6) тонометры, инструменты и приборы, не выдерживающие термической обработки, надо обеззараживать 1 %-ным раствором хлорамина; после проведения химической дезинфекции необходимо промыть указанные предметы водой или протереть ватным тампоном, смоченным 80 %-ным этиловым спиртом для удаления остатков дезинфектантов с их поверхности;
7) в целях предупреждения передачи инфекции руками медицинского персонала нужно после каждого осмотра или выполнения лечебных процедур мыть руки с мылом в теплой проточной воде, так как обработки рук спиртом недостаточно;
8) для дезинфекции помещения следует проводить влажную уборку с 1 %-ным раствором хлорамина и облучение воздуха ультрафиолетовыми лучами;
9) при вспышке заболевания необходимо избегать травмирования конъюнктивы и роговицы, для чего исключаются такие манипуляции, как массаж век, тонометрия, подконъюнкти-вальные инъекции, физиотерапевтические процедуры, операции на слизистой и глазном яблоке;
10) санитарно – просветительская работа.
Эпидемический геморрагический конъюнктивит (ЭГК), или острый геморрагический конъюнктивит, описан сравнительно недавно. Первая пандемия ЭГК началась в 1969 г. в Западной Африке, а затем охватила страны Северной Африки, Ближнего Востока и Азии. В 1971 г. в Москве наблюдалась первая вспышка ЭГК. Эпидемические вспышки в мире возникали в 1981–1984 и 1991–1992 гг. Вспышки ЭГК в мире повторяются с определенной периодичностью. ЭГК вызывается пи-корнавирусами (энтеровирус-70, Коксаки, ЭСНО и др.). Он поражает до 30–40 % населения.
Возбудителем ЭГК является энтеровирус-70. ЭГК характеризуется необычным для вирусного заболевания коротким инкубационным периодом – 12–48 ч. Основной путь распространения инфекции – контактный. Отмечается высокая контагиозность ЭГК, эпидемия протекает по взрывному типу. При отсутствии противоэпидемических мероприятий может быть поражено 80–90 % больных в глазных стационарах. ЭГК обычно начинается остро, сначала поражается один глаз, через 8-24 ч – второй. Из-за сильной боли и светобоязни больной обращается за помощью уже в первый день. Конъюнктива резко гиперемирована, отмечаются хемоз, фолликулярный конъюнктивит. На конъюнктиве век и глазного яблока появляются маленькие и большие субконъюнктивальные кровоизлияния. Отделяемое с конъюнктивы слизистое или сли-зисто-гнойное. Обширные геморрагии могут захватывать почти всю конъюнктиву склеры. Изменения роговицы незначительные – точечные эпителиальные инфильтраты, исчезающие бесследно. Пальпируются увеличенные предушные лимфатические узлы.
Лечение. Применяются противовирусные глазные капли (интерферон, индукторы интерферона) в сочетании с противовоспалительными средствами (сначала противоаллергические, а со второй недели – кортикостероиды в малых концентрациях – 0,001 %-ный раствор дексаметазона). Продолжительность лечения составляет 9-14 дней. Выздоровление обычно без последствий.
Герпесвирусный конъюнктивит. Герпетическое поражение глаз относится к числу распространенных заболеваний. Гер-песвирусные конъюнктивиты чаще всего являются компонентом первичной инфекции вирусом герпеса в раннем детстве.
Первичный герпетический конъюнктивит чаще имеет фолликулярный характер, вследствие чего его трудно отличить от аденовирусного. Для герпетического конъюнктивита характерны следующие признаки: поражен один глаз, в патологический процесса часто вовлекаются края век, кожа, роговицы.
Рецидив герпеса может протекать, как фолликулярный или везикулярно-язвенный конъюнктивит, но обычно развивается как поверхностный или глубокий кератит (стромаль-ный, язвенный, кератоувеит).
