Поскольку у психосоматических пациентов способность к интраспекции существенно снижена, принимая решение о том, в какой мере пациенту показана психоаналитическая терапия, необходимо учитывать степень интроекции. С точки зрения терапевтических целей является важным, в какой мере пациент способен оценить эффект от своих решений проблемы, реакций или поведения в целом. Если пациент ригиден в своем поведении, приводящем к болезни, то он не будет мотивирован менять свое поведение.
В диагностических и терапевтических целях необходимо выяснить модели репрезентируемого мира у пациента. Модели репрезентации мира включают в себя: 1) способен ли пациент осознавать свое физическое функционирование; 2) в какой мере репрезентанты Я развиты на уровне мышления, речи, фантазирования и чувствования. Сумму репрезентантов называют идентичностью человека. Иерархическая модель личности, которая включает: А) интеллект; Б) эмоции и аффекты; В) психосоматическое поведение, – может анализироваться с помощью специальных психотерапевтических техник. При лечении психосоматических болезней чрезвычайно важно то, в какой степени аналитик способен мобилизовать вытесненные чувства. До тех пор, пока пациент понимает проблематику своей болезни исключительно рационально и не может пережить ее или переработать эмоционально, едва ли следует ожидать существенного изменения в функционировании и поведении. При психоаналитической терапии происходят прогрессивные структурные преобразования между интрапсихическими репрезентантами. При этом могут возникать также и новые иерархические схемы мышления, чувствования и поведения. В психоанализе прежде всего работают с идеаторными компонентами идео-эмоцио-моторных репрезентантов. Терапевт предполагает, что правильное представление о поведении вместе со связанными с ним чувствами будет способствовать правильному поведению в реальности. Считается, что психосоматические синдромы могут быть результатом патологических интрапсихических процессов переработки, но если этот результат ассоциирован с психической ригидностью, то аналитическая техника малоэффективна. В процессе психоаналитической терапии возможна трансформация симптоматики. Чем больше устраняется психосоматическая защита, тем более явными становятся истерические симптомы, и наоборот. Смещение симптоматики свидетельствует о выздоровлении.
Стратегия психоаналитического лечения психосоматического пациента
• Стимуляция пациента в выражении своих наиболее важных чувств, вызванных фрустрацией. Если в ходе первого интервью удается мобилизовать соответствующие чувства фрустрации, то есть вероятность того, что психосоматическая симптоматика исчезнет.
• Обсуждение с пациентом содержания его идеалов величия и совести. Тем самым попытаться дать пациенту первое представление о роли его Сверх-Я и о том, как оно функционирует в стрессогенных жизненных ситуациях. Цель этапа – ослабление нарциссического сопротивления.
• Трансформация симптоматики – появление тревоги и агрессии. Психосоматические симптомы исчезают или, по меньшей мере, значительно ослабевают, если пациент способен предаваться пассивным и регрессивным чувствам. На этом этапе психотерапевту отводится роль защитника с тезисом о том, что "не каждая сдача означает капитуляцию".
• Этап свободного выражения пациентом подавленных чувств и аффектов. Фактически у психосоматических пациентов пережитый в сознании страх означает активацию всех подавленных и вытесненных чувств тревоги, а также крайнюю нарциссическую обиду. Поэтому этот этап требует особой деликатности и осторожности со стороны психотерапевта.
• Длительная психотерапевтическая работа с "симптомом-привычкой" – присоединение техник поведенческой психотерапии.
4.2 Техники поведенческой психотерапии
Работа с болью [73]
• Осознание того, что хотя боль и составляет некоторую часть вашего опыта, она не захватывает его целиком.
Подстройка к боли
• Спросите у "боли", какое сообщение содержится в ней.
• Постройте собственную шкалу боли:
0 – отсутствие всякой боли;
1 – дискомфорт;
2 – слабая боль;
3 – умеренная боль;
4 – сильная боль;
5 – самая сильная боль, которую Вы когда-либо испытывали.
• Проградуируйте интенсивность ощущения.
• Отметьте уровень своей боли по шкале.
