Принятие культурных различий
Хотя многих клиницистов поначалу привлекает "экзотичность" работы с представителями других культур, они тем не менее сохраняют определенные культурные предпочтения. К инородцам они могут проявлять меньшую эмпатию или даже недоброжелательность. Иногда это бывает связано с непониманием специалистом той культуры, к которой принадлежит пациент, а иногда – с недостаточным осознанием собственных ценностей и верований. Я помню, как в свое время испытывала скептические чувства по поводу психотерапевтических отношений с молодой африканкой, которая в ходе общения со мной избегала зрительного контакта. Я воспринимала это как свидетельство ее недоверия ко мне и нежелания делиться своими чувствами до тех пор, пока не спросила ее, с чем это связано. Она ответила мне, что в ее стране считается неприличным смотреть собеседнику в глаза, в особенности если он является уважаемым лицом, таким, как целитель, учитель или юрист.
При работе с клиентами, стремящимися получить статус беженцев, психотерапевт должен понимать те проблемы, с которыми сталкиваются эти люди. В настоящее время в Канаде проводится более избирательная политика в отношении приема иммигрантов, чем раньше, и статус политического беженца дается меньшему числу людей. Поэтому многие жертвы организованного насилия, не имеющие статуса политического беженца, прибывшие в провинцию Квебек, должны не только находить средства к существованию, но и справляться с многочисленными психологическими проблемами и эмоциональными травмами. Кроме того, беженцы сталкиваются с неприязненным отношением местного населения и должны в короткое время овладеть новым языком. Те, кто добивается статуса политического беженца, тоже часто находятся в критической ситуации. Они должны подготовиться к слушаниям в иммиграционной комиссии, на которых чиновники спрашивают о причинах, заставивших беженцев оставить свою страну. При оценке степени риска, который пребывание в родной стране представляет для жизни кандидата на статус политического беженца, чиновники руководствуются положениями Женевской конвенции. Подготовка к слушаниям связана для кандидата со значительным эмоциональным стрессом, поскольку он должен вспомнить о различных травматических событиях, и в то же время боится, что его вышлют из страны. Если слушания откладываются, опасение, что последует отказ в предоставлении статуса беженца, может вызывать значительное психическое напряжение и стать причиной ретравматизации. Очень часто ведущей проблемой беженцев является неопределенность жизненных перспектив, что в ходе психотерапии может выражаться в недоверии клиента к психотерапевту или даже приводить к преждевременной терминации.
Формы психотерапии, используемые на Западе, далеко не всегда знакомы и понятны беженцам, которые могут воспринимать психотерапию, например, как попытку установить над ними контроль. Они нередко спрашивают психотерапевтов, не являются ли те представителями иммиграционной службы, опасаясь, что раскрытие определенной личной информации будет использовано в ходе слушаний против них. Кроме того, групповая психотерапия не позволяет клиентам, подвергавшимся унижениям в условия диктаторских или коммунистических режимов, открыто говорить о своих чувствах. В таких обществах, как известно, подавляются проявления личной инициативы и культивируется безропотное подчинение граждан государственным институтам, что заставляет их скрывать свои переживания. Кроме того, выходцы из этих государств не имеют необходимых социальных навыков для жизни в принимающей их стране и испытывают затруднения в установлении доверительных отношений, которые крайне важны для психотерапевтического процесса.
Политические беженцы переживают перемещение в иную среду тяжелее, нежели другие иммигранты. Их решение оставить родину обычно связано с реальной угрозой для жизни или собственности. Многие из них ощущают себя неудачниками и сомневаются в том, что их культурные ценности и нормы могут иметь какую-либо ценность в новой стране их пребывания. Недостаточная поддержка беженцев со стороны выходцев из их родной страны может усилить переживание ими культурного шока – психологического кризисного состояния, выражающегося в выраженной отрицательной эмоциональной реакции на новую для них среду. Переживая культурный шок, индивид не видит смысла в происходящих вокруг него событиях и не может принять новый для себя опыт. Комас-Диаз и Якобсен (Comas-Diaz, Jacobsen, 1987) указывают, что подобное состояние может угрожать психической целостности индивида. Переселенцы сталкиваются с необходимостью решения двух психологических задач: с одной стороны, они нуждаются в отдыхе и времени для того, чтобы проработать травматический опыт прошлого, и, с другой стороны, они должны мобилизовать свои силы, чтобы справиться с проблемами повседневной жизни и обеспечить свое выживание.