Лечение противовирусное. Назначают селективные проти-вогерпетические средства – глазную мазь зовиракс закладывают 5 раз в первые дни и 3–4 раза – в последующие или капли интерферона (инсталляции 6–8 раз в сутки). Внутрь принимают валтрекс по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 5 дней или зовиракс по 1 таблетке 5 раз в сутки в течение 5 дней.
При умеренно выраженной аллергии назначают антиаллергические капли алмид или лекролин (2 раза в сутки) при выраженной – аллергофтал или сперсаллерг (2 раза в сутки). В случае поражения роговицы инстиллируют капли витасик, карпозин, тауфон или корнерегель 2 раза в сутки, при рецидивирующем течении проводят иммунотерапию: ликопид по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 дней. Иммунотерапия ликопидом способствует повышению эффективности специфического лечения различных форм офтальмогерпеса и значительному снижению частоты рецидивов.
При общих вирусных инфекциях (корь, паротит, краснуха, грипп) часто бывают вирусные конъюнктивиты.
При кори чаще заболевают дети дошкольного возраста. Инкубационный период составляет 9-11 дней. Повышается температура до субфебрильных цифр. Отмечаются сыпь на коже тела, пятна на слизистой щек, на конъюнктиве век. Могут быть выражены симптомы раздражения конъюнктивы, поверхностный кератит. Так как при кори понижается сопротивляемость организма, могут присоединиться другие инфекции (туберкулез, аллергический герпетический конъюнктивит). На фоне кори и других инфекций прогрессируют близорукость, косоглазие, могут присоединиться блефарит, увеит, неврит зрительного нерва, слепота. Корь дает исходы в грубое бельмо роговицы, иногда со стафиломой.
Лечение симптоматическое: борьба с вторичной инфекцией, вводится противокоревый препарат – глобулин 1,5–3,0 внутримышечно 2–3 инъекции с интервалом в 2–3 дня.
Паротит – на фоне повышенной температуры увеличивается слюнная железа, развиваются:
1) дакриоаденит (острая орбитальная боль, отек и т. д.);
2) орхит, панкреатит, менингит;
3) возможен неврит зрительного нерва;
4) конъюнктивит, кератит, склерит.
Специфического (паротического) конъюнктивита нет. Обычно вызывается вторичной инфекцией.
Профилактика – изоляция больного, лечение симптоматическое.
Гриппозный конъюнктивит – самый полиморфный, мало отделяемого, гиперемия конъюнктивы. Может присоединиться бактериальная, грибковая инфекция. Гриппозный конъюнктивит может осложниться кератитом, увеитом, нейроретинитом.
Лечение. Теоброфен мазь 0,5 %-ная, интерферон, мидриа-тики.
Вирус контагиозного моллюска может вызвать образование узелков на коже век. При локализации узелков по краю век возникает упорный аллергический фолликулярный конъюнктивит с капиллярной гиперплазией слизистой оболочки. Он имеет хроническое течение и часто рецидивирует.
ГРИБКОВЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ
Актиномикоз конъюнктивы может проявляться в виде конъюнктивита:
1) диффузно-катарального или гнойного;
2) псевдомембранного, обычно одностороннего;
3) узловатого с наличием крупных элементов, не изъязвляющихся, розового цвета с желтой крапчатостью, обычно располагающихся вдоль края век.
Споротрихиоз может поражать конъюнктиву как век, так и склеры, проявляясь в следующих формах:
1) эритематозной – легко протекающий конъюнктивит без секреции;
2) язвенной с образованием бугристостей красно-фиолетового цвета, позднее изъязвляющихся;
3) гуммозной. Нередка лимфаденопатия на стороне поражения.
При риноспоридозе наблюдаются опухолевидные разрастания конъюнктивы.
При бластомикозе на конъюнктиве появляются мелкие белые, сероватые или желтоватые легко снимающиеся пленки. Слизистая под ними гиперемирована и эрозирована.
Кандидомикоз конъюнктивы протекает по типу фликтену-лезного конъюнктивита.
