Этиология заболевания неизвестна. У части больных выявляются признаки ревматоидного артрита или другие симптомы поражения соединительной ткани. Болеют чаще женщины (90 %) в возрасте старше 40 лет, обычно с наступлением климакса. Различают 3 стадии поражения глаз: гипосекреция слезной жидкости, сухой конъюнктивит, сухой кератоконъюнкти-вит. В связи с раздражением глаз на первых этапах заболевания слезообразование рефлекторно усиливается, что может сопровождаться клинической картиной гиперсекреции слезы – застоем слезы и даже слезотечением. В дальнейшем выделение слез при раздражении глаз резко снижается, при плаче слезы отсутствуют. В конъюнктивальном мешке обнаруживают тягучий нитчатый секрет, состоящий из слезы и слущивающихся эпителиальных клеток. Конъюнктива гиперемирована умеренно, нередко наблюдается сосочковая гипертрофия по верхнему краю хряща. Поверхностные, мелкие различной величины и формы помутнения, окрашивающиеся флюоресцеином, возникают первоначально в нижней половине роговицы, а позднее – по всей роговице. Заболевание склонно к прогресси-рованию, возможно поражение других органов и систем организма: сухость слизистой оболочки рта, носоглотки, половых органов, хронический полиартрит, а позднее – нарушение со стороны печени, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем.
При диагностике синдрома сухого глаза учитывают характерные жалобы больного, результаты биомикроскопического исследования краев век, конъюнктивы и роговицы, а также специальных тестов.
1. Проба по Норму – проба, оценивающая стабильность слезной пленки. При взгляде вниз при оттянутом веке закапывают 0,1–0,2 %-ный раствор флюоресцеина на область лимба на 12 ч. После включения щелевой лампы пациент не должен мигать. Диагностическое значение имеет время разрыва слезной пленки менее 10 с.
2. Проба Ширмера со стандартной полоской фильтровальной бумаги, одним концом введенной за нижнее веко. Через 5 мин полоску извлекают и измеряют длину увлажненной части: ее величина менее 10 мм свидетельствует о небольшом уменьшении продукции слезной жидкости, а менее 5 мм – о значительном.
3. Проба с 1 %-ным раствором бенгальского розового особенно информативна, так как позволяет выявить погибшие (окрашенные) клетки эпителия, покрывающего роговицу и конъюнктиву.
Диагностика синдрома сухого глаза сопряжена с большими трудностями и основывается только на результате комплексной оценки жалоб больного и клинической картины, а также результатах функциональных проб.
Лечение представляет большие трудности. Необходим индивидуальный подбор лекарственных средств.
Рекомендуются:
1) регулярное закапывание искусственной слезной жидкости;
2) на ночь дезинфицирующая мазь или глазной гель солкосе-рил или актовегин;
3) устранение причины, вызвавшей синдром "сухих глаз" (лечение основного заболевания);
4) избегать длительного пребывания в сухих жарких помещениях;
5) при необходимости – введение специальных обтуратов в слезные канальцы или окклюзия слезных точек хирургическими методами.
Пемфигус (пузырчатка) конъюнктивы – хроническое прогрессирующее заболевание. Этиология окончательно не выяснена. Заболевание связывают с вирусной инфекцией; имеют значение изменения в центральной нервной системе, симпатических ганглиях, а также обменные нарушения и эндокринные расстройства. В исследованиях последних лет выявляют все больше данных о роли аутоиммунных механизмов в развитии пемфигуса.
Различают 4 клинические формы пемфигуса: вульгарную, вегетирующую, листовидную и себорейную. Для всех форм пемфигуса характерно образование пузырей на коже и слизистых оболочках. Пузыри на гиперемированной конъюнктиве легко вскрываются, обнаженная поверхность покрывается бело-сероватым налетом, отмечается кровоточивость. Рубцевание эрозии приводит к сморщиванию конъюнктивы, превращающейся в мутную бледную ткань. Развиваются заворот век и трихиаз. Роговица поражается часто, сначала появляются поверхностные изъязвления, а затем рубцевание и васкулязация. В результате рубцовых нарушений протоков слезных желез прогрессирует сухость конъюнктивы и роговицы. В тяжелых случаях может образоваться полный симблефарон.
Лечение кортикостероидами и сульфаниламидами, вводимыми внутрь, помогает не во всех случаях. Местно назначают кортикостероиды с антибактериальными препаратами, вазелиновое масло, рыбий жир, тиаминовую мазь, раствор цитра-ля. В некоторых случаях могут быть полезны мягкие контактные линзы.
Хронический конъюнктивит часто формируется после перенесенного острого конъюнктивита.
