Препараты, имеющие сродство к серотониновым рецепторам, еще не вошли в клиническую практику (тегасерод). Крометого, эти средства могут иметь существенные ограничения у пожилых больных из-за возможного кардиотропного действия.
Хотелось бы привлечь также внимание к двум наиболее распространенным и важным группам лекарственных препаратов – прои пребиотикам.
Пробиотики – это живые микроорганизмы и вещества микробного и иного происхождения, оказывающие при естественном способе введения благоприятные эффекты на физиологические функции, биохимические и поведенческие реакции организма через оптимизацию его микроэкологического статуса. Сегодня к ним принято относить препараты, содержащие живые культуры микроорганизмов.
Пробиотики могут содержать как монокультуру, так и комбинацию из нескольких видов микроорганизмов (симбиотики), а комбинацию пробиотика и пребиотика обозначают термином "синбиотик". В России наиболее известными бактериопрепаратами являются линекс (L. cidophilus, B. infantis v. liberorum и E. faecium), бифиформ (B. longum и E. faecium) и ламинолакт (E. faecium L-3).
Высокий уровень безопасности бактериопрепаратов на основе энтерококков обеспечивается как детальным изучением свойств конкретных штаммов, так и проведением дальнейшего контроля соответствия штаммов эталонным образцам.
Одним из преимуществ пробиотиков является возможность применения жизнеспособных бактерий на любом этапе терапии как инфекционных, так и неинфекционных болезней человека. Пробиотики способны обеспечить как "протезирование" (восполнение) утраченных функций при выраженном дефиците естественной нормофлоры, так и добавление/усиление "по требованию" тех функций и свойств, которые требуются на конкретном этапе лечения или реабилитации после перенесенного заболевания, – антагонистическая активность в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, витаминопродукция, ферментативная активность, иммуномодуляция и др. Пробиотики успешно применяются в сочетании с пребиотиками.
Пребиотики – неперевариваемые в кишечнике ингредиенты различного происхождения, способные оказывать благоприятный эффект на организм хозяина через селективную стимуляцию роста и/или активности представителей нормальной микрофлоры кишечника.
Одним из первых комбинированных средств с максимальным пребиотическим эффектом является эубикор.
Эубикор представляет собой комплекс, который содержит натуральные пищевые волокна, в том числе водорастворимые, инактивированные клетки специально селектированного штамма лечебных дрожжей – Saccharomyces cerevisiae (vini) и продукты их метаболизма.
Пищевые волокна (ПВ) представляют сумму полисахаридов и лигнина. Полисахариды пищевых волокон включают: водорастворимые компоненты – пектин, камеди, слизи, гемицеллюлозу, инулин, гуар; водонерастворимые – целлюлозу. Лигнин не является углеводом, и его следует рассматривать как отдельное водонерастворимое волокно. ПВ не перевариваются эндогенными секретами ЖКТ человека и легко достигают толстой кишки, где они метаболизируются анаэробной микрофлорой до короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК). КЦЖК (ацетат, пропионат, бутират) являются главными энергетическими источниками для эпителия слизистой оболочки толстой кишки, стимулирующими пролиферацию клеток, образование слизи и трофику слизистой оболочки. Кроме того, пищевые волокна создают обширную дополнительную поверхность, на которой фиксируются облигатные микроорганизмы, что приводит к резкому увеличению их количества на единицу объема кишки и возрастанию метаболической активности кишечного содержимого. С другой стороны, хорошо известен элиминационный эффект пищевых волокон в отношении патогенных микроорганизмов и их токсинов.
Вторым важнейшим компонентом эубикора являются инактивированные дрожжи S. cerevisiae (vini). Оболочка их клеток имеет полисахаридное строение. В ее состав входят, главным образом, три олигосахарида – маннан, глюкан и гликогеноподобный компонент. Маннан и глюкан обладают способностью связывать патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, их токсины, а также являются неспецифическими стимуляторами иммунитета. Цитоплазма дрожжевых клеток богата биологически активными веществами: аминокислотами, ферментами, убихинонами, микрои макроэлементами, витаминами А, D3, Е, С, группы В. Указанные компоненты оказывают положительное влияние как на нормальную микрофлору, так и на организм человека в целом. В частности, дрожжевые бета-глюканы проявляют себя в качестве стимуляторов иммунного ответа. При производстве препарата важно, что используется технология, обеспечивающая инактивацию дрожжей с одновременной высокой степенью сохранности биологически активных веществ.
