Гонобленнорея взрослых протекает тяжелее, чем у новорожденных, чаще поражает роговицу, иногда сопровождается лихорадочным состоянием и поражением суставов. Заражение происходит при заносе секрета из уретры самим больным, страдающим гонорейным уретритом. Заражению подвергается также и медицинский персонал, обслуживающий больных гонореей, например при исследовании больного, при вскрытии околоплодного пузыря, при осмотре ребенка, страдающего гонококковым конъюнктивитом, и т. п.
Детская гонобленннорея по тяжести течения легче, чем го-нобленнорея взрослых, но тяжелее, чем новорожденных. Встречается детская гонобленнорея, как правило, у девочек. Заражение происходит от больной матери при несоблюдении правил личной гигиены.
Диагноз гонорейного конъюнктивита окончательно устанавливается после бактериологического исследования мазка с конъюнктивы; находят гонококки, расположенные внутри-и внеклеточно.
Лечение при гонококковом конъюнктивите заключается в общем и местно назначении больших доз сульфаниламидов и антибиотиков – промывании глаза раствором борной кислоты, инстилляции глазных капель (окацил, флоксал или пенициллин) 6–8 раз в сутки. Проводят системное лечение: хиноло-ковый антибиотик по 1 таблетке 2 раза в сутки или пенициллин внутримышечно. Дополнительно назначают инстилляции антиаллергических или противовоспалительных средств (сперсал-лерг, аллергофтал или наклоф) 2 раза в сутки. При явлениях кератита также закапывают витасик, карпозин или тауфон 2 раза в день.
У новорожденных местное лечение такое же, как и у взрослых, а системное – введение антибактериальных препаратов в дозах соответственно возрасту.
Профилактика гонобленнореи новорожденных состоит в санации матери в дородовом периоде. Сразу после рождения ребенку протирают веки ватным тампоном, смоченным 2 %-ным раствором борной кислоты, и закапывают в каждый глаз 2 %-ный раствор серебра нитрата (способ Матвеева-Креде). В последнее время для профилактики применяют растворы антибиотиков и сульфаниламидов. Свежеприготовленный раствор пенициллина (30 000 ЕД в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида) или 30 %-ный раствор сульфацил-натрия инстил-лируют троекратно в течение 1 ч после предварительной обработки век 0,02 %-ным раствором фурацилина. Профилактика у взрослых и детей заключается в тщательном соблюдении правил личной гигиены.
Дифтерийный конъюнктивит обычно сочетается с дифтерией носа, зева и гортани, но может встречаться как изолированное заболевание. Несмотря на типичную картину дифтерии, в зеве не обнаруживается никаких изменений – дифтерийная пленка локализована только на конъюнктиве.
Заболевание начинается остро. Веки сильно отекают, становятся плотными, их кожа гиперемируется. На конъюнктиве век (чаще верхнего) и на их межреберном пространстве появляются типичные серовато-грязного цвета сухие пленки и кровоизлияния. Пленки с трудом снимаются, и под ними обнаруживается кровоточащая язвенная поверхность. Конъюнктивит сопровождается значительным гнойным отделяемым. Заживление происходит с образованием рубцов на месте язв. В первые же дни дифтерийный конъюнктивит может осложняться заболеванием роговой оболочки. Если на роговице возникает язва, может образоваться рубец (бельмо) больших и меньших размеров; в некоторых случаях наступает плотное гнойное расплавление роговицы.
Причиной болезни является дифтерийная палочка Леффне-ра. Поэтому при малейшем подозрении на дифтерию необходимо бактериологическое исследование (посев). Прогноз при дифтерии очень серьезен как для глаза, так и для жизни больного.