Винар и Винар (Vinar, Vinar, 1989) отмечают, что у беженцев может происходить как укрепление положительных качеств личности, так и обострение личностных недостатков. Адаптация к новой культуре требует определенного изменения идентичности посредством освобождения от некоторых аспектов персоны и в то же время нахождения нового смысла жизни, который позволит человеку компенсировать нарушение его прежней нарциссической фиксации. Винар и Винар описывают, как гармония отношений между личностью и персоной (социальным "я" человека, отраженным другими), присущая человеку, живущему в родной стране, нарушается в случае вынужденного переезда в другую страну: "Он (беженец) лишается "зеркала", позволявшего ему создавать и поддерживать образ своего "я", свою персону. Когда он находится в изгнании, то его никто не знает и никто с ним не считается. То, кем он являлся, более не существует" (ibid, p. 79).
Персона – это нечто большее, чем "маска" человека; она является центром его самосознания и основой его самоуважения. В свое время я сама испытала после иммиграции чувство собственной неадекватности, и поэтому я способна сочувствовать тем беженцам, которые ощущают потерю смысла жизни. Моя способность к эмпатии усиливалась еще и тем, что я отчаянно стремилась как можно больше работать по своей специальности. Мне казалось, что меня вот-вот уволят, и я даже сомневалась в том, стоит ли мне оставаться в Квебеке.
Клиническое описание
По просьбе руководства социальной службы я проводила арт-терапевтическую работу с тринадцатью беженцами. Перенесенные большинством из них психические травмы были связаны с политическими гонениями, религиозной рознью или преследованиями на почве сексуальной ориентации. Арт-терапия рассматривается как наиболее продуктивный метод работы, поскольку она позволяет беженцам выражать те чувства, которые они не способны описать словами либо из-за плохого владения языком новой страны пребывания, либо из-за страха повторной травматизации. Клиенты были выходцами из разных стран Африки (Алжир, Гана, Камерун, Нигерия, Заир, Марокко), Азии (Ливан, Иран, Индия, Бангладеш, Таджикистан) и Южной Америки (Колумбия). Большинство из них находились в провинции Квебек меньше года.
Форма работы
Я работала с этими клиентами либо как ведущий, либо как вспомогательный специалист вместе с врачом-психиатром, психологом или социальным работником. Первоначально я проводила еженедельные групповые сессии по 90 минут. В зависимости от культурного происхождения членов групп занятия проводились на английском либо французском языке. Иногда я использовала оба языка и работала в качестве переводчицы, если группа была смешанной в языковом отношении.
Подход к лечению
С учетом состояния клиентов я стремилась создать для них поддерживающую психотерапевтическую среду (Yalom, 1985). Мои основные задачи состояли в том, чтобы вселить в них надежду, снабдить их информацией, развить их социальные навыки, создать условия для обмена жизненным опытом. Последний фактор был, в частности, важен для эмоциональной поддержки беженцев, которые обнаруживали, что их переживания сходны с переживаниями других членов группы. Это было чрезвычайно важно для тех, кто пережил пытки и испытывал чувства вины и стыда. Создание системы поддержки также было крайне значимо для клиентов. Для того чтобы усилить групповую сплоченность, я стремилась четко организовать работу группы, обозначая определенные темы для обсуждения или рекомендуя клиентам пользоваться теми или иными материалами. Поскольку по возрастному, половому и культурному составу группы были смешанными, обычно я не предлагала участникам парных или коллективных упражнений до тех пор, пока в группе не складывались доверительные отношения. Учитывая особенности данной категории клиентов, я формировала полуоткрытые группы, указывая участникам на важность посещения сессий, но в то же время допуская определенные изменения в составе групп, обусловленные тем, что одни клиенты их покидали, а другие приходили. Как отмечает Либман, "это способствует поддержанию в группе определенной атмосферы, но вместе с тем допускает естественное или организованное обновление состава ее участников" (Liebman, 1986, р. 22).