Течение болезни длительное и упорное; улучшения часто сменяются обострениями. Больные жалуются на чувство тяжести в веках, ощущение песка в глазах, жжение, покалывание и быструю утомляемость глаз при работе.
Со стороны конъюнктивы отмечается большее или меньшее покраснение; ее поверхность теряет блеск и становится бархатистой. Отделяемого обычно немного, причем оно имеет слизистый или слизисто-гнойный характер; иногда почти отсутствует и только по утрам обнаруживается в небольшом количестве в углах век.
Хронический конъюнктивит часто связан с плохими санитарно-гигиеническими условиями, такими как пыль и дым в плохо проветриваемых помещениях, недостаточное освещение; он может быть обусловлен аномалиями рефракции (особенно гиперметропией и астигматизмом) и плохо подобранными линзами. Нередко хронический катар конъюнктивы вызывается упадком питания, анемией, болезнями обмена и пр.
Необходимо иметь в виду профессиональные конъюнктивиты, возникающие в результате воздействия угольной и деревянной пыли: они нередки также на мукомольных, шерстобитных, бумажных производствах, у рабочих горячих цехов, у грузчиков, подвергающихся воздействию каменноугольной соли (пена), у электросварщиков.
Для выяснения причин хронического конъюнктивита важно исследовать состояние слезопроводящих путей, полости носа и глотки, зубов, придаточных полостей носа.
Лечение. Прежде всего, необходимо устранить причину, вызывающую хронический конъюнктивит. При обильном отделяемом прибегают к тем же средствам, что и при остром конъюнктивите. Если же количество отделяемого незначительно, применяют вяжущие средства.
При хронических конъюнктивитах применяют также ванночки и примочки, для которых пользуются 1–2%-ным раствором буры, 2 %-ным раствором борной кислоты, 0,25 %-ным раствором уксусных квасцов, а также ароматическими водами: настоем ромашки и др. Закапывают 0,25 %-ный раствор сульфата цинка 3–4 раза в день.
Хронический аллергический конъюнктивит. Аллергические конъюнктивиты чаще протекают хронически: отмечаются умеренное жжение глаз, незначительное отделяемое, а до тех пор пока заболевание не обнаружено и не устранено, лечение приносит только временное улучшение. Атопическую природу этого страдания можно предположить на основании положительного аллергического анамнеза больного и его родственников, что подтверждается эозинофилией при исследовании мазка или соскоба. При поисках аллергена, затрудняемых неубедительными кожными пробами, большое значение имеет наблюдательность самого пациента. Для облечения состояния больного назначают периодически сменяющие друг друга капли димедрола, 1 %-ный раствор адреналина и др. Для таких больных, обычно пожилых людей, особенно важны подогревание капель перед закапыванием, назначение слабых седативных средств (препаратов брома, валерианы и др.), подчеркнуто внимательное и тактичное отношение медицинского персонала, внушение больным при каждом их посещении врача мысли о полной безопасности болезни для зрения и общего здоровья, ее излечимость при определенных условиях.
Паразитарный хронический конъюнктивит
Онхоцеркоз – один из видов гельминтов, характеризующийся поражением глаз.
Возбудитель – филярия. Заболевание передается при укусах мошки. Онхоцеркоз встречается в зоне обитания мошки – в Западной, реже – Центральной Африке, Центральной Америке.
Для онхоцикроза характерна сильно зудящая полиморфная сыпь, "филяриатозная чесотка". В механизме кожных поражений центральное место занимает аллергический компонент.
Хронический конъюнктивит обнаруживают почти у каждого больного. Частой находкой являются точечные кожные поверхностные помутнения роговицы. Они или исчезают бесследно, или увеличиваются в размерах, образуя крупные очаги. Выделяют продромальный период заболевания, характеризующийся конъюнктивально-роговичным синдромом, при котором имеются лишь субъективные данные – зуд век, слезо-тече-ние, светобоязнь, а структурные изменения в глазу еще не обнаруживаются.