Лечение больных дифтерийным конъюнктивитом проводят в инфекционной больнице. Решающим в лечении является введение противодифтерийной сыворотки (20 000-40 000 ЕД) по Безредке, даже в сомнительных случаях. Необходимо назначать антибиотики пенициллинового ряда, к которым чувствительна дифтерийная палочка. При комбинированных формах дифтерии включают и глюкокортикоидную терапию (предни-золон в дозе 2–5 мг/кг массы в сутки). Местно назначают частые промывания глаза дезинфицирующими растворами (калия пер-манганата, фурацилина, борной кислоты), инстилляции 30 %-ного раствора сульфацил-натрия 5–6 раз в день, антибиотики (пенициллин, 0,5 %-ный раствор ампициллина), мидриатики – в зависимости от состояния роговицы.
Хламидийные конъюнктивиты. Различают хламидийные конъюнктивиты (паратрахома) взрослых и новорожденных. Значительно реже наблюдаются эпидемический хламидий-ный конъюнктивит у детей, хламидийный конъюнктивит при синдроме Рейтера.
Хламидийный конъюнктивит взрослых – инфекционный подострый или хронический инфекционный конъюнктивит вызывается Н1аткИа ггаспотаИк типов Б-К, чаще односторонне, без лечения протекает длительно, периодически обостряясь. Передается половым путем. Распространенность хла-мидийных конъюнктивитов в развитых странах медленно, но неуклонно растет; они составляют 10–30 % выявленных конъюнктивитов. Заражение обычно происходит в возрасте 20–30 лет. Женщины болеют в 2–3 раза чаще. Конъюнктивиты связаны главным образом с урогенитальной хламидийной инфекцией, которая может протекать бессимптомно. Заболевание характеризуется воспалительной реакцией конъюнктивы с образованием многочисленных фолликулов, не склонных к рубцеванию. Чаще поражается один глаз, двусторонний процесс наблюдается примерно у 1/3 больных. Инкубационный период составляет 5-14 дней.
Конъюнктивит чаще (у 65 % больных) протекает в острой форме, реже (у 35 % больных) – в хронической.
Клиническая картина: выраженный отек век и сужение глазной щели, выраженная гиперемия, отек и инфильтрация конъюнктивы век и переходных складок. Особенно характерны крупные рыхлые фолликулы, располагающиеся в нижней переходной складке и в дальнейшем сливающиеся в виде 2–3 валиков. Отделяемое вначале слизисто-гнойное, в небольшом количестве, с развитием заболевания оно становится гнойным и обильным. Более чем у половины заболевших исследование со щелевой лампой позволяет обнаружить поражение верхнего лимба в виде отечности, инфильтрации и васкуляции. Нередко с этой же стороны отмечаются явления евстахиита: шум и боль в ухе, снижение слуха.
Лечение. Глазные капли окацин 6 раз в день или глазная мазь тетрациклиновая, эритромициновая, флоксаловая 5 раз в день, со второй недели – капли 4 раза, мазь – 3 раза, внутрь – антибиотик таваник по 1 таблетке в день в течение 5-10 дней.
Дополнительная терапия включает инстилляции антиаллергических капель: в остром периоде – аллергофтала или спер-саллерга 2 раза в сутки, в хроническом – аломила или лекро-лина 2 раза в сутки, внутри – антигистаминные препараты в течение 5 дней. Со второй недели назначают глазные капли дексапос или максидекс 1 раз в сутки.
Эпидемический хламидийный конъюнктивит. Заболевание протекает более доброкачественно, чем паратрахома, и возникает в виде вспышек у посетителей бань, бассейнов и детей 3–5 лет в организованных коллективах (детских домах и домах ребенка). Заболевание может начинаться остро, подостро или протекать, как хронический процесс. Обычно поражается один глаз: обнаруживают гиперемию, отек, инфильтрацию конъюнктивы, фолликулы в нижнем своде. Роговица редко вовлекается в патологический процесс; выявляют точечные эрозии, субэпителиальные точечные инфильтраты. Часто бывает небольшая предушная аденопатия.
Все явления конъюнктивита и без лечения могут претерпевать обратное развитие через 3–4 недели. Лечение местное: тетрациклиновая, эритромициновая или флоксаловая мазь 4 раза в день или глазные капли окацин либо флоксал 6 раз в день.