Эубикор эффективно предотвращает развитие дисбактериоза у всех больных, получающих антибактериальную терапию. Преимуществом препарата является возможность его приема в процессе лечения антибиотиками.
Следует подчеркнуть, что ни одно из приведенных выше направлений воздействия на микробиоценозы ЖКТ не имеет абсолютного приоритета перед другими. Выбор терапевтической тактики на основе рекламы в средствах массовой информации или личного мнения того или иного специалиста не может рассматриваться как оптимальный. Результаты лечения, полученные методами доказательной медицины, – вот основа эффективной стратегии и тактики современной терапии.
Указанные достоинства и недостатки разных групп слабительных и оценка всех факторов развития запора у каждого больного с учетом возраста и сопутствующих заболеваний позволяют выбрать оптимальный препарат.
Глава 4
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВЕ ПЕПТИДНЫХ БИОРЕГУЛЯТОРОВ
Новые возможности в профилактике и лечении возрастных заболеваний открывает использование лекарственных препаратов на основе пептидных биорегуляторов, выделенных из органов и тканей животных, и их синтетических аналогов.
В настоящее время доказана роль эндогенных пептидных биорегуляторов в поддержании структурного и функционального гомеостаза клеточных популяций, которые содержат и продуцируют эти факторы. Пептидные биорегуляторы контролируют экспрессию генов и синтез белка, что препятствует возрастному накоплению тех количественных структурных и функциональных изменений, которые определяют переход биологической системы от нормального состояния к патологическому. Нарушение пептидной биорегуляции снижает устойчивость организма к дестабилизирующим факторам внешней и внутренней среды, что является одной из причин ускоренного старения.
Научные разработки позволили создать новые лекарственные препараты, содержащие пептидные биорегуляторы эпифиза (эпиталамин), тимуса (тималин), предстательной железы (простатилен), коры головного мозга (кортексин), сетчатки глаза (ретиналамин) и синтетический аналог тималина (тимоген).
Основными показаниями для использования эпиталамина являются нарушения в нейроэндокринной системе, в том числе при онкологических заболеваниях. Тималин и тимоген применяются для регуляции функций иммунной системы при различных заболеваниях и состояниях организма, сопровождающихся иммунодепрессией. Простатилен рекомендован для применения у больных простатитом и аденомой предстательной железы. Кортексин способствует восстановлению функций головного мозга после перенесенных черепномозговых травм, инсультов, нейроинфекций, а также при хронических прогрессирующих заболеваниях центральной нервной системы. Ретиналамин является единственно эффективным средством для лечения дистрофических заболеваний сетчатки.
Внедрение новых фармацевтических технологий способствовало получению из органов и тканей животных биологически активных добавок к пище (парафармацевтиков), представляющих собой сбалансированные смеси продуктов белковой и пептидной природы. Эти средства применяются для повышения сопротивляемости организма при воздействии неблагоприятных экологических, климатических, профессиональных и других факторов, в реабилитационном периоде после перенесенных заболеваний, травм и хирургических операций, при неполноценном питании, при повышенных физических нагрузках, для поддержания функций основных систем организма у лиц пожилого и старческого возраста с целью снижения риска возникновения заболеваний.
Многолетний опыт использования пептидных биорегуляторов в здравоохранении показал высокую эффективность данного класса веществ при различных заболеваниях и патологических состояниях, в том числе при болезнях, которые не поддаются лечению другими медикаментами.
Уникальность пептидных препаратов состоит в сочетании у них высокой эффективности и отсутствия химической чужеродности для организма. Пептидные биорегуляторы совместимы с другими медикаментозными средствами, уменьшают риск развития лекарственной интоксикации и других побочных воздействий. Это делает пептидные биорегуляторы незаменимыми для гериатрических больных.
Выделяют три основных аспекта применения пептидных биорегуляторов в гериатрической практике:
1. Геропротекторный аспект связан с решением стратегической задачи геронтологии – замедления темпа старения и увеличения продолжительности жизни. Длительное сочетанное применение тималина и эпиталамина у пациентов на протяжении многих лет показало, что в основе действия препаратов лежит замедление старения организма, обусловленное стабилизацией иммунной, нейроэндокринной систем и энергетического метаболизма. На основании полученных фактов постулирована принципиальная роль тимуса и эпифиза, выполняющих "буферные функции" в онтогенезе и принимающих на себя основную нагрузку по адаптации человеческого организма к изменяющимся факторам окружающей среды, в том числе – к возрастающему прессингу ксенобиотиков и психоэмоциональных факторов.
