2.4 Висцеральные боли
При заболевании у пациента формируется свое представление о нем, или "внутренняя картина болезни". По Р.А. Лурии, это – все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм [44]. Опираясь на работу В.В. Николаевой [45] и собственный клинический опыт, мы считаем необходимым выделить четыре уровня психического отражения болезни, независимо от объективных органических изменений, в психике заболевшего:
• I – уровень ощущений;
• II – уровень эмоциональный;
• III – уровень когнитивный;
• IV – уровень мотивационно-поведенческий.
Как и при соматических заболеваниях, при хроническом болевом расстройстве, несмотря на отсутствие органических изменений, формируется внутренняя картина болезни, которая по своим проявлениям может достигать значительного драматизма. Выделенные уровни внутренней картины болезни имеют значение для построения терапевтической стратегии для каждого конкретного больного.
2.4.1 Боли в груди
Синдром кардиалгии - по существу психогенное страдание, оно занимает одно из ведущих мест среди функциональных расстройств внутренних органов. Его частота, по данным разных авторов, составляет от 20 до 50 %. Больные обращаются, в первую очередь, к терапевтам и кардиологам. Помимо жалоб на боли в области сердца, особая роль отводится тревоге и расстройству дыхания – "нейрогенной гипервентиляции". Практически все симптомы связаны с регуляторными нарушениями. При психологическом исследовании у этих пациентов выявляются эмоционально-личностные расстройства невротического круга, тревожные расстройства, ипохондрические и истерические проявления [47]. По поводу кардиалгий пациенты многократно обращаются за медицинской помощью и госпитализируются в терапевтические стационары, где им преимущественно устанавливаются следующие диагнозы: стенокардия, инфаркт миокарда, вегетососудистая дистония, невроз сердца, пароксизмальная тахикардия, шейный остеохондроз, атеросклероз коронарных артерий с явлениями ангионевроза [11].
По сравнению со здоровыми людьми у пациентов с кардиалгией значительно повышена чувствительность и снижена толерантность к экспериментально вызванной боли. При специальном психосенсометрическом исследовании отмечено повышение болевой чувствительности в области сердца, что свидетельствует о том, что болезненные в норме стимулы могут восприниматься как ноцицептивные. Повышенная болевая чувствительность в сочетании с измененным дыхательным циклом указывают на генерализованную психофизиологическую активацию, требующую врачебного внимания.
Наиболее частая причина болей в груди – ишемическая болезнь сердца (ИБС). Несмотря на многообразие гипотез, выдвигаемых при анализе психосоматических взаимоотношений при ишемической болезни сердца, их суть согласно психосоматической теории сводится к взаимодействию психологических дезадаптивных механизмов, повышающих уязвимость личности для ИБС с определенными внешними воздействиями.
Вторая патогенетическая возможность – формирование психических нарушений вследствие ИБС. Психическая патология в этом случае рассматривается в рамках таких клинических категорий, как соматогении и психогении. Соматогении объединяют психические нарушения, связанные с воздействием собственно соматической вредности и по клинической картине соответствуют реакциям экзогенного типа (помрачением сознания, делириозными, галлюцинаторными и конфабуляторно-бредовыми расстройствами). Психогении - реактивные состояния, обусловленные реакцией личности на болезнь и связанные с "внутренней картиной болезни". Психогении составляют 84 % всех психических расстройств, формирующихся у больных ИБС [46]. Патогенность ишемии миокарда как психотравмирующего события связана со значимостью придаваемой болезням сердца в истории цивилизации. А.Б. Смулевичем с соавт. [1, 46] был предложен термин "нозогения", позволяющий выделить реакции, возникающие вследствие осознания угрозы существованию, исходящей от соматической патологии. Типология нозогений в настоящее время может быть построена на основе двухмерной модели, включающей клинические и психологические составляющие. Кратковременные нозогенные реакции на синдромальном уровне определяются невротическими и аффективными расстройствами. Психологическая проработка патологических ощущений выстраивает внутреннюю картину болезни ("гипернозогнозический вариант нозогений") и трансформирует личность пациента по ипохондрическому варианту. При "гипонозогнозическом варианте" внутренней картины болезни клиническая оценка психопатологических синдромов позволяет выделить эйфорию и гипоманию с нарушением критичности и нарушением поведения в виде демонстративно-пренебрежительного отношения к врачебным рекомендациям относительно режима и лечения. По нашему мнению, "гипонозогнозические" варианты внутренней картины болезни следует рассматривать как защитные реактивные образования в глубинно-психологическом смысле, поскольку показано, что с развитием заболевания "гипогнозические" варианты внутренней картины болезни меняются на "гипергнозические" с соответствующими клиническими и поведенческими характеристиками. Клинические проявления затяжных нозогений характеризуются ипохондрическими проявлениями. Выделяют реакции соматизированного и коэнестипатического типа, а также ригидную ипохондрию [46].
