17. Vazquez, JC; Tsai, WH; Flemons, WW; et al. Automated analysis of digital oximetry in the diagnosis of obstructive sleep apnea. Torax, 2000, 55 – pp.302–307.
18. Gyulay, S; Olson, LG; Hensley, MJ; et al. A comparison of clinical assessment and home oximetry in the diagnosis of obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis, 1993, 147 – pp.50–53.
19. Wiltshire, N; Kendrick, AH; Catterall, JR. Home oximetry studies for diagnosis of sleep apnea/hypopnea syndrome. Chest, 2001, 120 – pp.384–389.
20. Davila, DG. Oximeter’s acquisition parameter infuences the profle of respiratory disturbances. Sleep, 2003, 26 (1) – pp.91–95.
21. Farre, R; Montserrat, JM; Ballester, E; et al. Importance of the pulse oximeter averaging time when measuring oxygen desaturation in sleep apnea. Sleep, 1998, 21 – pp.386–390.
22. Cooper, BG; Veale, D; Grifths, CJ; et al. Value of nocturnal oxygen saturation as a screening test for sleep apnea. Torax, 1991, 46 – pp.586–588.
23. Nakamata, M; Kubota, Y; Sakai, K; et al. The limitation of screening test for patients with sleep apnea syndrome using pulse oximetry. Nihon Kokyu Kanri Gakkaishi. 2003, 12 – pp. 401–405.
24. Epstein, LJ; Dorlac, GR. Cost-efectiveness analysis of nocturnal oximetry as a method of screening for sleep apnea-hypopnea syndrome. Chest, 1998, 113 – pp.97–103.
25. Kripke, DF; Ancoli-Israel, S; Klauber, MR; et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in ages 40–64 years: a population-based survey. Sleep, 1997, 20 – pp.65–76.
26. Loube, DI; Andrada, TF. Comparison of respiratory polysomnographic parameters in matched cohorts of upper airway resistance and obstructive sleep apnea syndrome patients. Chest, 1999, 115 – pp.1519–1524.
27. Mooe, T; Rabben, T; Wiklund, U; et al. Sleep-disordered breathing in women: occurrence and association with coronary artery disease. Am J Med, 1996, 101 – pp.251–256.
28. Stradling, JR; Crosby, JH. Predictors and prevalence of obstructive sleep apnea and snoring in 1001 middle aged men. Torax. 1999, 46 – pp.85–90.
29. Rauscher, H; Popp, W; Zwick, H. Model for investigating snorers with suspected sleep apnea syndrome. Torax, 1993, 48 – pp.275–279.
30. Williams, AJ; Yu, G; Santiago, S; et al. Screening for sleep apnea using pulse oximetry and a clinical score. Chest, 1991, 100 – pp.631–635.
31. Deegan, PC; McNicholas, W T. Predictive value of clinical features for the obstructive sleep apnea syndrome. Eur Respir J, 1996, 9 – pp.117–124.
32. Ryan, PJ; Hilton, MF; Boldy DAR; et al. Validation of British Toracic Society guidelines for the diagnosis of the sleep apnea-hypopnea syndrome: can polysomnography be avoided? Torax, 1999, 50 – pp. 972–975.
33. Straus, SE; Richardson, WS; Glasziou, P; Haynes, RB. Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM/Tird Edition.. Churchill Livingstone: Edinburgh: 2005.
34. Collop, NA; Anderson, WM; Boehlecke, B; et al. Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. Portable Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med, 2007, 3 (7) – pp.737–747.
35. Lindberg, E.; Gislason, T. Epidemiology of sleep-related obstructive breathing. Sleep Med Rev, 2000, 4 – pp.411–433.
36. Lavie, P; Ben-Yosef, R; Rubin, AE. Prevalence of sleep apnea syndrome among patients with essential hypertension. Am Heart J, 1984, 108 – pp.373–376.
37. Jennum, P; Soul, A. Epidemiology of snoring and obstructive sleep apnoea in the Dannish population age 30–60. J Sleep Res, 1992, 1 – pp.240–244.
38. Schulz, R; Grebe, M; Eisele, HJ; Mayer, K; Weissmann, N; Seeger, W. Obstructive sleep apnearelated cardiovascular disease. Med Klin (Munich), 2000, 101 (4) – pp.321–327.
39. Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in adults. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Bloomington (MN); 2007 –55 p.