Хламидийный конъюнктивит (паратрахома) новорожденных. Заболевание связно с урогенитальной хламидийной инфекцией: его выявляют у 20–50 % детей, родившихся от инфицированных хламидиями матерей. Частота хламидийного конъюнктивита достигает 40 % всех конъюнктивитов новорожденных.
Большое значение имеет профилактическая обработка глаз у новорожденных, которая, однако, затруднена вследствие отсутствия высокоэффективных, надежных средств, так как традиционно используемый раствор нитрата серебра не предупреждает развитие хламидийного конъюнктивита. Более того, его инстилляции часто вызывают раздражение конъюнктивы, т. е. способствуют возникновению токсического конъюнктивита.
Клинически хламидийный конъюнктивит новорожденных протекает, как острый капиллярный и подострый инфильтра-тивный конъюнктивит.
Заболевание начинается остро на 5-10-й день после родов с появления обильного жидкого гнойного отделяемого, которое из-за примеси крови может иметь бурый оттенок. Резко выражен отек век, конъюнктива гиперемирована, отечна, с гиперплазией сосочков, могут образовываться псевдомембраны. Воспалительные явления уменьшаются через 1–2 недели. Если активное воспаление продолжается более 4 недель, появляются фолликулы, преимущественно на нижних веках. У 70 % новорожденных заболевание развивается на одном глазу. Конъюнктивит может сопровождаться предушным лимфо-денитом, отитом, назофарингиттом и даже хламидийной пневмонией.
Лечение. Тетрациклиновая или 0,5 %-ная эритромициновая мазь 4 раза в день.
В профилактике конъюнктивитов новорожденных центральное место занимает современное лечение урогенитальной инфекции у беременных.
Острый пневмококковый конъюнктивит. Возбудитель – пневмококковая палочка. Различают три клинические формы:
1) острый слизисто-гнойный конъюнктивит. Характерно обильное гнойное отделяемое, которое комочками располагается не только в конъюнктивальном мешке, но и на ресницах, последние часто склеиваются отделяемым. Могут быть точечные геморрагии на конъюнктиве склеры;
2) ложно-пленчатые; на конъюнктиве образуются белесовато-сероватые пленки, гноя нет. Пленки легко снимаются ватным тампоном, поверхность под ними гладкая, но могут быть точечные инфльтраты;
3) слезоточивый конъюнктивит новорожденных. У 4–7% детей после рождения могут отмечаться отек, гиперемия конъюнктивы, отделяемое скудное. Проходит через 2 недели без лечения. Роговица не вовлекается. Диагностика – бактериологическое исследование.
Подострый конъюнктивит Морис-Аксенфельда – ангуляр-ный конъюнктивит, вызывается диплобациллой (характеризуется очаговостью, неустойчивостью к температуре выше 35 °C, очень устойчива к низкой температуре). Передается в основном через воду. Течение длительное – подострое, хроническое. Клинически отмечается жжение, особенно в наружных уголках глаз, с пенистым отделяемым, появляются трещины в уголках глаз.
Лечение. Сульфат цинка – 0,25 %-ный, 0,5 %-ный и 1 %-ный – можно тушировать уголок глаза. Трещины обрабатывать 2 %-ным раствором азотнокислого серебра, на ночь – 1–5 %-ным раствором сернокислого цинка.
Туберкулез конъюнктивы. Заболевание может развиться при первичном инфицировании конъюнктивы (экзогенный путь), переходе воспаления с кожи век и слизистой оболочки слезного мешка, гематогенно-лимфогенном метастазировании из других органов.
При экзогенном поражении туберкулезной гранулемы способствует нарушение целостности слизистой оболочки. Однако описаны случаи возникновения туберкулезной гранулемы конъюнктивы без повреждения этой оболочки. В воспалительный процесс вовлекаются, как правило, предушные лимфатические железы. Наиболее часто поражается слизистая оболочка верхнего века, где возникают сероватого цвета узелки с наклонностью к казеозу и развитию язвы. Клинические признаки воспаления умеренно выражены. Язва имеет обычно неправильную форму, может распространяться на хрящ и мышечную ткань века: дно ее бугристое, с подрытыми краями и сальным экссудатом.