2. Применение пептидных биорегуляторов у клинически здоровых людей на донозологическом уровне с целью профилактики возрастных инволюционных изменений, формирующих условия для развития патологии. Установлена эффективность применения пептидных биорегуляторов для профилактики развития клинических проявлений генетически детерминированной патологии полигенной природы (опухолевая трансформация, ишемическая болезнь сердца, инсулинонезависимый сахарный диабет и т. д.).
3. Применение пептидных биорегуляторов с лечебной и реабилитационной целью при различных заболеваниях и патологических состояниях у пожилых людей. При манифестных стадиях определенных заболеваний включение пептидных биорегуляторов в комплексную терапию позволяет не только прервать или замедлить прогрессивное развитие патологического процесса, но и ускорить восстановление функции органа (органов) или ткани. После ликвидации обострения или достижения реконвалесценции должна разрабатываться индивидуальная программа применения пептидных препаратов с учетом особенностей течения заболевания.
Предполагается, что изложенные принципы гериатрической фармакотерапии не всегда смогут удовлетворить врача-клинициста, наблюдающего большое разнообразие индивидуальных возрастных реакций и клинических проявлений заболеваний. Вместе с тем знание особенностей действия различных лекарственных средств на стареющий организм поможет врачу выбрать правильную лечебную тактику с учетом современных научных достижений.
Глава 5
ЯТРОГЕНИИ В ГЕРИАТРИИ
Термин "ятрогенная гериатрия" появился в психиатрической литературе около 80 лет назад. В 1925 г. немецкий врач Бумке в статье "Врач как причина душевных расстройств" указал на негативное влияние неправильного поведения врача, которое отразилось на психике больного, и назвал возникшие в связи с этим психогенные нарушения ятрогенными (от греч. iatros – врач и genes – порождаемый). Долгое время ятрогения рассматривалась как психогенное заболевание, однако по мере увеличения диагностических и лечебных методов исследований наметилась тенденция к расширению понятия "ятрогения". По современным представлениям, ятрогения – это любое качественно новое состояние, патогенетически не связанное с исходным заболеванием, развивающееся в результате профилактических, диагностических, лечебных и других мероприятий, независимо от правильности или ошибочности врачебных действий.
Знания о ятрогении актуальны особенно в гериатрической практике, поскольку ориентирует врача не только на достижение ближайшего эффекта назначенного лечения или на информативность выбранного диагностического исследования, но также на их безопасность с точки зрения сохранения качества жизни пожилого пациента.
Поскольку ятрогения представляет собой любое нарушение, индуцированное врачом, то очевидно, что возрастает риск ятрогенных осложнений при более частом общении и взаимодействии с ним больного. Именно такая ситуация довольно типична для больных пожилого и старческого возраста, которые в силу хронического течения многих заболеваний вынуждены обращаться к врачам разных специальностей, повышая риск ятрогении. Частота ятрогенных нарушений среди больных моложе и старше 65 лет составила соответственно 29 и 45 %.
Проблема ятрогении выходит за рамки чисто медицинской деятельности и приобретает деонтологические, этические, юридические и другие аспекты. В связи с этим "участниками ятрогенных событий" могут становиться широкий круг среднего медперсонала, фармацевты, юристы.
Существует несколько вариантов ятрогений у больных пожилого и старческого возраста:
– психогенные;
– госпитальные;
– ятрогении диагностических процедур;
– лечебные ятрогении.
Психогенные ятрогении
Психогенный фактор по-прежнему сохраняет свое значение в развитии ятрогении у больных разных возрастных групп. При этом следует учитывать социально-психологический статус пожилого, который нередко испытывает дефицит общения с окружающими и возлагает большие надежды на контакт с врачом, прислушиваясь к каждому слову, совету. Специальные исследования показали, что пожилые люди строят свои взаимоотношения с врачом по типу партнерства, что способствует лучшему взаимопониманию, особенно когда больной получает соответствующую информацию и удовлетворен личностью врача.