40. Ерошина, В. А.; Бузунов, Р. В. Дифференциальная диагностика обструктивного и центрального апноэ сна при полисомнографическом исследовании.// Терапевтический архив.-1999.-№ 4. – С. 18–21.
Лечение
Лечение храпа и апноэ сна у взрослых
Выбор оптимальной тактики лечения СОАС зависит от сочетания причин и степени тяжести заболевания. Методы лечения разнообразны, их можно условно разделить на следующие категории:
• Общепрофилактические мероприятия:
– снижение массы тела,
– прекращение или ограничение курения,
– исключение приема алкоголя,
– ограничение приема снотворных и транквилизаторов при СОАС,
– позиционное лечение.
– тренировка мышц языка и нижней челюсти.
• Обеспечение свободного носового дыхания.
• Применение электромеханических подбуживающих устройств.
• Применение внутриротовых приспособлений.
• Применение фармакологических средств, облегчающих храп.
• Оперативное лечение (хирургическое, лазерное, радиочастотное).
• Лечение методом неинвазивной вспомогательной вентиляции постоянным положительным давлением в дыхательных путях.
Ниже подробно анализируется каждый из данных методов.
Общепрофилактические мероприятия
Снижение массы тела
При наличии храпа и СОАС уменьшение массы тела на 10 % от исходной может улучшить параметры дыхания на 50 % [1]. Обычно при этом заболевание переходит в более легкую степень тяжести. В ряде случаев при неосложненном храпе достаточно уменьшить массу тела на 5–7 % для того, чтобы полностью устранить храп без каких-либо прочих вмешательств. Имеется и обратная ситуация. Мы наблюдали пациентов, которые за полтора-два года увеличивали массу тела на 15–20 % от исходной и из легкой формы СОАС переходили в тяжелую.
Прекращение или ограничение курения
Курение вызывает хроническую химическую травму дыхательных путей, что ведет к ее отеку и снижению тонуса мышц на уровне глотки, а это в свою очередь способствует прогрессированию храпа и СОАС. Соответственно, пациентам с нарушениями дыхания во сне рекомендуется прекратить курение. Однако прекращение курения может повлечь за собой значительное увеличение массы тела, что может даже усугубить тяжесть храпа и СОАС. Таким образом, в случае рекомендации о прекращении курения необходимо сопоставить возможную пользу и риски. У пациентов с ожирением сначала необходимо добиться существенного уменьшения массы тела, а лишь потом решать вопрос о прекращении курения.
Исключение приема алкоголя
Алкоголь обладает двойным отрицательным действием при СОАС. Во-первых, он действует как миорелаксант, и это приводит к расслаблению глоточной мускулатуры и более частом у спадению дыхательных путей. Во-вторых, этанол повышает порог реакции мозга на неблагоприятные раздражители. В этой ситуации остановки дыхания длятся дольше, и развивается более выраженная гипоксемия. Прием дозы алкоголя, эквивалентной 100 мл чистого спирта (около 250 г водки), человеком весом 70 кг, может ухудшать тяжесть СОАС на 50–70 % [2]. При тяжелой форме СОАС прием значительных доз алкоголя перед сном увеличивает риск летального исхода. Таким образом, желательно прекратить или существенно ограничить потребление алкоголя.
Ограничение приема снотворных и транквилизаторов при СОАС
На первый взгляд сама постановка вопроса: "применение снотворных и транквилизаторов у пациентов с апноэ сна" кажется неправомерной с учетом того, что большинство препаратов данных классов обладают миорелаксирующим и угнетающим респираторную функцию действием, что утяжеляет нарушения дыхания во сне [3]. Это особенно относится к бензодиазепиновым транквилизаторам. В описаниях ряда снотворных и транквилизирующих препаратов прямо написано, что: "Препарат противопоказан при тяжелом синдроме задержки дыхания во сне" или "Противопоказанием является ночное апноэ (установленное или предполагаемое)".
Реальная практика, к сожалению, демонстрирует совершенно другие примеры. Каждый второй пациент с СОАС может жаловаться на бессонницу и беспокойный сон [4], а врачи, не проявляя настороженность в отношении апноэ сна, назначают им транквилизаторы, в частности, феназепам. Мы приведем историю болезни одного нашего пациента, которая весьма типична для отечественного здравоохранения.
