Антагонисты кальция. Метаболическая инертность антагонистов кальция позволяет применять их для лечения АГ в постменопаузе. Исключение составляют препараты дигидропиридинового ряда, потенцирующие проявления климактерического синдрома за счет повышения активности симпатической нервной системы.
При необходимости можно использовать амлодипин, дилтиазем в средних терапевтических дозировках. Не следует при наличии клиники КС применять препараты группы нифедипина (коринфар, кордафен и др.), так как они способствуют активации симпатической системы и потенцируют, таким образом, проявления КС (одним из побочных эффектов этих препаратов является гиперемия лица и ощущение жара). Эти препараты могут быть использованы только в поздней постменопаузе, чаще всего в сочетании с β-адреноблокаторами. Следует применять только пролонгированные формы с замедленным высвобождением препарата. Хорошо зарекомендовал себя амлодипин, который может использоваться как самостоятельно, так и в комбинации с другими препаратами.
Агонисты имидазолиновых рецепторов. Принимая во внимание расстройство регуляции симпатической нервной системы и метаболические нарушения у женщин в постменопаузе, вполне обоснованным выглядит повышенный интерес исследователей к относительно новой группе антигипертензивных препаратов – агонистам имидазолиновых рецепторов.
Это относительно новая и перспективная группа препаратов центрального действия, которая оказывает влияние на тонус симпатической нервной системы. Тонус симпатической нервной системы регулируется через центры, расположенные в стволе головного мозга (рострально-вентролатеральная область продолговатого мозга). В этой области расположены различные типы рецепторов, в том числе α2-адренорецепторы и имидазолиновые рецепторы. Имидазолиновые рецепторы активно регулируют активность симпатической нервной системы. Снижение ее активности приводит к понижению уровня АД. При АГ в КП применяется препарат центрального действия – селективный агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин (физиотенз). Начальная доза составляет 0,2 мг в день, через три недели при недостаточной эффективности доза может быть увеличена до 0,4 мг (прием однократный). Максимальная доза – 0,6 мг, разделенные на два приема. Весьма показан физиотенз при наличии метаболического синдрома. Особо эффективен физиотенз на ранних этапах формирования АГ на фоне нейровегетативной симптоматики (приливов, повышенной потливости). Препарат практически не дает гипотонии, может применяться при высоком нормальном АД при наличии показаний для снижения АД, например у больных сахарным диабетом. Он не влияет на сердечный выброс и легочную гемодинамику. Учитывая заинтересованность центральной нервной системы и симпатической нервной системы в формировании клиники КС и АГ, использование препарата центрального действия при АГ, манифестировавшейся в климактерическом периоде, является весьма перспективным.
Антигипертензивная эффективность агонистов имидазолиновых рецепторов сопоставима с таковой препаратов основных классов: ингибиторов АПФ, диуретиков, β-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов. Для женщин с АГ в пери– и постменопаузе важно, что снижение АД под действием моксонидина происходит преимущественно за счет сосудорасширяющего эффекта и снижения общего периферического сосудистого сопротивления, так как из-за снижения продукции эстрогенов у этих пациенток развивается вазоконстрикция.
Современные руководства рекомендуют использовать клонидин и другие препараты центрального действия для устранения вегетативного компонента климактерического синдрома, в частности приливов. Однако большое число побочных эффектов центральных агонистов α2-адренорецепторов первых поколений делает их неприемлемыми для систематического лечения больных с климактерической АГ.
Наиболее рациональные комбинации при АГ в перименопаузе:
• Моэкс (другой ингибитор АПФ) + диуретик (гипотиазид, индапамид).
• Моэкс (другой ингибитор АПФ) + диуретик (гипотиазид, индапамид) + небилет.
• Теветен (другой блокатор рецепторов к ангиотензину II) + диуретик (гипотиазид, индапамид).
• Физиотенз + диуретик (гипотиазид, индапамид).
• Физиотенз + моэкс (другой ингибитор АПФ) или теветен (другой блокатор рецепторов к ангиотензину II).
• Физиотенз + нормодипин (амлодипин).
• Небилет + диуретик (гипотиазид, индапамид).
Заместительная горомональная терапия и артериальная гипертензия
Заместительная горомональная терапия не может заменить гипотензивную терапию и самостоятельно применяется только в тех случаях, когда пациентке показаны немедикаментозные методы коррекции АД. Во всех остальных случаях наличие АГ не является противопоказанием для проведения ЗГТ, которая существенно улучшает профиль факторов риска сердечно-сосудистых катастроф. Назначение гипотензивной терапии целесообразно осуществить до начала ЗГТ.