• Тщательно разберитесь в ней.
• Отметьте субмодальности боли.
• Где она расположена?
• Насколько она интенсивна?
• Какая у нее температура?
• Какой у нее размер?
• Какую поверхность она захватывает?
• Если бы эта боль превратилась в звук, то на что он был бы похож?
• Если бы у нее был цвет, то какого цвета была бы боль?
Трансформация переживания боли, производимая постепенно
• Прислушайтесь к внутреннему звуку боли и постепенно изменяйте этот звук – снижайте громкость, ритм, перемещайте источник звука – добейтесь состояния комфортного звучания.
• Поработайте с образом боли – изменяйте яркость, плотность и цвет. Найдите лучший цвет для себя
• Измените метафору боли:
1) "боль похожа на….потому что…"
2) "когда я испытываю эту боль, я чувствую… потому что…"
3) "когда я чувствую боль, я испытываю облегчение, потому что…"
Прогрессивная мышечная релаксация (по Jacobson [74])
Пожалуйста, сядьте поудобнее. Ваши руки положите на живот или бедра. Если Вы лежите, руки покоятся вдоль Вашего тела … Вы слышите мой голос… Посторонние звуки воспринимаются все равнодушнее. Вы дышите спокойно и равномерно и расслабляетесь, насколько Вы можете…
• А теперь сконцентрируйтесь на Ваших ступнях и ногах… Если Вы сидите, поднимите обе ноги так, чтобы колени были полностью согнуты. Лежа согните ноги только в коленях. А теперь подтяните носки ног в направлении лица … подтяните их как можно больше, осознавая напряжение, … а теперь расслабьте стопы и ноги, как будто Вы "бултыхнули мокрый мешок" и теперь испытываете совсем другое ощущение в ногах и стопах, это ощущение расслабления (пауза около 30 сек) …
Пожалуйста, повторите упражнение: снова согните обе ноги и обе стопы …
• Снова поднимите обе ноги до тех пор, пока колени не будут согнуты до предела; на этот раз носки ног оттяните в направлении от лица, к полу … И расслабьтесь… Повторите это еще раз очень быстро и получите удовольствие от расслабления…
Пожалуйста, повторите упражнение: снова поднимите обе ноги…
• Теперь сконцентрируйтесь на Вашей тазовой мускулатуре. Напрягите ее и удерживайте это напряжение некоторое время… И расслабьте, отпустите мышцы очень быстро … (пауза около 30 с.)…
Пожалуйста, повторите упражнение …
• Мышцы живота напрягайте следующим образом: сначала выпячивая брюшную стенку так, чтобы она была совсем твердой … теперь втяните живот, напрягая его таким образом, удерживайте напряжение … и еще раз выпятите живот… А теперь расслабьтесь, полностью расслабьтесь … и отчетливо ощутите это расслабление … Возможно, Вы испытываете те же ощущения, что и после чудесного, приятного массажа…
Пожалуйста, повторите упражнение …
• Теперь сконцентрируйтесь на мускулатуре спины… Медленно прогнитесь, ощутите напряжение во всей спине… расслабьтесь … Если хотите, Вы можете не только ощутить расслабление, но и получить от этого удовольствие…
Пожалуйста, повторите упражнение …
• Теперь напрягаем мускулатуру грудной клетки. В порядке исключения Вы можете сейчас один раз глубоко вдохнуть через нос "неправильно" … только в грудную клетку. Задержите дыхание и почувствуйте напряжение … А теперь расслабьтесь снова: выпустите воздух, Ваше дыхание сейчас ровное и спокойное, незаметное для Вас …
Пожалуйста, повторите упражнение …
• Сконцентрируйтесь теперь на своих плечах. Напрягайте мышцы плеч, поднимая их как можно выше, пока голова совсем не окажется между плечами… Отведите плечи вперед… а теперь назад; почувствуйте это напряжение очень отчетливо … и расслабьтесь снова… Вы освободили все свои мышцы и можете снова испытывать приятное расслабление…
Пожалуйста, повторите упражнение …
