Здесь хотелось бы вновь обратиться к опыту классической медицины и привести пример из кардиологии о целесообразности применения простых скрининговых методов. Пациенту делают ЭКГ, выявляют депрессию сегмента ST и предполагают ИБС. Далее выполняется нагрузочная проба, холтеровское мониторирование ЭКГ, а иногда и коронарография для подтверждения диагноза. Но депрессия сегмента ST может быть следствием некоронарогенных поражений миокарда и тогда диагноз ИБС отвергается. Бывает и обратная ситуация – на ЭКГ никаких изменений нет, но дополнительные методы исследования выявляют ИБС. Таким образом, обычная ЭКГ не является высокочувствительным или высокоспецифичным методом диагностики ИБС. Чувствительность ЭКГ покоя в выявлении ишемии миокарда при стабильной стенокардии напряжения составляет не более 50 %, специфичность не превышает 80 %. Но, несмотря на низкую чувствительность и специфичность, а также появление других существенно более точных методов диагностики, ЭКГ остается стандартным скрининговым методом обследования сердечно-сосудистой системы из-за своей простоты и дешевизны.
Можно также вспомнить об использовании обычного тонометра. Конечно, это не идеальный метод для точной диагностики артериальной гипертонии (вспомним про гипертонию "белого халата"), лучше проводить суточное мониторирование АД. Но если бы в больницах вообще не применялись тонометры, то, вероятно, диагноз гипертонии устанавливался бы в десятки раз реже. А о мониторировании АД вообще никто бы не задумывался.
Три года назад одному из авторов данного пособия пришлось выступать с лекцией по апноэ в одном крупном кардиологическом центре федерального значения. На лекции присутствовало около 50 врачей, преимущественно кардиологов. На просьбу лектора поднять руку тем, кто за прошедший год установил диагноз СОАС хотя бы у одного из своих пациентов, ни одной руки не поднялось. И это при том, что у 30 % пациентов с артериальной гипертонией отмечается СОАС [38]. А в 7-м отчете Объединенного Национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления (JNC 7–1994 г.) апноэ сна поставлено на первое место среди всех причин вторичной артериальной гипертонии [8]. Естественно, в том центре не было ни сомнологической лаборатории, ни каких-либо скрининговых методов диагностики СОАС.
Таким образом, потребность в диагностике СОАС чрезвычайно велика, а имеющиеся в настоящее время ресурсы для этого весьма ограничены. Ответом на сложившуюся ситуацию в мире было внедрение в клиническую практику разнообразных простых и недорогих методов скрининга, которые могли бы с достаточной вероятностью подтвердить или опровергнуть наличие у пациентов СОАС. С нашей точки зрения, этим требованиям вполне отвечает компьютерная пульсоксиметрия. Мы рекомендуем следующую схему трех-этапной диагностики СОАС.
На первом этапе на основании жалоб, анамнеза, физикального осмотра и наличия соматических диагнозов, при которых высока вероятность СОАС, формируется группа риска с подозрением на СОАС. Критерии отбора приведены в таблице 1 в разделе "Клиническая диагностика". Если у пациента имеются три или более жалобы из пункта 1 или хотя бы один критерий из пунктов 2 и 3, то у пациента показано проведение компьютерной пульсоксиметрии.
На втором этапе выполняется МКП у пациентов группы риска. В случае выявления индекса десатураций ≤ 5 в час диагноз СОАС маловероятен и дальнейшего обследования не требуется. При индексе десатураций от 5 до 15 в час диагноз СОАС возможен, но требуется проведение уточняющих исследований (кардио-респираторный мониторинг, полисомнография). При индексе десатураций ≥ 15 диагноз СОАС можно считать подтвержденным.
На третьем этапе выполняется уточняющий метод диагностики в соответствии с рекомендациями Американской медицинской ассоциации (полисомнография, кардио-респираторный мониторинг, респираторный мониторинг) [4]. Выбор конкретной методики зависит от клинической ситуации и наличия соответствующего оборудования в сомнологическом центре. Проведение полисомнографии показано в случае подозрения на сочетание СОАС с другими расстройствами сна (синдром периодических движений конечностей во сне, бессонница и т. д.). Кардио-респираторный мониторинг целесообразно проводить с целью уточнения связи СОАС с нарушениями ритма сердца. Респираторный мониторинг является минимально достаточной методикой для диагностики собственно СОАС. При явной тяжелой форме СОАС по данным МКП можно сразу назначать СРАР – терапию без дополнительных уточняющих исследований. Западные исследователи особо подчеркивают, что у пациентов с резко патологическими данными пульсоксиметрии СРАР – терапия должна назначаться незамедлительно без длительного нахождения пациента в листе ожидания на ПСГ [18].