Так, у больного с тяжелой сердечной или дыхательной недостаточностью при объективной оценке состояния и прогноза врач может невольно дать повод к отсутствию лечения, что в свою очередь может вести к ухудшению соматического и психического состояния больного. Утратив надежду на облегчение состояния и не получив столь важной психологической поддержки, больной вместе с близкими начинает активно искать помощь в различных парамедицинских кругах, прибегать к самолечению с неизбежными негативными последствиями.
Важным фактором психогенных ятрогений являются отсутствие или недостаточная рациональная психотерапия, т. е. разъяснения больному в доступной форме о его болезни, о возможности лечения, пользе и риске назначаемых методов лечения. К сожалению, врачи, курирующие гериатрических больных, не придают должного значения этому компоненту, аргументируя его малую эффективность у стариков (снижение слуха, памяти). Имеющиеся у пожилых больных разнообразные ощущения становятся поводом для самоанализа и, при отсутствии рациональной психотерапии, могут быть причиной невротических и фобических расстройств.
Госпитальные ятрогении
Как ни парадоксально, пребывание пожилого пациента в больнице является одним из факторов риска ятрогении. Большинство ятрогенных нарушений регистрируются среди больничного контингента и касаются риска развития медикаментозных нарушений, внутрибольничных инфекций, падений с травматическими повреждениями, дезориентировки больных и других осложнений. Пребывание в стационаре пожилого пациента само по себе является стрессовой ситуацией, поскольку нарушаются жизненные стереотипы (привычная обстановка, окружение, домашние ритуалы), мешает или ограничивает общение с близкими. Особенно негативно реагируют на госпитализацию пациенты с сосудистыми расстройствами головного мозга, мягкими формами депрессии и деменции, после госпитализации может быстро развиться декомпенсация в виде спутанности сознания, делирия, нарушения сна. Подобные данные зарегистрированы у 40 % госпитализированных больных. Наиболее высокая вероятность развития спутанности сознания отмечается в первые 9 дней пребывания, после чего риск нарушения падает.
Выделено 5 факторов, ускоряющих развитие спутанности:
– ограничение физической активности;
– прием более трех медикаментов;
– катетеризация мочевого пузыря;
– различные нарушения, возникающие в результате врачебных манипуляций;
– плохое питание.
Но эти факторы можно устранить. Необходимы строгие показания к госпитализации пожилых в заведомо иммунодефицитных состояниях (онкобольные, диабетики) в связи с риском развития инфекций. Недооценка этого может приводить к тяжелым осложнениям, которые следует рассматривать как ятрогенную патологию. Разумеется, целесообразность госпитализации не подлежит сомнению в ситуациях, требующих интенсивной терапии или наблюдения (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия). Следует считать некорректными аргументами: "давайте вас пообследуем", "вам необходимо подобрать терапию". Врач должен отдавать отчет, что риск госпитализации у данного пациента может превышать пользу.
В случае помещения пожилого больного в стационар необходимо стремиться к максимальному сокращению срока госпитализации, избегая его удлинения в связи с ожиданием исследования, не имеющего существенного значения, или доведения "до окончания курса лечения".
Ятрогении диагностических процедур
Одной из причин ятрогении являются различные диагностические исследования, частота которых у пожилых значительно выше в сравнении с другими возрастными группами. Оказывается, даже безвредные диагностические процедуры у пожилых могут быть потенциально опасными. Так, забор крови у истощенных больных с атрофией кожи может привести к развитию кровоизлияния, гематомы. При проведении рентгеноконтрастных исследований желудочно-кишечного тракта возможна аспирация бария вследствие недостаточности верхнепищеводного сфинктера. Плохая эвакуация бария из кишечника в позднем возрасте является фактором развития кишечной непроходимости. Описаны случаи усиления признаков сердечной недостаточности после экскреторной урографии из-за высокого содержания натрия в контрасте и задержки жидкости. Эндоскопические исследования чреваты повреждением внутренних органов, которые несвоевременно распознаются у пожилых (перфорация прямой и толстой кишки). Потенциально опасными являются инвазивные диагностические процедуры (ангиография, катетеризация).
Основными причинами ятрогении при диагностических исследованиях являются:
– недооценка степени риска манипуляции в каждом конкретном случае (в частности, недоучет анамнеза);