часто допускают в отношении пациентов насилие или манипулируют ими, но при этом не осознают садистического компонента своих действий. Медсестры особенно часто проявляют недовольство и даже агрессию в адрес пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. Такие реакции персонала могут провоцироваться отказом пациентов от приема лекарств или прохождения каких-либо лечебных и диагностических процедур. Когда заболевание того или иного пациента обострялось и больного невозможно было успокоить без физического воздействия, я сама нередко испытывала желание применить в отношении него насилие. Благодаря этому я пришла к выводу, что персонал характеризуется низким порогом толерантности к эмоциональным и поведенческим проявлениям пациентов, в особенности в тех случаях, когда эти проявления бросают вызов авторитету персонала. Как указывает Херман (Herman, 1992), иногда, пытаясь защититься от чувства беспомощности, сотрудники лечебных учреждений под видом помощи навязывают пациенту те или иные процедуры, игнорируя его потребности и даже проявляя излишнюю жесткость.
Специалисты, работающие с беженцами, хорошо знакомы с понятием организованного насилия. Серели Кейн пишет:
Организованное насилие состоит в целенаправленном и систематическом применении террора и жестокости для контроля отдельных индивидов, групп или сообществ. Применение силы вызывает у жертв страх и ощущение собственной беспомощности. Насилие может проявляться в форме причинения боли или травм, убийстве, унижении, устрашении, а в некоторых случаях и в уничтожении целой группы людей, этнического сообщества или представителей политической оппозиции. Правительства обычно используют для осуществления насилия вооруженные силы, полицию и политические организации, однако эти структуры могут действовать и независимо от правительства, преследуя отдельных индивидов или определенные группы населения. Оппозиционные группы также могут терроризировать гражданское население, вызывая страх и социальные беспорядки, с тем чтобы получить власть (Kane, 1995, р. 5).
Рассказы жертв организованного насилия о том, что им пришлось пережить, вызывают у слушателя сильные эмоции. Когда я начинала свою работу с беженцами, их истории производили на меня очень тяжелое впечатление, и я испытывала беспокойство относительно того, смогу ли я сохранить эмоциональное равновесие при работе с ними. Вильсон и Линди (Wilson, Lindy, 1994) описывают, как клиент вызывает у специалиста сильную эмоциональную реакцию: он акцентирует внимание на определенных травматических событиях и посредством переноса проецирует на клинициста определенную роль. Она может варьироваться в широком диапазоне: от роли спасителя или помощника до роли обвинителя или преследователя.
Негативные эмоциональные реакции могут возникать у психотерапевта и в результате описания клиентом перенесенных им пыток. Херман отмечает, что "травма заразительна". Она описывает травматический контрперенос как "широкий континуум эмоциональных реакций психотерапевта, возникающих у него в результате общения с жертвами насилия и знакомства с обстоятельствами травматических событий" (Herman, 1992, p. 141). Осмотр изобразительной продукции, созданной клиентом, и ее обсуждение могут вызвать у арт-терапевта воспоминания о травме, перенесенной им самим в прошлом (Golub, 1989).
Некоторые авторы, рассматривавшие проблему работу с жертвами организованного насилия (Comas-Diaz, Padilla, 1990; de Andrade, 1994; Meier, 1994; Watson, 1994), подчеркивают высокий риск виктимизации психотерапевтов пациентами и возможность заместительной травматизации. Это связано с тем, что перенесшие травмы пациенты в ходе своего общения с психотерапевтами описывают шокирующие сцены, вызывающие ощущение ужаса и страдания. Уотсон отмечает, что психотерапевты "могут подвергаться со стороны клиентов психологическому влиянию, ведущему к утрате ими ощущения безопасности, доверия, контроля над ситуацией и самоуважения" (Watson, 1994, p. 116). Психотерапевты, являющиеся жертвами заместительной травматизации, могут испытывать чувства опустошенности, беспомощности и сомнения в собственной компетентности.
Некоторые исследователи (Vinar, Vinar, 1989; Herman, 1992; Wilson, Lindy, 1994) отмечают, что не только жертвы насилия, но и работающие с ними психотерапевты могут испытывать в психотерапевтической ситуации агрессивные чувства. Эти авторы обращают внимание на то, что постоянный контакт с жертвами насилия может вызывать у психотерапевта садистические переживания, наносящие вред его отношениям с клиентами. Херман (Herman, 1992) описывает различные формы идентификации психотерапевта с преследователями. Кроме того, терапевт может демонстрировать скептическое отношение к рассказам клиентов, преуменьшать тяжесть перенесенных ими страданий, испытывать по отношению к клиентам отвращение и ненависть, а также нездоровое любопытство и даже сексуальное возбуждение. Проявления собственных садистических тенденций могут пугать психотерапевта, поскольку это расходится с его представлениями об образе специалиста в области психического здоровья.