Таким образом, МКП в сочетании с данными анамнеза и физикального осмотра, может быть полезна для скрининговой диагностики СОАС [39]. Конечно, МКП не может решить всех клинических задач при диагностике СОАС, но скрининговый метод на это и не претендует. В то же время можно с уверенностью сказать, что на данном этапе развития сомнологии в России активное внедрение мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии обеспечит существенное увеличение выявляемости синдрома обструктивного апноэ сна в общемедицинской практике.
Ниже приведен наш собственный опыт внедрения программ пульсоксиметрического скрининга в условиях 1,2,3 Поликлиник Управления делами Президента РФ (контингент около 50000 человек). 15 марта 2010 года были приняты Рекомендации по развитию сомнологической службы в учреждениях здравоохранения Управления делами Президента РФ. В основу концепции развития сомнологической помощи в поликлиниках легла эффективно реализуемая в течение 5 лет в санатории "Барвиха" трехэтапная стратегия скрининга пациентов с подозрением на расстройства дыхания во сне, описанная выше.
Координация программы внедрения пульсоксиметрического скрининга в поликлиниках была поручена отделению восстановительного сна Клинического санатория "Барвиха". На подготовительном этапе проведены организационно-методические совещания с руководством поликлиник, прочитаны лекции по нарушениям дыхания во сне на общеполиклинических конференциях. Проведены встречи с врачам и практически всех отделений (терапия, кардиолог и я, пульмонолог и я, неврология, эндокринология, оториноларингология), в которых потенциально могли наблюдаться пациенты с СОАС. Размещена информация на сайтах поликлиник, подготовлены информационные материалы для врачей и пациентов. Самой сложной задачей подготовительного этапа была определенная психологическая перестройка персонала поликлиник. Ведь, некоторые врачи, проработав по 20 лет, ни разу до этого не выставляли диагноза СОАС.
Технологически внедрение методики компьютерной пульсоксиметрии в поликлиниках не представлял осущественных трудностей. Лечащие врачи на основании данных анамнеза, осмотра и наличия определенных соматических диагнозов формировали группу риска и направляли пациентов на МКП в отделение функциональной диагностики (ОФД) поликлиники. Всю техническую работу с пульсоксиметрами выполняла подготовленная медсестра ОФД. Медсестра программировала пульсоксиметр днем и вы давала его на руки пациенту. Пациент в домашних условиях самостоятельно перед сном устанавливал датчик на палец (аппарат автоматически включается), снимал утром (аппарат автоматически выключается) и возвращал пульсоксиметр в ОФД на следующий день. Медсестра считывала данные из памяти пульсоксиметра на компьютер и распечатывала стандартизованное заключение, которое передавалось врач у ОФД для интерпретации и выдачи заключения. Распечатка стандартизованного заключения позволяла врачу ОФД интерпретировать данные и написать заключение в течение 10–15 минут. Заключение передавалось лечащему врачу. В связи с низкой трудоемкостью методики увеличения штатов ОФД не потребовалось.
В случае выявления значимых нарушений сатурации по данным МКП (индекс десатураций > 5 в час) пациент направлялся на консультацию к врачу отделения восстановительного сна санатория "Барвиха", который обеспечивал фиксированный еженедельный прием пациентов во всех трех поликлиниках. В случае необходимости назначались уточняющие методы диагностики – полисомнография или кардио-респираторный мониторинг, которые проводились в отделении восстановительного сна санатория "Барвиха".
За период реализации проекта в течение года (с октября 2010 по октябрь 2011 г.) в поликлиниках выполнено 232 компьютерных пульсоксиметрии, проконсультировано 226 пациентов. У 111 пациентов по данным МКП выявлено подозрение на апноэ сна (ИД >5), из них у 73 пациентов – средне-тяжелая форма заболевания (ИД >15). 36 пациентов прошли углубленное дообследование в отделении восстановительного сна санатория "Барвиха" У 33 пациентов был подтвержден диагноз средней или тяжелой синдрома обструктивного апноэ сна. У 28 пациентов инициирована неинвазивная вспомогательная вентиляция легких постоянным положительным давлением ( CPAP- терапия). В настоящее время 16 пациентов продолжают долгосрочную CPAP- терапию в домашних условиях.
Организация еженедельного консультативного приема сотрудниками отделения восстановительного сна Клинического санатория "Барвиха" в поликлиниках Управления делам и Президента РФ обеспечила хорошую преемственность в ведении пациентов. Во-первых, пациент получал квалифицированную консультацию по результатам обследования непосредственно в поликлинике, во-вторых, были обеспечены единые подходы к ведению пациента на этапе поликлиника – отделение восстановительного сна, в-третьих, динамическое наблюдение пациентов, продолжающих CPAP- терапию в амбулаторных условиях, также осуществлялось в поликлинике.