Тяжелые условия жизни беженцев в новой стране часто создают дополнительные проблемы для психотерапевтических отношений, однако я сравнительно редко теряла эмоциональное равновесие, хотя сессии, как правило, требовали значительного напряжения. Мое относительное спокойствие было в какой-то мере связано с малым размером групп (в группах было максимум пять человек) и сравнительно небольшой загруженностью (три часа в неделю). Это позволяло мне восстановить психическое равновесие и придавало устойчивость к обсуждению травматического опыта клиентов. То, что клиенты в основном передавали свои переживания в символической, образной форме, а не напрямую – посредством вербальных описаний – являлось дополнительным фактором психологической защиты как клиентов, так и психотерапевта. В то же время языковые затруднения, ограниченность телесной экспрессии и низкие художественные возможности затрудняли психотерапевтическую коммуникацию. Мой личный стиль коммуникации (я иногда использую юмор) в определенной мере мог влиять на проявления переноса и контрпереноса, снимая напряжение в группе. Однако использование психотерапевтом юмора может препятствовать раскрытию некоторых клиентов.
Анализ арт-терапевтических сессий дал мне богатый материал для понимания контрпереносов. Помимо того, что я описывала работу, проводимую непосредственно в ходе сессий, я также делала заметки по поводу своих чувств спустя несколько часов после сессии. Я пыталась зафиксировать свои эмоциональные реакции на высказывания, поведение и художественную продукцию клиентов и создавала один или несколько рисунков. Контрперенос мог выражаться в физиологических, эмоциональных и поведенческих реакциях. У меня нередко возникали наплывы воспоминаний и актуализировались собственные психические проблемы, что, в свою очередь, помогало мне понять переживания клиентов.
Утрата и эмоциональная зависимость
Независимо от причин иммиграции, человек, принявший решение остаться в новой стране и начать процесс аккультуризации, неизбежно сталкивается с целой серией утрат. Для того чтобы снизить остроту связанных с этими утратами переживаний, иммигранты иногда пытаются препятствовать собственной аккультуризации путем изоляции от общества или поддержания тесных контактов с выходцами из страны своего прежнего пребывания, с тем чтобы как можно дольше поддерживать свою культурную идентичность. Однако им никогда не удается сохранить прежний образ жизни, так как они находятся в иной культурной среде. По мере укоренения иммигрантов в новой культуре те блага, которые они получают от приобщения к ней – безопасность жизни, свобода, достаток, образование и новые контакты, – компенсируют понесенные ими утраты. Если иммигрант пользуется этими благами и они интегрируются в его прежнюю систему ценностей, это способствует повышению его уверенности в себе.