Характерно длительное торпидное течение. При неблагоприятной прогрессирующей форме возможно разрушение века с последующей его деформацией и развитием лагофталь-ма. В период антибактериального лечения и химиотерапии такое течение наблюдается крайне редко. Диагностика должна включать бактериологическое, цитологическое исследование, биопсию пораженной ткани и околоушных лимфатических узлов. Дифференциальную диагностику следует проводить с язвой сифилитической этиологии (твердый шанкр) и новообразованием (базально-клеточный или плоскоклеточный рак).
Эпибульбарный туберкулез. В толще конъюнктивы и поверхностных слоях склеры в области лимба или перилимбально появляются желтовато-розовые узелки. В ряде случаев их поверхность изъязвляется. Такие инфильтраты представляют собой туберкулезные гранулы. При этих формах нельзя исключить гематогенное метастазирование. Однако сосудистый тракт глаза остается интактным. Заболевание наблюдается на фоне туберкулезной интоксикации. Возможно также внедрение ми-кобактерий туберкулеза в толщу конъюнктивы из сосудов пе-рилимбальной сети.
ВИРУСНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ
Вирусные конъюнктивиты встречаются часто и протекают в виде эпидемических вспышек и эпизодических заболеваний. Протекают остро, чаще в фолликулярной форме. Наиболее часто встречаются аденовирусные конъюнктивиты.
В клинике выделяют две разновидности аденовирусного конъюнктивита: аденофарингоконъюнктивальную лихорадку (АФК) и эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК).
Аденовирусный конъюнктивит. Аденовирусы серотипов 3, 4, 7, 10 являются основными возбудителями АФК. Заболеванию глаз предшествует или сопутствует поражение верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, назофарингит, тонзиллит). Заболевание обычно возникает в детских коллективах. Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путем, реже – контактным. Продолжительность инкубационного периода – 3-10 дней.
Конъюнктивит начинается остро, обычно на одном глазу, через 1–3 дня может заболеть другой глаз. Отделяемое по краям век и на конъюнктиве скудное, слизистого характера. Конъюнктива век и переходных складок гиперемирована, отечна, с большей или меньшей фолликулярной реакцией и с образованием на конъюнктиве век (обычно у детей) легко снимающихся пленок. В зависимости от степени выраженности этих симптомов различают катаральную, фолликулярную и пленчатую формы аденовирусного конъюнктивита. Поражение роговицы обнаруживается в 13 % случаев и имеет характер поверхностных, мелких, точечных инфильтратов, окрашивающихся флюоресцеином. Явления кератита обычно полностью исчезают при выздоровлении, которое наступает в течение 2–4 недель. Прогноз благоприятный. Для аденовирусного конъюнктивита характерна общая симптоматика: поражение респираторного тракта с повышением температуры тела и головной болью. Системное поражение может предшествовать заболеванию глаз. Длительность аденовирусного конъюнктивита – 2 недели.
Лечение включает инстилляции интерферонов и противоаллергических глазных капель, а при недостаточности слезной жидкости – искусственной слезы или офтагеля.
Эпидемический кератоконъюнктивит. Аденовирусы серо-типов 8, 11, 19, 29 являются основными возбудителями ЭКК.