Аспергиллез конъюнктивы обычно сопровождает поражение роговицы и характеризуется утолщением и покраснением слизистой оболочки с капиллярной реакцией.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ
Аллергические конъюнктивиты – это воспалительная реакция конъюнктивы на воздействие аллергенов. Аллергические конъюнктивиты занимают важное место в группе заболеваний, объединенных общим названием "синдром красного глаза", ими поражено примерно 15 % населения. Глаза часто подвергаются воздействию различных аллергенов. Повышенная чувствительность часто проявляется воспалительной реакцией конъюнктивы (аллергический конъюнктивит), но поражаться могут любые отделы глаза, и тогда развиваются аллергический дерматит, конъюнктивит, кератит, ирит, иридоциклит, неврит зрительного нерва.
Аллергическая реакция на глазах может проявляться при многих системных иммунологических заболеваниях. Аллергическая реакция играет важную роль в клинике инфекционных поражений глаз. Аллергические конъюнктивиты часто сочетаются с такими системными аллергическими заболеваниями, как бронхиальная астма, аллергические риниты, атопические дерматиты.
Аллергические реакции разделяются на немедленные (развиваются в пределах получаса от момента воздействия аллергена) и замедленные (развиваются спустя 24–48 ч или позже после воздействия). Такое разделение аллергических реакций имеет практическое значение в оказании лекарственной помощи.
В некоторых случаях типичная картина заболевания или четкая связь его с воздействием внешнего аллергенного фактора не вызывают сомнения в диагнозе. В большинстве же случаев диагностика сопряжена с большими трудностями и требует применения специфических аллергологических методов исследования. Для постановки правильного диагноза необходимо установить аллергологический анамнез – выяснить о наследственной аллергической отягощенности, особенностях течения заболеваний, способных вызывать аллергическую реакцию, периодичность и сезонность обострений, наличие аллергических реакций, помимо глазных.
Большое диагностическое значение имеют специально проводимые пробы. Например, кожные аллергические пробы, применяемые в офтальмологической практике, малотравматичны и в то же время достаточно достоверны.
Лабораторная аллергодиагностика высокоспецифична и возможна в остром периоде заболевания без опасения причинить вред больному.
Большое диагностическое значение имеет выявление эози-нофилов в соскобе с конъюнктивы.
Основные принципы терапии:
1) исключение аллергена, если это возможно; это самый эффективный и безопасный метод предупреждения и лечения аллергических конъюнктивитов;
2) лекарственная симптоматическая терапия (местная, с применением глазных препаратов, общая – антигистаминные препараты внутрь при тяжелых поражениях) занимает главное место в лечении аллергических конъюнктивитов;
3) специфическую иммунотерапию проводят в лечебных
учреждениях, если недостаточно эффективна лекарствен-
ная терапия и невозможно исключить "виновный" аллерген.
Для противоаллергической терапии используют две груп-
пы глазных капель:
1) тормозящая дегрануляцию тучных клеток: кромоны – 2 %-ный раствор лекролина, 2 %-ный раствор лекролина без консерванта, 4 %-ный раствор кузикрома и 0,1 %-ный раствор лодоксамида (аломид);
2) антигистаминные: антазолин и тетризолин (спереаллерг) и антазолин и нафазолин (аллергофтал). Дополнительные препараты: 0,1 %-ный раствор дексаметазона (дексанос, мак-сидекс, офтан-дексаметазон) и 1 %-ный и 2,5 %-ный раствор гидрокортизона – ПОС, а также нестероидные противовоспалительные препараты – 1 %-ный раствор диклофенака (диклор, наклор).
Наиболее часто встречаются следующие клинические формы аллергических конъюнктивитов:
1) фликтекулезный (туберкулезно-аллергический конъюнктивит);
2) поллинозные конъюнктивиты, медикаментозный конъюнктивит;
3) поллинозные конъюнктивиты;
4) весенний катар;
5) сенной катар;
6) сенной конъюнктивит.