Анализ проведенной работы позволяет сделать вывод, что внедрение программы пульсоксиметрического мониторинга в поликлиниках Управления делами Президента Российской Федерации позволило резко увеличить выявляемость пациентов с СОАС. Интересно отметить, что до начала внедрения программы в поликлиниках СОАС практически не диагностировался. Но, несмотря на очевидное увеличение выявляемости нарушений дыхания во сне, возможности пульсоксиметрического скрининга еще далеко не исчерпаны. Если принять во внимание, что контингент поликлиник составляет около 50000 человек, а распространенность СОАС составляет около 3 % от общей взрослой популяции, то на текущий момент в поликлиниках наблюдается не менее 1500 пациентов с клинически значимыми формами СОАС. Таким образом, за год было выявлено менее 7 % случаев от потенциального числа пациентов с СОАС. С учетом изложенного в поликлиниках Управления делами Президента РФ в ближайшее время предполагается существенно интенсифицировать процесс пульсоксиметрического скрининга нарушений дыхания во сне. Результаты данной работы будут в ближайшее время опубликованы в журнале "Кремлевская медицина".
Дифференциальная диагностика
Сходную с СОАС клиническую картину может давать синдром центрального апноэ сна (дыхание Чейна-Стокса), при котором также могут наблюдаться циклические остановки дыхания. В практическом плане важно дифференцировать указанные выше расстройства, так как они требуют различных лечебных подходов. Кардинальным дифференциально-диагностическим признаком СОАС и дыхания Чейна-Стокса является наличие или отсутствие дыхательных движений во время эпизода апноэ. При СОАС, несмотря на отсутствие носо-ротового потока воздуха, дыхательные усилия сохраняются. При дыхании Чейна-Стокса прекращение вентиляции обусловлено нарушением импульсации дыхательного центра и отсутствием движений грудной клетки и брюшной стенки. В клинической практике при дифференциальной диагностике следует учитывать следующие признаки:
• Если при циклических апноэ/гипопноэ регистрируется храп, всегда следует предполагать наличие СОАС.
• Если остановки дыхания регистрируются только в положении на спине, то, скорее всего, они носят обструктивнозависимый характер, даже в том случае, когда нет явного храпа и дыхательных усилий в момент апноэ (это обусловлено западением языка и фарингеальным коллапсом с последующим торможением дыхательного центра).
• У пациентов с выраженным ожирением видимое отсутствие дыхательных движений во время апноэ не должно исключать обструктивный генез нарушений.
• "Чистое" дыхание Чейна-Стокса следует предполагать только в том случае, если остановки дыхания регистрируются в любом положении тела, при этом не отмечается дыхательных усилий, а в вентиляционную фазу полностью отсутствует храп.
• У пациентов с дыханием Чейна-Стокса часто можно отметить нестабильность дыхания с периодами гипер– и гипопноэ даже в состоянии бодрствования.
• Наличие у пациента тяжелой сердечной недостаточности, инсультов или тяжелых травм головы в анамнезе с большей вероятностью указывает на возможность дыхания Чейна-Стокса, хотя не исключает сопутствующего СОАС.
При возникновении каких-либо сомнений в диагнозе необходимо проведение полисомнографического исследования, а в ряде случаев пробного курса СРАР -терапии. СРАР -терапия полностью устраняет СОАС, но практически не влияет на центральное апноэ сна.
На основании собственных данных (более 4000 полисомнографических исследований) было показано, что диагноз СОАС устанавливался приблизительно в 20 раз чаще, чем диагноз дыхания Чейна-Стокса [40]. Таким образом, для установления диагноза центрального апноэ сна нужны веские основания и, прежде всего, исключение СОАС. Следует, однако, отметить, что это была селективная популяция пациентов санатория и амбулаторных пациентов, которые не имели тяжелых сердечно-сосудистых и неврологических нарушений. Не исключено, что в отделениях интенсивной терапии и реанимации частота дыхания Чейна-Стокса может быть существенно выше.
Определенные трудности с интерпретацией данных компьютерной пульсоксиметрии возникают у пациентов с ночной гипоксемией на фоне хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, нейро-мышечных заболеваний. В данной ситуации требуется проведение полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга для уточнения диагноза.
Циклические колебания сатурации также могут отмечаться у пациентов с синдромом периодических движений конечностей во сне. Подергивания ног с периодичностью 30–60 секунд приводят к микропробуждениям и закономерному усилению дыхания. Это, в свою очередь, вызывает циклические изменения насыщения крови кислородом, весьма напоминающие изменения сатурации при СОАС. Точный диагноз устанавливается при проведении полисомнографии, которая обеспечивает регистрацию электромиограммы конечностей и оценку связи двигательных нарушений с микропробуждениями и изменениями сатурации.