Клиническая картина соматизированных реакций складывается преимущественно из гомономных, сходных с дискомфортом при соматической патологии, патологических телесных сенсаций. Соматизированные расстройства сопровождаются избегающим поведением и установлением щадящего режима. Возникновение телесных сенсаций может провоцироваться как реально значимыми, так и условно патогенными психическими и физическими воздействиями. Телесные сенсации, имитирующие симптомы ИБС, отличаются яркостью и изменчивостью. В описании жалоб используются такие метафоры, как "обруч", "веревка", стягивающие грудную клетку, "рука, сжимающая сердце", "гвоздь", вбитый в грудь. В отдельные случаях боли, сходные со стенокардией, проявляются в определенных ситуациях, например, при удалении от места оказания необходимой медицинской помощи, в местах скопления людей, и сопровождаются симптомами, характерными для агорафобии с паническим расстройством (F40.01). Телесные сенсации при реакциях соматизированного типа часто сочетаются с анксиозными (панические атаки с кардиофобией) и конверсионными расстройствами (спазмы в горле и в области эпигастрия, астазия-абазия, парезы, контрактуры, связанные с "щадящим" положением тела и т. п.).
Симптоматика коэнестетических реакций складывается из необычных, гетерономных к возникающим при соматической патологии, ощущений – сенестопатий и сенесталгий, сочетающихся с активным стремлением к устранению или преодолению болей, вмешательству в процесс лечения, использованием особых приемов растягивания или давления на грудную клетку. Обострение состояния обычно происходит аутохтонно и не связано с внешними событиями. Телесные сенсации отличаются вычурностью и причудливостью. В жалобах пациентов они описываются как "раздувание сосудов", "удары током", "разрывы тканей", "жжение на поверхности сердца".
Ригидная ипохондрия определяется доминирующими представлениями с умозрительной интерпретацией причин ишемии миокарда, идеями полного устранения его последствий при минимальной фиксации на телесных ощущениях или других соматических проявлениях. Для пациентов с ригидной ипохондрией типичен "преодолевающий" стиль поведения, при котором наиболее значимы пунктуально выполняемые меры по восстановлению здоровья.
У пациентов со стеничными вариантами психопатологии и инверсией защитного болевого механизма формируется ипохондрия здоровья , при которой пациент, несмотря на формальное принятие ишемии миокарда, тем не менее не осознает тяжести соматической болезни. В основе такого поведения лежит селекция позитивной информации в сочетании с нивелировкой наиболее угрожающих аспектов болезни и недооценкой ее реальной угрозы.
При психологическом личностном обследовании у пациентов с затяжными нозогениями выявлены патологические радикалы в виде невротизма, ригидности, экстраверсии и эгоцентризма.
При кардиалгическом синдроме при маскированной депрессии ведущими являются жалобы на боли, неприятные тягостные ощущения различного характера и интенсивности в области сердца: сжимающие, ноющие, щемящие, сверлящие, жжения, спазма, пульсации, горения, стеснения, давления в "предсердной" области, сильные сердцебиения, перебои в деятельности сердца. Излагая жалобы, эти больные используют необычные сравнения: "огненное ощущение в груди", "шум в сердце", "судороги", "уколы", "спазм за грудиной". Чаще боли довольно постоянные, длительные, реже приступообразные. Локализация болей ограничивается областью грудины, верхушки сердца, но больные подчеркивают их глубокое расположение. Боли возникают в области сердца, распространяются на всю грудную клетку, иррадиируют в область шеи, лопатки, живота и головы.