Фликтекулезный (скрофулезный) аллергический конъюнктивит относится к туберкулезно-аллергическим заболеваниям глаз. На соединительной оболочке или на лимбе появляются отдельные или множественные воспалительные узелки желтовато-розового цвета, еще до настоящего времени сохранившие неправильное название "фликтены" – пузырьки. Узелок (фликтена) состоит из клеточных элементов, главным образом лимфоидных клеток с примесью клеток эпителиоидного и плазматического типов, иногда и гигантских.
Появление узелков на конъюнктиве, особенно на лимбе, сопровождается сильной светобоязнью, слезотечением и бле-фаризмом. Узелки могут развиться и на роговой оболочке. Конъюнктивальный инфильтрат (фликтена) чаще всего бесследно рассасывается, но иногда распадается с образованием язвочки, которая, заживая, замещается соединительной тканью.
Скрофулезный конъюнктивит наблюдается главным образом у детей и молодых лиц, страдающих туберкулезом шейных и бронхиальных лимфатических узлов или легких. Фликте-на – узелок, имеющий сходство по своему строению с туберкулом, никогда не содержит микобактерий туберкулеза и не подвергается творожистому распаду. Поэтому скрофулезный конъюнктивит рассматривается как специфическая реакция аллергически настроенной слизистой оболочки глаза на новое поступление в нее продуктов распада микобактерий туберкулеза. Появление фликтен у детей должно направить внимание врача на тщательное обследование ребенка.
Лечение, главным образом, направлено на десенсибилизацию и укрепление организма ребенка, рекомендуются витамины, диета с ограничением углеводов и следующие препараты:
1) 2 %-ный раствор кромогликата натрия или аломина 4–6 раз в день;
2) 0,1 %-ный раствор дексаметазона в каплях 3–4 раза в день;
3) при местном лечении назначают закапывание стрептомицина в разведении 25 000-50 000 ЕД в 1 мл раствора 2–3 раза в день;
4) 3 %-ный раствор хлористого кальция 2–3 раза в день; кортизон 1 %-ный 2–3 раза в день.
При тяжелом упорном течении заболевания следует провести общий курс лечения стрептомицином, ПАСК и фтива-зидом в дозах, принятых фтизиатрами, и другими противотуберкулезными средствами.
При резко выраженном блефароспазме, слезотечении, светобоязни, перикорнеальной инъекции применяют 0,1 %-ный раствор серно-кислого атропина 2–3 раза в день. Полезно ежедневно проводить ионтофорез хлористым кальцием.
Поллинозные конъюнктивиты. Среди аллергенов биологического происхождения видное место занимает пыльца растений. У человека она вызывает аллергическое заболевание, названное поллинозом. Первое упоминание об этом заболевании найдено в трудах Галена, которые относятся ко II в. Первооткрывателем поллинозов считается английский врач Босток, который в 1819 г. сделал первое официальное сообщение в Лондонском медико-хирургическом обществе о сенной лихорадке, считая причиной болезни сено. Однако только в начале ХХ в. было доказано, что сенная лихорадка представляет собой результат сенсибилизации к белку пыльцы растений.
Поллинозы широко распространены в нашей стране в центральных районах, Краснодарском крае, Ростовской и Донецкой областях, на Кубани.
Проблема поллинозов глубоко изучается во всем мире, так как они распространены во многих странах.
Растительная пыльца, вызывающая аллергию, обладает определенными свойствами. Она очень мелкая (диаметр зерен от 2–3 до 40 мк), поэтому чрезвычайно летуча и распространяется на большие расстояния. Наибольшей аллергической активностью обладает пыльца амброзии полыннолистной из семейства сложноцветных. Менее активна пыльца деревьев, особенно сосны, несмотря на ее обилие и летучесть. Промежуточное место по аллергенной активности занимает пыльца злаковых трав, из которых более активна пыльца тимофеевки, овсяницы, ежи сборной.
Аллергические реакции на растительную пыльцу у человека отличаются четкой, из года в год повторяющейся сезонностью. Период заболевания совпадает с периодом цветения определенных видов растений. Имеется прямая связь между ко-личест-вом пыльцы в воздухе и тяжестью приступов болезни.