Являясь также иммигранткой, я нередко ощущаю себя в странном положении. В рамках психотерапии клиенты не только считают меня способной понять их проблемы, но и воспринимают меня в качестве того, кто имеет опыт жизни в новой стране и смог успешно адаптироваться к иной культуре, о чем они сами мечтают. Этому способствует также и то, что клиенты испытывают потребность в идентификации с психотерапевтом (Comas-Diaz, Jаcobsen, 1987), что позволяет им повысить свою самооценку. Хотя идеализация психотерапевта клиентами придает ему уверенность в своих силах, подобная проекция представляется мне малоконструктивной. В отличие от многих беженцев, мне по прибытии в Квебек удалось вскоре получить вид на жительство и различные льготы. Поскольку я являюсь выходцем из Европы, имею определенную связь с западной культурной традицией и довольно хорошо владею языком, мне не пришлось в полной мере испытать драматизм адаптации к культурным условиям Северной Америки. Благодаря быстрой интеграции в местный рынок труда я скоро смогла развить необходимые для жизни в Канаде социальные навыки, что позволило мне чувствовать себя в новой культуре достаточно комфортно. Кроме того, ассимиляция не воспринималась мною как угроза, поскольку некоторые мои особенности, обусловленные родной культурой, в новой стране моего пребывания являются скорее достоинствами, чем недостатками. Это побуждало меня сохранять свои культурные черты и вселяло чувство гордости, что встречается среди иммигрантов довольно редко. Однако, как и любой иммигрант, я не смогла бы пройти процесс культурной адаптации, не испытывая чувства утраты, не изживая некоторых иллюзий по поводу жизни в новой стране, не расставаясь с определенными привычками, не отказываясь от родного языка и не корректируя свою систему верований.
Большинство моих клиентов не чувствовали себя комфортно в новой стране, поскольку не были уверены в перспективах жизни здесь и в связи с ограничением в правах. Они часто с ностальгией вспоминали о родине, что отражалось в их художественной продукции, хотя в то же время говорили о желании забыть прошлое или отказаться от всего, что было с ним связано. Пытаясь разобраться, как родная культура беженцев влияет на их способность к культурной адаптации, я заметила, что имею склонность идентифицировать клиентов по стране их прежнего проживания. Я, например, говорила о них: "женщина из Ирана", "мужчина из Ганы" и т. д. Хотя я использовала такие обозначения в целях сохранения конфиденциальности, в конце концов я поняла, что делаю это под влиянием своей психологической защиты, ограничивая тем самым свое восприятие клиентов рамками их культурной принадлежности (точнее, моими представлениями о той или иной культуре). Я была склонна рассматривать имя и страну прежнего пребывания того или иного клиента в качестве инструментов понимания их прошлого опыта, который мне, как иммигрантке, прибывшей в Квебек из Европы, представлялся ценным. В ходе дальнейшей работы я убедилась, однако, в существовании значительных расхождений между реальными клиентами и теми их фольклорными образами, которые я создавала, выстраивая таким образом защиту от осознания их культурного своеобразия. Забывая о личностной уникальности своих клиентов, я неосознанно пыталась оградить себя от необходимости более глубокого проникновения в систему их потребностей.
Переживания, связанные с утратами и привязанностями, имевшими место в прошлом, часто актуализируются на этапе терминации. Если клиент при этом глубоко погружается в изобразительный процесс, а затем решает уничтожить свою работу, психотерапевт может испытывать сильный контрперенос. Араму (здесь и далее имена изменены) было 32 года, когда он начал посещать арт-терапевтическую группу. Он был геем, выходцем из Ливана армянского происхождения, прибывшим в Квебек в надежде получить политическое убежище. Во время ливанской войны он принимал участие в военных действиях, сражаясь на стороне христиан. Незадолго до окончания конфликта он был пленен сирийцами и в течение двух недель подвергался пыткам и изнасилованиям. Когда его родители уплатили за него выкуп, он был освобожден. Когда я впервые его увидела, он страдал хроническим посттравматическим стрессовым расстройством и переживал кризис идентичности. Он чувствовал себя преданным ливанцами-христианами и отказывался общаться с представителями армянского землячества. Он считал, что они так или иначе виновны в том, что ему пришлось пережить, поскольку армяне не смогли предотвратить ни его мучений, ни тех страданий, которые пришлось перенести его предкам, которые приехали в Ливан, спасаясь от геноцида армян в Турции в 1915 году.
Арам с интересом включился в арт-терапевтическую работу, выражая переживаемое им чувство боли в изобразительной продукции (рисунок 1).
Рис. 1. Рисунок, созданный Арамом на начальном этапе арттерапии