Показанием к проведению ЗГТ является прежде всего наличие клиники КС. В случае тяжелой АГ это является непременным условием успешной терапии, если АГ отсутствует, то даже при длительном проведении ЗГТ сохраняются выраженные нейровегетативные явления. Для таких женщин типично сохранение приливов, сердцебиения, повышенной потливости. Поэтому складывается впечатление о недостаточной эффективности ЗГТ.
Однако значение ЗГТ для женщин с АГ трудно переоценить. Эстроген-гестагенные препараты способствуют уменьшению колебаний АД и ЧСС в течение суток, что существенно облегчает подбор гипотензивных препаратов.
Клинические ситуации, в которых целесообразно проведение ЗГТ без гипотензивной терапии:
– у женщин с факторами риска АГ;
– у женщин с повышенным нормальным давлением;
– в группах низкого и среднего риска на этапе модификации образа жизни.
Выбор препаратов для ЗГТ у женщин с АГ определяется несколькими моментами:
Прежде всего необходимо обратить внимание на гинекологический статус пациентки, наличие миоматозных узлов, гиперплазии эндометрия в анамнезе и т. д.
Тем не менее наличие АГ существенно ограничивает применение некоторых препаратов:
Выбор эстрогена. Целесообразно выбирать препараты, содержащие эстрадиола валерат или 17β-эстрадиол. Не желательно применять конъюгированные эстрогены.
Выбор гестагена. В зависимости от статуса пациентки (наличие или отсутствие признаков гиперандрогении, пре– или постменопауза), массы тела (избыточная, ожирение, развернутая клиника метаболического синдрома), тяжести АГ необходимо выбрать гестагены, не оказывающие отрицательного влияния на обмен глюкозы и инсулина. Выбор может быть сделан в пользу дюфастона у женщин в перименопаузе без явных признаков гиперандрогении. Дюфастон входит в состав фемостона, где сочетается с 17β-эстрадиолом. У женщин в перименопаузе с признаками гиперандрогении препаратом выбора может явиться климен, содержащий эстрадиола валерат и ципротерона ацетат, особо показан данный препарат при выраженной гиперхолестеринемии. Назначение ЗГТ проводится только гинекологом-эндокринологом, который должен учитывать наличие АГ и своевременно направлять женщину для терапии АГ к терапевту.
Глава 3
ЗАПОР В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
Запор – одна из самых распространенных жалоб в пожилом возрасте. Около 30 % лиц старше 60 лет сами сообщают о запорах и почти 40 % жалуются, когда их об этом спрашивают. Женщины чаще страдают запорами, чем мужчины. Половина людей старше 65 лет используют слабительные средства.
Термин "запор" врачи, а тем более больные, понимают по-разному. Одни считают запором затруднение дефекации или ощущение неполного опорожнения, или слишком плотную консистенцию кала при регулярном ежедневном стуле; другие – нерегулярный стул независимо от его консистенции или небольшое количество фекалий при регулярной дефекации.
Согласно современным представлениям, запор можно определить как нарушение пассажа по толстой кишке, характеризующееся частотой стула менее 3 раз в неделю и сопровождающееся хотя бы одним из следующих признаков: чувством неполного опорожнения, небольшим количеством и плотной консистенцией кала и натуживанием не менее четверти времени дефекации.
Хронический запор у пожилых людей является симптомом различных патологических состояний, таких как синдром раздраженной толстой кишки, дивертикулез, склеродермия, ожирение, сахарный диабет, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, эмфизема, асцит, инсульт, гипокалиемия, болезнь Паркинсона, депрессия, геморрой, анальные трещины, выпадение прямой кишки и др.
В патогенезе хронического запора определенную роль играют возрастные физиологические изменения. Морфологическая структура органов, двигательная активность, секреция, иммунная система и кишечная микрофлора с возрастом изменяются, ослабевает рефлекс акта дефекации. Все это приводит к снижению чувствительности в прямой кишке и ее мышечной слабости. В аноректальной зоне возникают нейропатические изменения. Старые люди часто не чувствуют наполнение прямой кишки и не ощущают позывов к дефекации. Им необходим больший объем наполнения прямой кишки для достижения расслабления внутреннего анального сфинктера. У пожилых пациентов снижается двигательная активность толстой кишки и увеличивается время транзита по ней. Имеют значение и возрастные изменения пищеварительного тракта: снижение жевательной функции и функции сфинктеров, уменьшение секреции слюнных желез, желудка и поджелудочной железы, снижение функции Т-лимфоцитов и уменьшение количества полезной микрофлоры кишечника.
С возрастом растет число используемых лекарств, поэтому вероятность их побочных эффектов (в том числе и запоров) также увеличивается.