Наряду с болями и неприятными ощущениями в области сердца больные испытывают перебои, усиленное сердцебиение, удушье, нехватку воздуха, которые сопровождаются страхом смерти ("панические расстройства"). Все описанные жалобы носят спонтанный характер. При обследовании с использованием клинических шкал (шкала Гамильтона и др.) выявляются вегетативные расстройства – нарушение сна, аппетита, снижение веса, запор, и собственно депрессивные нарушения – ощущение внутреннего дискомфорта, разбитости, мышечного бессилия, неопределенного беспокойства, тревоги, волнения, снижение общего тонуса, активности и работоспособности.
В.Ф. Десятников и Т.Т. Сорокина [11] предложили следующие дифференциально-диагностические критерии кардиалгического синдрома при скрытой депрессии и кардиалгий при ишемической болезни сердца (ИБС).
Таблица 2. Дифференциально-диагностические критерии кардиалгического синдрома при маскированной депрессии и кардиалгий при ишемической болезни сердца (ИБС) 
Дополнительными критериями при дифференциальной диагностике могут служить данные общеклинического, гематологического и биохимического исследований, обнаруживающие характерные для ИБС изменения. Отличительные признаки маскированной депрессии, проявляющейся в форме кардиалгий, – это наличие депрессивных симптомов, суточная динамика интенсивности болевого синдрома с наибольшей выраженностью в утренние часы и улучшением к вечеру, периодичность течения.
Кроме вышеизложенного, дифференциальную диагностику функциональных сердечных симптомов проводят со следующими болезнями: неврозы сердца фобические (тип А) и контрфобические (тип Б); гиперкинетический сердечный синдром; пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии [2].
2.4.2 Абдоминальные боли
Психогенные абдоминальные боли встречаются часто, как у госпитализированных пациентов, так и в популяции. Расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) психогенной природы выявляются у 30–60 % больных с заболеваниями пищеварительной системы. Среди больных, страдающих различными заболеваниями ЖКТ с коморбидными депрессивными расстройствами, у 64 % не удалось найти органического субстрата при наличии абдоминальных болей и синдрома раздраженного кишечника [9]. Как отмечается в психоаналитических работах, в возникновении нарушений деятельности желудка, кишечника и пищеварительной системы имеют значение специфические эмоции со стремлением к уверенности и защищенности. Многие люди в условиях разрушения традиционных обществ и глобализации не способны адаптироваться к стремительно меняющимся условиям и прибегают к регрессивным защитным механизмам. Наряду с пищевым поведением, система пищеварения пригодна для соматического посредничества в выражении проблематики уверенности и защищенности, ибо еда представляет собой самую первоначальную форму собственности, гарантирующую существование, а пищеварение – самую первоначальную форму управления и использования этой собственности [2]. Клинические наблюдения подтверждают значение психической составляющей абдоминальных болей. А.М. Вейн с соавт. [9] с позиции невролога, отстаивающего принцип психосоматического единства, предлагает следующую классификацию абдоминальных болей:
• абдоминальные боли, связанные с церебральными (надсегментарными) вегетативными нарушениями (абдоминалгии психогенной природы; абдоминалгии смешанного психогенно-эндогенного характера; абдоминалгии как проявления психического эндогенного заболевания; абдоминальная мигрень; эпилепсия с абдоминальными припадками; абдоминальная форма спазмофилии; абдоминальные боли у больных с гипервентиляционным синдромом; периодическая болезнь);
• абдоминальные боли, связанные с периферическими (сегментарными) вегетативными расстройствами (поражение солнечного сплетения; "желудочные" табетические кризы; порфирия; абдоминальные боли вертеброгенной природы; рассеянный склероз; сирингомиелия; опухоли головного и спинного мозга);
• абдоминальные боли, связанные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта неясной этиологии (синдром раздраженного кишечника, диспепсия).
При абдоминальных болях, связанных с церебральными вегетативными нарушениями, в интересах терапии необходим тщательный анализ психического статуса пациента. При эндогенных расстройствах, в частности при маскированной депрессии, больные испытывают длительные, постоянные, ноющие и трудно описываемые боли. Кроме болей пациенты часто испытывают метеоризм с ощущением вздутия и переполнения кишечника. Проявление болей характеризуется суточной динамикой с наибольшей интенсивностью в ночное и утреннее время вне связи с приемом пищи. У таких больных обнаруживаются ангедония, понижение аппетита и массы тела, запор.