• Теперь очередь шейной и жевательной мускулатуры. Упражнение делаете медленно и осторожно. Пожалуйста, медленно отклоните голову назад… медленно поворачиваете ее круговым движением вправо так, чтобы правое ухо легло на правое плечо … затем вращайте дальше вперед, пока подбородок не будет прижат к груди … и дальше через левое ухо … и снова по кругу назад, возвращая голову в исходное положение … А теперь по кругу вращаем ее в обратную сторону через левое ухо … через прижатый к груди подбородок … и через правое ухо … в исходную точку… А затем расслабьтесь, полностью расслабьтесь. В положении сидя голова снова находится в удобном и расслабленном положении, в позе лежа она свободно покоится на подушке…
Пожалуйста, повторите упражнение …
• Теперь напрягите свою лицевую мускулатуру как можно сильнее: сожмите крепко зубы, зажмурьте глаза и наморщите лоб… И расслабьтесь, расправьте лоб, а также малые мышцы вокруг рта и глаз. Язык совершенно свободно лежит во рту, челюсть полностью расслаблена…
Пожалуйста, повторите упражнение …
• Сконцентрируйтесь теперь на своих руках. Вытяните их вперед, как будто хотите что-то потрогать впереди. Вы чувствуете напряжение в руках, включая и плечи, растопырьте пальцы и разведите кисти рук… вытяните, растопырьте, разведите… и расслабьте, дайте свободно упасть своим рукам, просто бросьте их … почувствуйте расслабление…
Пожалуйста, повторите упражнение …
• Сожмите пальцы в кулаки, медленно сгибайте руки в локтях, плотно прижмите кулаки к верхней части грудной клетки, почувствуйте напряжение в мышцах рук, включая плечи … и расслабьте, опустите руки… руки снова лежат свободно, почувствуйте расслабление…
Пожалуйста, повторите упражнение …
• После этого заключительного упражнения Вы можете некоторое время оставаться в состоянии физического расслабления и наслаждаться им… Оставляйте глаза закрытыми, пока я буду считать от 1 до 5. На каждый счет делайте глубокий вдох и выдох, на счет 5 откройте глаза, потянитесь и Вы почувствуете себя бодрым и свежим, в полном сознании возвращаясь в состояние бодрствования…
• Теперь я начинаю считать: 1… 2… 3… 4… 5… Откройте глаза! Вы свежи, бодры и активны. Повращайте теперь, пожалуйста, пару раз руками… (а если Вы лежали, медленно поднимите верхнюю половину тела и спустите ноги на пол); теперь еще раз повращайте руками… Затем медленно встаньте и пройдитесь по комнате. Двигайтесь энергичнее… Упражнение окончено.
Заключение
Диагностика хронической боли и ее лечение представляет сложную медицинскую проблему. Лечащие врачи назначают терапию в зависимости от своей специализации и нередко грешат полипрагмазией. Для пациента лечение не должно быть тяжелее самого страдания и снижать качество его жизни. Алгические синдромы требуют для своей диагностики комплексного подхода и широты знаний. В первую очередь врачу необходимо исключить органические заболевания и состояния, требующие ургентной помощи. Вторым этапом является диагностика для выделения основных патогенетических механизмов боли для составления плана лечения.
Терапию следует начинать со щадящих методов, к которым относятся аромотерапия, фитотерапия и применение гомеопатических препаратов. При недостаточной эффективности лечения следует использовать физиотерапию и акупунктуру, а также введение гомеопатических препаратов в биологически активные точки (гомеосиниатрия). Натуропатические методы терапии следует сочетать с психотерапией. При недостаточной эффективности проводится терапия психофармакологическими средствами и специфическая терапия болевых синдромов.
Литература
1. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи). – Журнал неврологии и психиатрии. – 1999. – № 4. – С. 4–16.
2. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., Ледерах-Гофманн. Психосоматичний хворий на прийомi у лiкаря. – Пер. с нем. – К.: АДЕФ-Украiна. – 1997. – 328 с.