Лекарственные препараты, вызывающие запор: холинолитики; опиаты; антидепрессанты; нейролептики; блокаторы кальциевых каналов; мочегонные; слабительные; алюминий– и кальцийсодержащие препараты; ионы железа; антибиотики, сульфаниламиды. Клиническая картина при хронических запорах чрезвычайно разнообразна. Пожилые люди чувствуют подавленность, беспокойство, метеоризм, кишечную колику, головокружение, депрессию, бессонницу. Общими симптомами являются абдоминальные боли, различные по своей интенсивности и локализации, которые чаще всего наблюдаются в дневное время. Хронический запор у пожилых может осложняться копростазом и, как следствие, кишечной непроходимостью.
Принципы лечения запора у пожилых людей:
– лечение основного заболевания;
– устранение негативных лекарственных влияний;
– изменение образа жизни;
– увеличение умственной и физической активности;
– дозированная гимнастика;
– массаж живота;
– физиотерапевтические процедуры (электростимулирующая терапия, при отсутствии противопоказаний);
– правильный рацион питания с включением пищевых волокон и полноценный водный баланс;
– слабительные;
– прокинетики (в отдельных группах больных);
– спазмолитики (в отдельных группах больных);
– препараты, имеющие сродство к серотониновым рецепторам.
Для успешного действия пищевых волокон необходим суточный объем жидкости не менее 1,5 л, в противном случае они выполняют функцию сорбентов, т. е. поглощают жидкость из кишечника, и усиливают запор. Однако пожилые больные часто не могут соблюдать водный баланс из-за сердечной недостаточности, трудности передвижения по квартире, постельного режима, забывчивости и др. Поэтому пищевые волокна нужно рекомендовать пожилым людям с большой осторожностью и контролировать их применение. Все это диктует необходимость более широкого использования у пожилых больных слабительных средств. У некоторых групп пожилых пациентов недопустимо повышение внутрибрюшного давления при натуживании (инфаркт миокарда, тяжелая артериальная гипертония, аневризмы, венозные тромбозы, ретинопатия, грыжи, ректальные трещины, геморрой или ректальный пролапс и др.); им, безусловно, показаны слабительные. Слабительные назначают также при лекарственных запорах, когда препараты, вызывающие запор, не могут быть отменены (опиаты при хронической боли, антидепрессанты, антипаркинсонические средства). Короткие курсы слабительных рекомендуются в пре– и постоперационном периоде и при подготовке к исследованиям кишечника. Остальным категориям больных слабительные показаны лишь при неэффективности немедикаментозных методов, и при этом выбор слабительного препарата должен быть тщательно обоснован. В то же время около 30 % больных старше 60 лет постоянно принимают слабительные самостоятельно или по рекомендации врача, причем в большинстве случаев эти препараты стимулирующего действия, вызывающие привыкание и развитие "инертной" кишки.
Имеющиеся в настоящее время слабительные средства могут быть сгруппированы согласно различным механизмам их действия:
– объемные средства (отруби, семена льна и т. д.);
– осмотические средства (солевые слабительные, сорбитол, лактулоза);
– ди– и олигосахариды (пребиотики);
– антиабсорбенты, стимулирующие секрецию (антрахиноны и др.);
– другие вещества и методы (пробиотики, лаваж и др.).
Приведем характеристику слабительных средств по механизму действия.
Препараты, обладающие осмотическими свойствами:
– олигосахара (лактулоза (дюфалак), нормазе, портолак, лактитол);
– спирты (сорбитол, маннитол, глицерин);
– солевые слабительные (магния сульфат, глауберова соль и др.).
Осмотические слабительные, несмотря на общий механизм, отличаются друг от друга зоной действий. Так, спирты с относительно короткой цепью из 3 – 6 углеродных атомов (сорбитол, маннитол, глицерин) и солевые слабительные действуют на уровне тонкой кишки и способствуют выделению в ее просвет большого количества жидкости, что сопровождается разжижением кала, часто до степени диареи.
Олигосахара, прежде всего лактулоза (дюфалак), не всасываются в тонкой кишке, так как там отсутствуют расщепляющие их ферменты. Препараты действуют только в толстой кишке. Синтетический дисахарид лактулоза подвергается бактериальной ферментации и гидролизу до фруктозы и галактозы, главным образом бифидобактериями, в меньшей степени лактобактериями, что приводит к увеличению их биомассы. Конечными продуктами метаболизма лактулозы являются летучие жирные кислоты, которые, помимо гипохолестеринемического, гиполипидемического, антипролиферативного, оказывают осмотическое действие.
Препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого, что приводит к повышению внутрипросветного давления и стимулирует кишечную перистальтику:
– пищевые волокна;
– гидрофильные коллоиды (полиэтиленгликоль, макрогольфорлакс).
Многоатомные спирты (полиэтиленгликоль, макроголь-форлакс), как и пищевые волокна, относятся к гидрофильным коллоидам. Кроме того, они оказывают умеренно выраженное осмотическое действие. Благодаря этому увеличивается объем кишечного содержимого. Недостаток слабительных этой группы – медленно развивающийся эффект (через 10 – 20 дней). У некоторых больных с выраженной гипотонией кишки эти препараты неэффективны.
Препараты, размягчающие фекалии (почти не используются в клинической практике):
– вазелиновое и другие минеральные масла;
– жидкий парафин.
Препараты, содержащие или высвобождающие раздражающие субстанции, которые усиливают кишечную секрецию и снижают абсорбцию:
– антигликозиды (препараты сены, крушины, ревеня);
– производные дифенилметана (фенолфталеин, бисакодилдильколакс, гликосульфат натрия-гутталакс) и касторовое масло.
Препараты с местнораздражающим действием могут использоваться у пожилых людей в виде свечей для стимуляции тонуса анального сфинктера и улучшения дефекации.
Все слабительные с секреторным действием (антрахиноны, производные дифенилметана, касторовое масло) взаимодействуют с эпителиальными структурами кишечника и вызывают активную секрецию жидкости в его просвет, одновременно уменьшая всасывание. Все эти средства вызывают кратковременную, а при длительном приеме – постоянную секреторную диарею, что приводит к излишней потере жидкости и электролитным нарушениям, прежде всего к гипокалиемии. Ионы калия наряду с прочими механизмами поддерживают тонус гладкой мускулатуры кишечника, поэтому снижение концентрации калия в крови неизбежно приводит к гладкомышечной реклаксации и усилению запора, если он вызван гипотонусом кишечной стенки. Нарушение жидкостного гомеостаза способствует развитию вторичного гиперальдостеронизма, что, в свою очередь, сопровождается потерей калия, и порочный круг замыкается. Это один из основных механизмов привыкания и усиления запоров при длительном использовании всех секреторных слабительных.
Второй механизм привыкания доказан для антрахинонов и дериватов дифенил-метана. Эти препараты, действуя на уровне нейронов подслизистого сплетения, вызывают образование оксида азота, который расслабляет гладкие мышцы и ингибирует перистальтику. При длительном применении развиваются дегенеративные изменения энтеральной системы. Предполагается, что слабительные этих групп оказывают также мутагенное действие и обладают генотоксичностью.
Таким образом, стимулирующие слабительные не рекомендуется применять длительно, а тем более постоянно, особенно пожилым больным, у которых кишечная гипотония и замедленный транзит являются основными механизмами запора.
Прокинетики. Из прокинетиков для лечения медленно-транзитного запора существует только один препарат – тримебутин (дебридат).
Тримебутин, действуя на энкефалинергическую систему кишечника, является регулятором его перистальтики. Обладая сродством к рецепторам возбуждения и подавления, оказывает стимулирующее действие при гипокинетических состояниях гладкой мускулатуры кишечника и спазмолитическое – при гиперкинетических. Препарат действует на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, снижает давление сфинктера пищевода, способствует опорожнению желудка и усилению перистальтики кишечника, а также способствует ответной реакции гладкой мускулатуры толстой кишки на пищевые раздражители. Тримебутин восстанавливает нормальную физиологическую активность мускулатуры кишечника при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, связанных с нарушениями моторики.
Препарат тримебутин может быть полезен:
– при функциональных заболеваниях ЖКТ, проявляющихся, в частности, болями и коликами в брюшной полости, спазмами кишечника, метеоризмом и запором: по 1 – 2 таб. (100 – 200 мг) 3 раза в сутки;
– при гастродуоденальных заболеваниях (боли в животе, нарушения пищеварения, тошнота, рвота) – по 1 – 2 таб. (100 – 200 мг) 3 раза в сутки;
– при хроническом идиопатическом запоре, замедленном прохождении содержимого через толстую кишку. Через месяц терапии (тримебутин, 300 мг/cут перорально) объективно увеличивается число дефекаций, наступает облегчение симптомов, связанных с запором;
– при послеоперационной непроходимости у пациентов, перенесших операцию на брюшной полости (400 мг, внутривенно);
– при подготовке к рентгенологическому и эндоскопическому исследованиям ЖКТ.
Спазмолитики. Спазмолитические препараты показаны только у больных с доказанным гиперкинетическим спастическим механизмом запора, что в пожилом возрасте бывает редко.