Выделяют четыре пыльцевые волны в России: первая (середина-конец апреля) связана с пылением ольхи, орешника, березы, вяза, ивы; вторая (начало-середина мая) обусловлена пылением березы, тополя, сосны и ели; третья (начало июня) совпадает с началом пыления злаковых трав и пиком пыления сосны и ели; четвертая (август-сентябрь) связана с пылением полыни, лебеды и других представителей семейства сложноцветных и маренных. Установлено, что в состав пыльцы входят белки, сахара, жиры, углеводы, витамины (особенно Е), пигменты, разнообразные ферменты и др.
В основе поллинозов лежит аллергическая реакция повышенной чувствительности первого типа. Поллинозы входят в группу экзоаллергических заболеваний, протекающих по немедленному типу. Они относятся к атопическим заболеваниям.
Клиническая картина поллинозов обусловлена аллергическим воспалением слизистых оболочек глаз, носа, носоглотки, трахеи, бронхов, пищеварительного тракта, а также кожи и различных отделов нервной системы. Самые частые клинические проявления поллинозов – сочетания аллергического пыльцевого риносинуса, конъюнктивита и пыльцевой астмы.
Орган зрения при поллинозе поражается часто. Поллиноз-ный конъюнктивит может начинаться остро, при полном здоровье внезапно без видимой причины возникают сильный зуд и жжение в глазах. Начавшись во внутреннем углу глазной щели, зуд распространяется на верхние и нижние веки, сопровождается отеком кожи и гиперемией краев век. Появляются прозрачное слизистое отделяемое, вытягивающееся длинными нитями, боль в области надбровных дуг, слезотечение, светобоязнь. Постепенно нарастают отек и гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока. Отек конъюнктивы может быть настолько выраженным, что роговица "утопает" в окружающей ее хемотичной конъюнктиве. В таких случаях появляются краевые инфильтраты в роговице, чаще в области глазной щели. Полупрозрачные очаговые поверхностные инфильтраты, расположенные вдоль лимба, могут сливаться и изъязвляться, образуя поверхностные эрозии роговицы. В области верхнего хряща отмечается диффузная сосочковая гипертрофия. Выраженные изменения только в конъюнктиве или в сочетании с краевыми кератитами наблюдаются, как правило, у больных при отсутствии других симптомов поллиноза. При сопутствующем рините конъюнктива менее гиперемирована и отечна, а кератит носит характер диффузной эпителиопатии или эпителиального точечного кератита, перикорнеальная инъекция обычно отсутствует.
Более часто поллинозный конъюнктивит протекает хронически с умеренным жжением под веками, незначительным отделяемым, периодически возникающим зудом век, легкой гиперемией конъюнктивы, могут обнаруживаться мелкие фолликулы или сосочки на слизистой оболочке.
Лечение. В период обострения поллинозного конъюнктивита назначают антигистаминные препараты внутрь, которые необходимо принимать регулярно. В качестве антигистамин-ного препарата местного действия применяют антазалин (анти-стин) в виде 0,5 %-ных глазных капель один или в комбинации с 0,05 %-ным нафазолином (глазные капли антистин – при-вин), инстилляции 3–4 раза, 2 %-ный промолин. При хроническом течении применяют аломид или лекролин 2 раза в день в течение 2–3 недель, при остром течении – аллергофтал или сперсаллерг 2–3 раза в день. При блефарите накладывают мазь гидрокартизона – ПОС на веки. При упорном рецидивирующем течении проводят специфическую иммунотерапию под наблюдением врача-аллерголога.
Весенний катар (весенний кератоконъюнктивит). Весенний катар – аллергическое заболевание, при котором поражаются только конъюнктива и роговая оболочка. До 50-х гг. ХХ в. болезнь считалась редкой глазной патологией. За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в разработке вопросов эпидемиологии, патогенеза, диагностики, клиники и лечения.