Формулировка клинического диагноза
Формулировка развернутого клинического диагноза возможна только на основании результатов полисомнографии, кардио-респираторного или респираторного мониторинга, а также дополнительных обследований, направленных на выявление причин и осложнений заболевания. При этом следует указать:
• Нозология: Синдром обструктивного апноэ сна.
• Степень тяжести: легкая форма, средней тяжести (у меренная), тяжелая.
• Связь с положением тела или стадией сна: позиционнозависимая, REM-зависимая (если разница ИАГ составляет более 50 % в положении на спине или REM-сне по сравнению с положением на боку или в других стадиях сна соответственно).
• Осложнения, сопутствующие состояния: ночная гипоксемия, нарушения ритма сердца и проводимости, артериальная гипертония.
• Причинные заболевания: ожирение, ретрогнатия, гипотиреоз, хронический тонзиллит и др.
Пример диагноза: синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая степень. Синоатриальная блокада 2 степени, связанная с нарушениями дыхания во сне. Ожирение 3 степени. Хронический тонзиллит, гипертрофия небных миндалин 2 степени. При впервые выявленном СОАС в общеклинической практике можно ограничиться только формулировкой собственно диагноза без указания тяжести состояния. Следует, однако, понимать, что это лишь предварительный диагноз, который должен послужить основанием для направления пациента на обследование в сомнологический центр.
Список литературы
1. Бузунов, Р. В.; Ерошина, В. А. Зависимость тяжести синдрома обструктивного апноэ во время сна от увеличения массы тела после возникновения у пациентов симптома храпа. //Терапевтический архив. – 2004. – № 3. – С. 59–62.
2. Smith, WM. Obstructive Sleep Apnea, Home Sleep Monitoring on line. – URL: http://emedicine.medscape.com/article/1518830-overview, 2009. [Cited: 2012.01.08]
3. Standards of Practice Committee of the American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the use of portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea. Sleep, 1994, 17-pp.372–377.
4. American Medical Association. Continuous Positive Airway Pressure ( CPAP ) Terapy for Obstructive Sleep Apnea (OSA). MLN Matters Number: MM6048. 2008. – URL: http://www.cms.gov/mlnmattersarticles/downloads/mm6048.pdf. [Cited: 2012.01.08].
5. Grote, L; Sommermeyer, D; Zou, D; Eder, DN; Hedner, J. Oximeter-Based Autonomic State Indicator Algorithm for Cardiovascular Risk Assessment. CHEST, 2011, 139(2) – pp.253–259.
6. Mancia, G; De Backer, G; Dominiczakc, A; Cifova R; et al. ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension, 2007, 25 – pp.1751–1762.
7. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2008.-№ 7 (6), – Приложение 2.
8. Chobanian, AV; Bakris, GL; Black, HR; Cushman, WC; Green, LA; et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension, 2003, 42 (6) – pp.1206–1252.
9. Golpe, R; Jiminez, A; Carpizo, R; et al. Utility of home oximetry as a screening test for patients with moderate to severe symptoms of obstructive sleep apnea. Sleep, 1999, 22 – pp.932–937.
10. Gonzalez-Moro, RJM; de Ramos, LP; Juanes, SMJ; et al. Usefulness of the visual analysis of night oximetry as a screening method in patients with suspected clinical sleep apnea syndrome. Arch Bronconeumol, 1996, 32 – pp.437–441.
11. Lacassagne, L; Didier, A; Murris-Espin, M; et al. Role of nocturnal oximetry in screening for sleep apnea syndrome in pulmonary medicine: study of 329 patients. Rev Mal Respir, 1997, 14 – pp.201–207.
12. Levy, P; Pepin, JL; Deschaux-Blanc, C; et al. Accuracy of oximetry for detection of respiratory disturbances in sleep apnea syndrome. Chest, 1996, 109 – pp.395–399.
13. Nuber, R; Varvrina, J; Karrer, W. Predictive value of nocturnal pulse oximetry in sleep apnea screening. Schweiz Med Wochenschr Suppl, 2000, 116 – pp.120–122.
14. Olson, LG; Ambrobetti, A; Gyulay, SG. Prediction of sleep-disordered breathing by unattended overnight oximetry. J Sleep Res, 1999, 8 – pp.51–55.
15. Sano, K; Nakano, H; Ohnishi, Y; et al. Screening of sleep apnea-hypopnea syndrome by home pulse oximetry. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 1998, 36 – pp.948–952.
16. Schafer, H; Ewig, S; Hasper, E; et al. Predictive diagnostic value of clinical assessment and nonlaboratory monitoring system recordings in patients with symptoms suggestive of obstructive sleep apnea syndrome. Respiration, 1997, 64 – pp.194–201.