Эпидемический кератоконъюнктивит – это госпитальная инфекция, более 70 % больных заражаются в медицинских учреждениях. Источником инфекции является больной керато-конъюнктивитом. Инфекция распространяется контактным путем, реже – воздушнокапельным. Факторами передачи возбудителя являются инфицированные руки медперсонала, глазные капли многократного использования, инструменты, приборы, глазные протезы, контактные линзы. Выделяют три его стадии: I – острые конъюнктивальные проявления; II – поражение роговицы; III – выздоровление. Длительность инкубационного периода заболевания составляет 3-14, чаще 4–7 дней. Начало заболевания острое, обычно поражаются оба глаза: сначала один, через 1–5 дней – второй. Больные жалуются на резь, ощущение инородного тела в глазу, слезотечение. Веки отечны, конъюнктива век умеренно или значительно гиперемирована, нижняя переходная складка инфильтрированная, складчатая, в большинстве случаев выявляют мелкие фолликулы и точечные кровоизлияния. Через 7–8 дней явления острого конъюнктивита стихают, наступает период мнимого улучшения (2–4 дня), после чего наблюдается повторное обострение конъюнктивита, сопровождающееся появлением точечных инфильтратов на роговице. Поражаются роговицы обоих глаз, однако на втором заболевшем глазу – в более легкой степени. Типично появление мелких, точечных, субэпителиальных инфильтратов, располагающихся под боуменовой мембраной, не окрашивающихся флюоресцеином. Количество их увеличивается в течение 2–5 дней, захватывая как периферическую, так и центральную часть роговицы. В отдельных случаях, кроме типичных подэпителиальных, обнаруживаются поверхностные мелкие эпителиальные инфильтраты, окрашивающиеся флюоресцеином. В последующие недели инфильтраты претерпевают медленное обратное развитие. Этот период сопровождается повышением остроты зрения, снизившейся в период обильных роговичных высыпаний. Иногда точечные помутнения роговицы регрессируют очень медленно, 1–3 года.
Аденовирусным конъюнктивитам присуща высокая конта-гиозность. Вспышки инфекции отмечаются в различное время года, в основном среди взрослых в организованных коллективах, но чаще в глазных стационарах или среди лиц, посетивших глазные медицинские учреждения. Это связано с особенностями распространения заболевания, передающегося главным образом воздушно-капельным путем при АФК и контактным – при ЭКК.
Для диагностики аденовирусных заболеваний глаз наибольшее значение имеют иммунофлуоресцентное выявление аденовирусного антигена в соскобе с конъюнктивы глазного яблока и серологическое исследование парных сывороток, позволяющее ретроспективно подтвердить этиологию по нарастанию титров антител к аденовирусному антигену.
Лечение сопряжено с трудностями, так как не существует лекарственных средств селективного воздействия на аденовирусы. Используют препараты широкого противовирусного действия: интерфероны (локферон, офтальмоферон и др.) или индукторы интерферона, проводят инстилляции 6–8 раз в сутки, а на второй неделе уменьшают их количество до 3–4 раз в сутки. В остром периоде дополнительно закапывают антиаллергический препарат аллергофтал или сперсаллерг 2–3 раза в сутки и принимают антигистаминные препараты внутрь в течение 5-10 дней. В случаях подострого течения применяют капли аломид или лекролин 2 раза в сутки. При образовавшихся пленках и в период роговичных высыпаний назначают кор-тикостероиды (дексапос, максидекс или офтан-дексаметазон) 2 раза в сутки. При роговичных поражениях применяют тай-фон, корпозин, витасик или коперегель 2 раза в сутки. В случаях недостатка слезной жидкости в течение длительного периода времени применяют слезозамещающие препараты; слезу натуральную 3–4 раза в сутки, офтагель или видисик-гель 2 раза в сутки.
При рецидивирующем ЭКК показана иммунокоррегирую-щая терапия тактивином (на курс 6 инъекций в малых дозах – 25 мкг) или левамизолом по 75 мг 1 раз в неделю. Длительное время после перенесенного ЭКК уменьшено слезотечение, видимо, вследствие поражения слезных желез. Явления дискомфорта снимаются инстилляцией полиглюкина или ликви-фильма.
Лечение больных с аденовирусными заболеваниями глаз должно сопровождаться проведением профилактических мероприятий, таких как:
1) осмотр глаз каждого больного в день госпитализации для предупреждения заноса инфекции в стационар;
2) раннее выявление случаев развития заболеваний в стационаре;
3) изоляция больных при единичных случаях возникновения заболевания и карантин при вспышках, противоэпидемические мероприятия;
4) лечебные процедуры (инстилляции капель, закладывание мази) следует проводить индивидуальной стерильной пипеткой и стеклянной палочкой; глазные капли необходимо менять ежедневно;
5) металлические инструменты, пипетки, растворы лекарственных веществ нужно дезинфицировать кипячением в течение 45 мин;