Заболевание обусловлено наличием микрофилярий в роговице в передней камере, выявляемых при биомикроскопии. Частота их обнаружения варьирует в различных онхоциркоз-ных зонах.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза (проживание в эпидемических районах), характерных клинических симптомов, обнаружении микрофилярий. В качестве диагностического теста используют аллергическую реакцию, возникающую после однократного введения диэтилкарбамизина в дозе 50 мг (тест Мазотти). Реакция начинается уже через 15–20 мин и проявляется прежде всего зудом, который тем интенсивнее, чем больше микрофилярий. Аллергическая реакция может сопровождаться отеком век, отеком и гиперемией кожи. Часто наблюдается общая реакция: лихорадочное состояние, головные боли, мышечные боли. Реакция достигает максимума через 24 ч, а затем стихает в течение 48 ч. Специфическое противопара-зитарное лечение включает последовательное или одновременное применение дитразина, действующего на микрофи-лярии, и антикрола, поражающего взрослых гельминтов. Лечение онхоцеркоза остается трудной задачей в связи с аллергическими реакциями, возникающими при массовой гибели паразита и в связи с токсичностью препаратов. Частота тяжелых побочных реакций достигает 30 % и более, описаны смертельные исходы. В связи с этим важным принципом противо-паразитарной терапии является одновременное применение антигистаминных препаратов и кортикостероидов и антиги-стаминной терапии.
Зернистые конъюнктивиты. К зернистым конъюнктивитам относятся такие наиболее часто встречающиеся заболевания, как фолликулярный конъюнктивит, трахома и фолликулез. Все эти заболевания имеют общее, чисто внешнее сходство, выражающееся в развитии на слизистой оболочке шаровидной формы образований фолликулов. По своему же возникновению, клиническому проявлению, течению и исходам они совершенно различны.
Фолликул не является специфическим элементом трахомы, как это считали раньше. Фолликул может возникнуть как типовая реакция аденоидной ткани конъюнктивы на самые разнообразные воздействия. Под влиянием различных агентов лимфоидные клетки аденоидной ткани способны размножаться, и там, где были единичные клетки, образуются их скопления – новые фолликулы. Увеличение лимфоидных клеток и фолликулов может ограничиться поверхностным слоем ткани или же размножение их происходит во всей толще аденоидного слоя. При этом рыхлость аденоидного слоя теряется, он весь замещается клеточным инфильтратом из лимфоидных клеток, на фоне которого увеличивается и количество фолликулов.
Фолликулез – гиперплазия лимфоидных элементов аденоидной ткани, клинически выражающаяся в образовании фолликулов. На неизмененной здоровой конъюнктивите появляются фолликулы. Они располагаются преимущественно на нижней переходной складке, иногда на верхней. Фолликулы имеют бледно-розовый цвет и располагаются поверхностно иногда правильными рядами, как бусы на нитке. Фолликулез наблюдается главным образом, у детей в возрасте от 8 до 15 лет и не является болезнью. Это возрастное состояние аденоидной ткани. Одновременно с фолликулезом конъюнктивы у детей обнаруживаются аналогичные фолликулы и на слизистой оболочке задней стенки глотки, и на увеличенных миндалинах. Дети спят с открытым ртом, плохо дышат носом вследствие гипертрофии аденоидов носоглотки. Субъективных ощущений фолликулез не вызывает и лечения не требует. С течением времени гиперплазия аденоидной ткани проходит, фолликулы бесследно исчезают.
У взрослых людей при повышенной чувствительности аденоидного слоя к внешним раздражителям (распыленным в воздухе химическим веществам и взвешенным в воздухе пылеобразным твердым частицам) могут тоже появиться фолликулы на здоровой или слегка гиперемированной конъюнктиве. Так, например, у некоторых людей после закапывания атропина на конъюнктиве появляются мелкие поверхностно расположенные фолликулы, которые быстро исчезают с прекращением закапывания атропина. От трахомы фолликулез отличить нетрудно. При фолликулезе, как это было сказано выше, фолликулы имеют бледно-розовый цвет и расположены поверхностно на совершенно неизмененной здоровой конъюнктиве вдоль нижней переходной складки.
Фолликулярный конъюнктивит – это или инфекционные конъюнктивиты, при которых, помимо признаков, свойственных им, появляются и фолликулы, или это инфекционный конъюнктивит, развившийся на фоне возрастного состояния аденоидной ткани – фолликулеза.
В клинической картине, кроме фолликулов, отмечаются инфильтрация и рыхлость конъюнктивы, отделяемое, склеивающее веки за ночь. Это состояние иногда ошибочно принимают за трахому. Клинические наблюдения показывают, что фолликулярный конъюнктивит, в отличие от трахомы, не оставляет рубцовых изменений в конъюнктиве и не поражает роговой оболочки.
Гистологически фолликулы при фолликулезе и трахоме могут быть одинаковы, но суть трахоматозного процесса заключается не только в наличии фолликулов, но и в их цикличности, в тех изменениях, которые происходят в конъюнктиве и роговице, в диффузно-клеточном инфильтрате аденоидного слоя и фолликулах, замещающихся впоследствии соединительной тканью – рубцом.