3. Руководство по психиатрии: в 2-х т. Т.2. Под ред. А.С. Тиганова. – М.: Медицина, 1999. – 784 с.
4. Клиническая психиатрия: пер с англ. Доп.// гл. ред. Т.Б. Дмитриева. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. – 505 с.
5. Карманное руководство к МКБ-10: Классификация психических и поведенческих расстройств (с глоссарием и исследовательскими диагностическими критериями)/ Сост. Дж. Э. Купер; Под ред. Дж. Э.Купера/ Пер. с англ. – К.: Сфера, 2000. – 464 с.
6. Гольдберг Д., Хаксли П. Распространенные психические расстройства: Биосоциальная модель. Пер. с англ. – К.: Сфера, 1999. – 256 с.
7. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. – М.: Экспертное бюро-М, 1997. – 496 с.
8. Кечур Р.В. Соматоформнi больовi розлади (клiнiко-типологiчне дослiдження). Автореф. дисс. канд. мед. наук. – Киiв: Укр. НДI CСП, 1999. – 19 с.
9. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / Под ред. А.М. Вейна. – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – 752 с.
10. Бадалян Л.О., Берестов А.И., Дворников А.В. Головные боли у детей и подростков. – М.: МП "Рарог", 1991. – 60 с.
11. Десятников В.Ф., Сорокина Т.Т. Скрытая депрессия в практике врачей. – Мн.: Выш. Школа, 1981. – 240 с.
12. Шток В. Головная боль. – М.: Медицина, 1987. – 294 с.
13. Болезни нервной системы: (Руководство для врачей) / Под ред. П.В. Мельничука. – Т.I. – М.: Медицина, 1982. – 368 с.
14. Болезни нервной системы: (Руководство для врачей) / Под ред. П.В. Мельничука. – Т.II – М.: Медицина, 1982. – 400 с.
15. Олесен Дж. Диагностика головной боли // Неврологический журнал. – 1996. – № 4. – С. 4–11.
16. Боконжич Р. Головные боли. – М.: Медицина, 1984. – 312 с.
17. Вейн А.М. Головная боль //Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова, 1996. – Т.96. – № 3. – С. 5–8.
18. Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Каримов Т.К. Головная боль. – М., 1994. – 284 с.
19. Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Слюсарь Т.А. Мигрень. – М., 1995. – 184 с.
20. Карлов В.А. Терапия нервных болезней. – М.: Медицина, 1987. – 504 с.
21. Прусински А. Мигрень. – М.: Медицина, 1979. – 198 с.
22. Шефер Д.Г. Диэнцефальные синдромы. – М.: Медгиз, 1962. – 307 с.
23. Hartwig M. Headache and facial pain. – Stuttgart – New York: Thieme Verlag, 1981. – 267p.
24. Zugur K.D. The treatment of migraine / Wolff´s Headache and other headpain. – New-York-Oxford, 1987. – P. 87–111.
25. Эглитис И.Р. Сенестопатии. – Рига: Зинатне, 1977. – 184 с.
26. Карвасарский Б.Д. Неврозы. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: Медицина, 1990. – 576 с.
27. Chun W.X. An approach to the nature of tension headache // Headache. – 1985. – Vol.25, № 4.
28. Гольдберг Д., Бенджамин С., Крид Ф. Психиатрия в медицинской практике. / Пер. с англ. – К.: Сфера, 1999. – 304 с.
29. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. Пер. с англ. – В 2 томах. – К.: Сфера, 1997. – Т.1 – 298 с.; Т.2 – 435 с.
30. Schmitt H. Kopfschmerzen in der Augenheikunde // Therapiewoche. – 1980. – Vol.30, № 4.
31. Hauser W. Kopfschmerz in der Dermatologie // Therapiewoche. – 1980. – Vol.30, № 4.
32. Камянов И.М. Невропатология в психиатрической клинике. – Рига: Зинатне, 1984. – 190 с.
33. Камянов И.М. Невропатологические синдромы в психиатрической клинике. – Рига: Зинатне, 1989. – 188 с.