Пациент К., 63 года, обратился на прием к неврологу поликлиники с жалобами на трудности с засыпанием, пробуждения среди ночи, беспокойный и неосвежающий сон, разбитость по утрам, дневную сонливость, раздражительность, тревожность, сниженный фон настроения. Соматически он был достаточно сохранен, отмечалось только ожирение 2 степени и артериальная гипертония 2 стадии. Пациенту без какого-либо дополнительного обследования был назначен феназепам. Через три дня пациент был госпитализирован в кардиологический стационар с гипертоническим кризом, который развился ранним утром. Начато лечение криза, при этом назначение феназепама на ночь сохранено. На следующее утро сосед по палате красочно описал у пациента громкий храп, долгие паузы в дыхании до минуты и более с последующими всхрапываниями. Во время этих пауз пациент синел, что весьма напугало соседа. Феназепам был отменен. Пациент был направлен в отделение восстановительного сна санатория "Барвиха", где у него была проведена полисомнография и диагностирована тяжелая форма СОАС.
Вышеприведенный пример показывает, что за симптомами хронической бессонницы могут скрываться другие патологические состояния, при которых назначение транквилизаторов категорически противопоказано. Таким образом, невролог допустил грубую диагностическую и лечебную ошибку.
На уровне первичного звена здравоохранения, когда дефицит времени и ресурсов не позволяет с помощью объективных методов обследования исключить СОАС у пациентов с жалобами на плохой сон, а клиническая ситуация требует назначения снотворных, необходимо назначать гипнотики, которые в наименьшей степени влияют на респираторную функцию. В данной ситуации особенно актуальной становится врачебная заповедь "Не навреди!"
При нетяжелой или преходящей бессоннице первой линией лечения может быть назначение мелатонина (Мелаксена), который практически не влияет на параметры дыхания во сне. В случае необходимости обеспечения более сильного гипнотического эффекта возможно назначение небензодиазепиновых агонистов бензодиазепиновых рецепторов (z-группа) [5]. К ним относятся зопиклон, золпидем, залеплон. Эффективность препаратов z-группы сравнима с бензодиазепинами [6,7]. В то же время было показано, что золпидем (Санвал) не ухудшал параметры дыхания и не влиял на показатели насыщения крови кислородом во сне у пациентов с храпом [8]. В контролируемом двойном слепом исследовании отмечено, что золпидем в дозе 20 мг не оказывал существенного отрицательного влияния на респираторную функцию у пациентов с легкой формой синдрома обструктивного апноэ сна [9]. Но в любом случае необходимо соблюдать осторожность в назначении гипнотиков у пациентов с потенциально высоким риском СОАС, тщательно взвешивая пользу и риски.
Позиционное лечение
Легкие формы храпа и СОАС часто являются позиционнозависимыми. При этом пациент на боку может практически не храпеть, а на спине у него отмечаются громкий храп и остановки дыхания во сне. Это обусловлено западением языка, особенно у пациентов с ретро– и микрогнатией. Существует простой и эффективный способ отучить человека спать на спине. На ночной пижаме или майке между лопаток пришивается карман, в который помещается мяч для большого тенниса.
В этом случае каждая попытка лечь на спину будет оканчиваться пробуждением и поворотом на бок. В начале применения этого метода возможно ухудшение качества сна, особенно у лиц, привыкших спать на спине, однако в течение 3–4 недель вырабатывается стойкий условный рефлекс не спать на спине.
Необходимо обеспечить возвышенное положение изголовья. Можно наклонить всю кровать, установив бруски толщиной около 10 см под ножки со стороны головы, и ли подложить под матрац с уровня таза лист фанеры (по аналогии с функциональной медицинской кроватью). Приподнятое положение туловища уменьшает западение языка даже в положении на спине. Более того, жидкость в организме смещается книзу, что приводит к уменьшению отечности слизистой на уровне носа и глотки, увеличению их просвета, а, соответственно, и уменьшению храпа.
Не следует использовать для обеспечения возвышенного положения головы туго набитые большие подушки, так как при этом туловище, как правило, сползает с подушки, а голова сильно наклоняется, что может даже усилить храп. Голова должна располагаться максимально параллельно туловищу. Для достижения этого желательно использовать небольшие плоские подушки или специальные контурные подушки.
Перечисленные методы помогают не только при храпе, но и при отрыжке желудочным содержимым, часто отмечающейся у полных храпящих людей.
Тренировка мышц языка и нижней челюсти
Ниже приведен комплекс упражнений для тренировки мышц языка, нижней челюсти и глотки, направленный на облегчение храпа (рис. 1).