Трахома. Это специфическое, передающееся контактным путем хроническое инфекционное, обычно двустороннее, воспаление соединительной оболочки глаз, выражающееся в диффузной инфильтрации ее с образованием фолликулов (зерен), их перерождением, распадом и последующим рубцеванием.
Возбудитель – хламидия трахомы А, В, С, открытый в 1907 г. Провацеком и Хальберштедтером. Хламидии – облигатные внутриклеточные паразиты. Инфекция передается из глаза в глаза через загрязненные руки или предметы общего пользования (полотенце). Мухи также играют важную роль в передаче инфекции.
В настоящее время во всем мире трахомой поражено около 400 млн человек и насчитывается от 4 до 5 млн людей, слепых от трахомы. Встречается она преимущественно в Африке, на Среднем Востоке, в Азии, Центральной и Южной Америке, особенно в районах с перенаселением и отсутствием санитарных условий.
Инкубационный период трахомы длится от 5 до 12 дней. Основная сущность заболевания конъюнктивы при трахоме – это образование фолликулов и инфильтрации, характерной особенностью является неизбежное для типичной трахомы развитие рубцов в конъюнктиве на месте инфильтрации и фолликулов. Исчезновением инфильтрации и превращением фолликулов в рубцовую ткань трахома заканчивается. Трахома поражает только соединительную оболочку глаз и не локализуется на других слизистых оболочках. При экспериментальном изучении трахомы на животных не удалось получить типичную трахому на конъюнктиве даже человекообразных обезьян.
Заболевание протекает хронически. Обычно начинается незаметно, с незначительных слизисто-гнойных выделений из конъюнктивальной полости, иногда сопровождается зудом, светобоязнью, слезотечением, псевдоптозом (из-за отека век). Процесс двусторонний, более выражен на конъюнктиве верхней переходной складки верхнего века.
Клиническая картина трахомы разнообразна, что зависит от степени выраженности инфильтрации, зерен и сосочков, а также от сопутствующих осложнений. Тем не менее представляется возможным разделить течение трахомы на 4 стадии.
Первая стадия трахомы в начальной фазе характеризуется выраженной инфильтрацией слизистой оболочки век и развитием фолликулов только в переходных складках: в развитой форме диффузная инфильтрация и фолликулы распространяются на хрящ, особенно верхнего века. Все явления постепенно нарастают, но признаки рубцевания полностью отсутствуют. Первая стадия трахомы существует месяцы, годы.
Вторая стадия трахомы – дальнейшее развитие зрелых сочных фолликулов, похожих на лежалую малину; паннуса и инфильтратов в роговице; появление отдельных рубцов конъюнктивы вследствие некроза фолликулов. Однако в этой стадии явления гипертрофии преобладают над явлениями рубцевания.
Больные в этой стадии наиболее опасны как источник новых заражений, поскольку перезревшие фолликулы легко покрываются и их содержимое вытекает наружу. При постепенном уменьшении воспалительных явлений (гиперемии, инфильтрации фолликулов) и нарастании рубцевания трахомотозной процесс переходит в третью стадию.
Третья стадия трахомы – распространенное рубцевание конъюнктивы при наличии в ней остаточных явлений воспалительной инфильтрации и фолликулов. В рубцово измененной конъюнктиве видны еще отдельные участки гиперемии и инфильтрации. Третья стадия трахомы может продолжаться длительное время и часто сопровождается обострениями воспалительных явлений и осложнениями. В этой стадии уже дают себя чувствовать последствия трахомы.
Четвертая стадия трахомы – законченное рубцевание конъюнктивы без воспалительных явлений: гиперемии и видимой инфильтрации. Конъюнктива представляет собой белесую, как бы сухожильную поверхность, потому что сплошь или частично в виде сетки и мелких штрихов замещена рубцовой тканью. Четвертая рубцовая стадия определяет клиническое выздоровление (но наличие глубокой инфильтрации не всегда легко исключить). Эта стадия незаразная, в отличие от первых трех, которые могут длиться годами.
Для трахомы характерным является распространение ее на роговую оболочку. В поверхностном слое верхнего края (лимба) роговицы появляются мелкие точечные инфильтраты, к которым подходят тонкие петли конъюнктивальных сосудов. При этом у больных появляются слезотечение, светобоязнь, блефарос-пазм. Начальные признаки трахомы роговицы появляются уже в самых ранних ее стадиях, что имеет большое значение в диагностике. Нередко, особенно при рано начатом лечении, поражение роговицы трахомой может этим и ограничиться. Тогда происходит резобция инфильтратов, глаза успокаиваются, но сеть тонких поверхностных сосудов остается на всю жизнь.