К дифференциально-диагностическим критериям абдоминального алгического синдрома при маскированной депрессии относятся своеобразный, сенестопатический, мигрирующий характер болей, не укладывающийся в симптоматику какого-либо определенного соматического заболевания, спонтанность их появления и исчезновения, волнообразность и суточная динамика с вечерними ремиссиями, несоответствие болевого синдрома зонам иннервации, периодичность течения заболевания, наличие стертых депрессивных расстройств и симптомов нарушений витальных функций. При инструментальном и лабораторных исследованиях пациента характерной для органических заболеваний патологии не выявляется.
Абдоминальные боли психогенной природы вместе с другими расстройствами пищеварительного тракта связываются со следующими механизмами психогенеза:
– трудности овладения – стоматит, симптомы слизистой рта;
– "неспособность что-либо проглотить" – нарушения питания, глотания;
– "быть отвергаемым, презираемым" – потеря аппетита, изжога, рвота, похудание;
– длительные безуспешные усилия что-либо переварить, усвоить – боли в желудке, чрезмерная перистальтика, пилороспазм, язва;
– хроническая невозможность что-либо переработать – боли, энтероколит, раздражимость толстого кишечника;
– невозможность отдать что-либо – хронические запоры; желание выбросить что-либо – хронический понос [2].
Ведущими дифференциально-диагностическими критериями абдоминальных болей психогенной природы являются следующие: наличие болей в животе без органических изменений со стороны внутренних органов или при наличии таких изменений, которые не могут объяснить наличие болей; определенная временная связь между объективными стрессовыми событиями в жизни больного и динамикой абдоминальных болей; наличие психологически понятной связи между абдоминальными болями и психотравмой – хроническая фрустрация при выраженной потребности в зависимости и неспособность выполнить обязательство по отношению к ключевой фигуре своей зависимости; определенная структура личности пациента, описанная как орально-анальная или компульсивная – опрятность, склонность соблюдать порядок, пунктуальность, застенчивость и сдержанность.
Характерная черта абдоминальных болей психогенной природы – наличие сопутствующих полисистемных вегетативных проявлений. При этом закономерности течения абдоминальных болей во многом определяются пароксизмальностью течения. Актуальная психопатологическая симптоматика при психогенных абдоминальных болях чаще всего определяется как депрессивная и тревожная, сопряженная с вегетативными расстройствами [9].
Абдоминальные боли смешанного характера - боли, в патогенезе которых сочетаются психогенные и эндогенные механизмы. При тщательном клиническом анализе психопатологической симптоматики в этих случаях выясняется, что под "болью" пациенты подразумевают крайне тягостные для них сенестопатические алгические расстройства, описанные выше [11].
Абдоминальные боли у психически больных являются актуальной клинической проблемой, поскольку недостаточное знание психиатрии и ориентация на анатомо-физиологическую модель медицины затрудняет интернистам видение психических проблем пациента. Из наиболее частых расстройств, приводящих к ненужному обследованию и даже многократному хирургическому вмешательству в поисках соматических причин заболевания, является с индром Мюнхаузена. Ведущей психопатологической составляющей этого синдрома является не болезненные ощущения, а патологическая убежденность пациента о недиагностированном врачами заболевании. Это убеждение пациента не поддается коррекции (бред) и определяет все его поведение.
Эпилепсия с абдоминальными припадками, несмотря на известность, чрезвычайно редко диагностируется. Самое важное в клинической природе абдоминальных болей эпилептической природы – это пароксизмальность и кратковременность. До появления боли у пациентов могут возникать различные неприятные ощущения в эпигастральной области и расстройства, феноменологически напоминающие панические атаки. В отличие от панических атак эти расстройства внезапно возникают и длятся недолго. Кроме абдоминальных болей у больных выявляются другие проявления эпилепсии и характерные изменения на ЭЭГ [11].
Абдоминальные боли при органических заболеваниях головного и спинного мозга чаще всего встречаются при рассеянном склерозе, сирингомиелии и при опухолях головного мозга. Опухоли височной и верхнетеменной локализации могут вызвать яркие эпигастральные боли. Диагностика абдоминальных болей при органических заболеваниях головного и спинного мозга должна строится на тщательном неврологическом обследовании с использованием инструментальных и лабораторных данных.