Рис. 1. Тренировка мышц языка, нижней челюсти и глотки.
A. Максимально выдвигать язык вперед и вниз. В выдвинутом состоянии удерживать в течение 1–2 секунд и произносить в этот момент протяжный звук "и". Выполнять по 30 раз утром и вечером.
Б. Нажать на подбородок рукой и с усилием перемещать нижнюю челюсть вперед-назад. Выполнять по 30 раз утром и вечером.
B. Сильно зажать зубами и удерживать в течение 3–4 минут деревянную или пластиковую палочку. Выполнять перед сном.
Упражнение А обеспечивает увеличение тонуса мышц мягкого неба и небного язычка, а так же тренировку мышц языка, смещающих его вперед.
Упражнение Б обеспечивает тренировку мышц нижней челюсти, выдвигающих ее вперед. Если мышцы натренированы, то даже в расслабленном состоянии (во сне) они поддерживают определенный тонус и смещают указанные структуры вперед, обеспечивая увеличение просвета глотки и уменьшение храпа.
Обычно отчетливый эффект от упражнений А и Б наблюдается через 3–4 недели регулярных занятий.
Упражнение В вызывает тоническое напряжение жевательных и глоточных мышц, сохраняющееся в течение 20–30 минут. Это существенно уменьшает храп в начальной фазе засыпания, что может благоприятно сказаться на состоянии близких, у которых появляется достаточно времени, чтобы заснуть.
Облегчение носового дыхания
Ситуационно улучшить носовое дыхание можно с помощью применения специальных носовых полосок для расширения носовых ходов "БризРайт" (рис. 2).
Рис. 2. Полоски для расширения носовых ходов "БризРайт".
Эти полоски, обладающие пружинящими свойствами, приклеиваются к крыльям носа, раздвигают их и существенно облегчают носовое дыхание. Предсказать эффективность полосок можно достаточно просто. Надо попросить пациента захватить крылья носа кончиками пальцев, развести их в стороны и сделать несколько вдохов-выдохов через нос. Если пациент ощущает значительное облегчение дыхания, то полоски могут помочь в улучшении носового дыхания ночью и облегчении храпа. Наклейки являются одноразовыми и устанавливаются на всю ночь. Применять их можно постоянно или ситуационно, когда нужно максимально облегчить храп или имеются провоцирующие храп факторы (употребление алкоголя, ОРВИ).
При преходящей ночной заложенности носа и сухости слизистых оболочек носа и глотки во время отопительного сезона, когда влажность воздуха может опускаться до 20–30 % (при норме более 60 %), хороший эффект может дать применение в течение ночи ультразвуковых увлажнителей.
Постоянное использование деконгестантов (ксимелин, отривин, галазолин и т. д) нецелесообразно более 4–5 дней из-за быстрого развития толерантности и зависимости. В случае хронической носовой обструкции необходима консультация оториноларинголога.
Применение внутриротовых приспособлений
В настоящее время в мировой практике применяется большое количество различных типов внутриротовых репозиционирующих аппликаторов, которые устанавливаются на верхние и нижние зубы и обеспечивают смещение вперед нижней челюсти. Это приводит к увеличению передне-заднего размера глотки и облегчению или устранению храпа и СОАС. Данные аппликаторы особенно эффективны у пациентов с ретро– и микрогнатией (смещенной назад и маленькой нижней челюстью). Эффективность аппликаторов доказана при неосложненном храпе, легкой и средней степени тяжести СОАС [10,11].
Установка некоторых устройств требует длительной работы квалифицированного стоматолога, так как они изготавливаются по слепкам зубов и имеют специальные механические приспособления, позволяющие постепенно титровать степень смещения вперед нижней челюсти. Стоимость таких устройств может находиться в пределах 30–40 тыс. рублей.
Существуют и более простые модификации, сделанные из специального полимера и напоминающие защитную спортивную капу (рис. 3).
Устройство нагревается в кипящей воде и становится мягким, далее устанавливается на верхнюю челюсть, а нижняя челюсть закрывается выдвинутой вперед. Устройство затвердевает и в последующем при установке во рту смещает нижнюю челюсть кпереди. Установка выполняется подготовленным медицинским персоналом и занимает около 20 минут. В отличие от титруемых устройств, положение нижней челюсти после установки термолабильной капы изменить нельзя, что является некоторым недостатком. Однако и стоимость термолабильных кап существенно ниже – около 5 тыс. рублей.