34. Huber G. Die coenästhetische Schizophrenie. – Fortschr. Neurol. Psychiat. – 1957. – Jg. 25, № 9. – S. 491–520.
35. Каннабих Ю.В. Циклотимия, ее симптоматология и течение. – Дисс. – М., 1914. – 154с.
36. Болдырев А.И. Эпилепсия у взрослых. – 2-е изд., перераб. и доп./ АМН СССР. – М.: Медицина, 1984. – 288 с.
37. Рачков Б.М. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения височной эпилепсии. – Автореф. дисс… доктора мед. наук. – Л., 1975. – 28 с.
38. Geets W. Cephalee epileptique. – Acta Neurol. Belg. – 1976. – Vol.76, № 1. – P. 3–19.
39. Лобзин В.С. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии. – Л.: Медицина, 1984. – 20 с.
40. Kroenke K., Mangelsdorf R. Common symptoms in ambulatory care: incidence, evaluation, therapy and outcome.// Am. J. Med. – 1989. – № 86. – P. 262–266.
41. Weintraub A. Vertebragene Syndrome aus psychosomatischer Sicht // Fortbildungskurse Rheumatol. – 1979. – № 2. – S. 206–219.
42. Wolff H.G. Headache and other head pain. – New York, London: Oxford Univ. Press, 1948.
43. Губа Г.П. Справочник по неврологической семиологии. – 2-е изд., испр. и доп. – Киев: Вища школа. Головное изд-во. – 1983. – 520 с.
44. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. – М.: Медгиз,1944. – 146 с.
45. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. – М.: МГУ, 1987. – 167 с.
46. Смулевич А.Б. Психическая патология и ишемическая болезнь сердца (к проблеме нозогений) // Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. – М.: Либрис, 1994. – С. 12–19.
47. Вейн А.М., Соловьева А.Д. Нейросоматические аспекты кардиоваскулярной патологии // Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. – М.: Либрис, 1994. – С. 32–39.
48. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. Т.1. Пер англ. – М.: Медицина, 1994. – 672 с.
49. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. Т.2. Пер англ. – М.: Медицина, 1994. – 528 с.
50. Солдатченко С.С., Кащенко Г.Ф., Пидаев А.В., Гладун М.И., Дыхнова Т.В. Эфирные масла – аромат здоровья. – Симферополь: Таврида, 2001. – 176 с.
51. Валнэ Ж. Аромотерапия. Пер. с франц. – Лион, 1987.
52. Крылов А.А., Песонина С.П., Крылова Г.С. Гомеопатия для врачей общей практики. – СПб: Питер Паблишинг, 1997. – 416 с.
53. Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А. Гомеопатия и антигомотоксикология в терапии психических расстройств. – К.: УВМА-ВЕАП, 2001. – 172 с.
54. Берике В. Materia medica гомеопатических препаратов. – Смоленск: Гомеопатическая медицина, 1997. – 677 с.
55. Култер К.Р. Портреты гомеопатических препаратов. Психофизический анализ конституциональных типов. Ч.1. – М.: Гомеопатическая медицина, 1998. – 366 с.
56. Култер К.Р. Портреты гомеопатических препаратов. Психофизический анализ конституциональных типов. Ч.2. – М.: Гомеопатическая медицина, 1998. – 374 с.
57. Ordinatio antihomotoxica et materia medica. – М.: Arnebia, 1998. – 452 с.
58. Калинин В.В. К проблеме фибромиалгии (предварительные данные) // Депрессии и коморбидные расстройства / Под ред проф. А.Б. Смулевича. – М.: НЦПЗ РАМН, 1997. – С. 286–287.
59. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. – СПб: Медицинское информационное агентство, 1995. – 568 с.
60. Von Knorring L. The pathogenesis of chronic pain syndromes // Nord. J. Psychiat. – 1989. – Vol.43 (Suppl. 20). – P. 35–41.
61. Karoly P. The assessment of pain: Concepts and procedures // Measurement strategies in health psychology / P. Karoly (Ed.). – N.Y.: John Wiley, 1985. – P. 461–515.